鼻內(nèi)鏡修正性手術(shù)聯(lián)合中鼻甲切除治療難治性鼻-鼻竇炎患者療效及對(duì)圍術(shù)期指標(biāo)和預(yù)后的影響

陳幸榕, 謝允平, 張智斌

(福建省泉州市第九一〇醫(yī)院耳鼻喉科, 福建 泉州 362000)

慢性鼻-鼻竇炎(chronic rhinosinusitis,CRS)為耳鼻喉科常見(jiàn)病,易復(fù)發(fā)[1]。因局部或全身致病因素長(zhǎng)期作用鼻竇、鼻腔,約有5%～10%的CRS患者經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化藥物或手術(shù)治療仍存在反復(fù)出現(xiàn)鼻塞、流涕癥狀,影像學(xué)查體仍有鼻竇黏膜水腫、膿性分泌物、息肉及囊泡等慢性炎性改變,進(jìn)展為難治性鼻-鼻竇炎(refractory rhinosinusitis,RRS),病程長(zhǎng)、遷延難愈、復(fù)發(fā)率高,加重膿涕、鼻塞、鼻腔疼痛,部分甚至出現(xiàn)嗅覺(jué)功能下降,對(duì)患者生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重負(fù)面影響[2]。RRS治療通常以藥物保守為主,無(wú)效則改用手術(shù)治療。但此類(lèi)病人大多數(shù)鼻腔鼻竇正常解剖結(jié)構(gòu)受損,手術(shù)標(biāo)志辨認(rèn)不清,定位困難,風(fēng)險(xiǎn)大,難度高[3]。隨微創(chuàng)外科技術(shù)及影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步及完善,內(nèi)鏡下鼻竇手術(shù)逐漸用于RRS治療,患者治愈率明顯上升,但該術(shù)式勉強(qiáng)保留中鼻甲、上鼻甲,導(dǎo)致此區(qū)域息肉復(fù)發(fā)[4]。為降低RRS復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),有學(xué)者認(rèn)為可依據(jù)RRS病變范圍及程度與內(nèi)鏡手術(shù)同期切除中鼻甲,以恢復(fù)鼻腔空間結(jié)構(gòu),避免息肉復(fù)發(fā)[5]。但臨床圍繞聯(lián)合中鼻甲切除治療RRS可行性的報(bào)道較少。為探討鼻內(nèi)鏡修正性手術(shù)聯(lián)合中鼻甲切除術(shù)治療RRS的臨床價(jià)值,現(xiàn)對(duì)收治的91例患者展開(kāi)隨機(jī)對(duì)照研究,以傳統(tǒng)內(nèi)鏡手術(shù)作為對(duì)照,從療效、圍術(shù)期癥狀恢復(fù)、嗅覺(jué)功能、生活質(zhì)量、近期復(fù)發(fā)等方面探究鼻內(nèi)鏡修正性手術(shù)聯(lián)合中鼻甲切除術(shù)治療RRS的可行性,旨在為RRS手術(shù)治療選擇提供參考,報(bào)道如下:

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象:將2019年1月至2022年1月我院收治的91例RRS患者作為研究對(duì)象以隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(n=45)與觀察組(n=46)。兩組性別、年齡、病程、手術(shù)史、合并疾病等資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。本研究已獲得醫(yī)院道德倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組研究對(duì)象一般資料比較

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn):納入標(biāo)準(zhǔn):①滿(mǎn)足中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)鼻科學(xué)組慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南(2012年)中慢性鼻-鼻竇炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[6],經(jīng)多次系統(tǒng)化藥物治療或手術(shù)治療后癥狀、體征仍遷延不愈;②經(jīng)影像學(xué)確診為難治性鼻-鼻竇炎,為3型3期;③獲得患者或家屬知情同意,已簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):①頭面部創(chuàng)傷或手術(shù)史;②惡性腫瘤;③哮喘急性發(fā)作或近4周有急性呼吸道感染;④自身免疫缺陷;⑤對(duì)研究用藥過(guò)敏;⑥嚴(yán)重心肝腎肺功能不全;⑦凝血功能障礙;⑧孕期或哺乳期女性。

1.3方法:對(duì)照組采用內(nèi)鏡下開(kāi)放手術(shù)治療,入院后口服潑尼松30mg/d,配合布地奈德鼻噴劑早晚2次噴鼻,并給予抗炎治療、鼻腔沖洗及基礎(chǔ)對(duì)癥治療,戒煙戒酒,1周后手術(shù)。術(shù)前局麻,頭高腳低位,抬高頭部15～30度,雙側(cè)鉤突、蝶腭神經(jīng)、鼻丘采用鹽酸利多卡因阻滯,鼻內(nèi)鏡確定上頜竇口、鼻甲、竇口鼻道復(fù)合體病變狀況,鼻息肉圈套器圈出息肉,徹底清除鼻竇病變,術(shù)后常規(guī)抗菌藥物、黏液促排劑治療,48h鼻腔沖洗,1周鼻內(nèi)鏡復(fù)查,清除術(shù)腔肉芽組織、囊泡、結(jié)痂。觀察組術(shù)前處理與對(duì)照組相同,全身麻醉,頭高腳低位,腎上腺素生理鹽水收縮鼻腔黏膜,每次3～5min,共2次,易出血者息肉附著區(qū)域、術(shù)區(qū)局部鼻黏膜注射腎上腺素生理鹽水,術(shù)前鼻內(nèi)鏡下仔細(xì)分辨中鼻道穹窿、眶下嵴、上頜竇口、后鼻弓口等解剖結(jié)構(gòu),結(jié)合鼻竇CT確定鼻竇炎、鼻息肉范圍,電動(dòng)吸切器切除中鼻道、中鼻甲等區(qū)域息肉,依據(jù)息肉病變嚴(yán)重程度行全切或部分切除,并切除殘余鉤突,擴(kuò)大上頜竇開(kāi)口,開(kāi)放前后篩,蝶竇咬骨鉗咬除鼻丘氣房前壁黏膜、骨質(zhì),延伸至額骨鼻突,切除高度1cm,清除鼻丘氣房后壁、上壁以及額竇附近氣房,直至徹底開(kāi)放額竇。合并變應(yīng)性鼻咽患者電凝中鼻甲、下鼻甲前壁對(duì)應(yīng)鼻中隔黏膜,切斷翼管神經(jīng),伴鼻中隔偏曲或鼻腔黏連予鼻中隔矯正、分離黏連。術(shù)后均常規(guī)靜脈應(yīng)用抗菌藥物抗炎,口服黏液促排劑,給予強(qiáng)的松治療,持續(xù)1周,2～3d吸出鼻腔填塞物,給予生理鹽水沖洗鼻腔、布地奈德鼻噴劑噴鼻,1周后內(nèi)鏡下復(fù)查,清除囊泡、結(jié)痂、肉芽組織,依據(jù)復(fù)查結(jié)果對(duì)癥治療。兩組出院后均發(fā)放健康保健手冊(cè),告知隨診、復(fù)查日期,叮囑患者定期復(fù)診。

1.4觀察指標(biāo):①手術(shù)效果比較:按照指南[7]評(píng)估療效。術(shù)后6個(gè)月評(píng)估,完全控制:癥狀消失,內(nèi)鏡下竇口完全開(kāi)放,竇腔黏膜無(wú)水腫,見(jiàn)黏膜上皮鱗化,未見(jiàn)膿性分泌物;部分控制:癥狀顯著改善,但未完全消失,內(nèi)鏡下鼻竇黏膜區(qū)水腫、肉芽組織形成,僅見(jiàn)少量膿性分泌物;未控制:癥狀、體征無(wú)變化,內(nèi)鏡見(jiàn)術(shù)腔黏連,竇口閉鎖或狹窄,有大量膿性分泌物。有效率為完全控制率與部分控制率之和。②嗅覺(jué)功能評(píng)估:術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月均采用T&T嗅覺(jué)計(jì)(日本第一藥品產(chǎn)業(yè)株式會(huì)社)定量檢查法評(píng)估嗅覺(jué)功能的變化。均在通風(fēng)、無(wú)背景氣味干擾環(huán)境下進(jìn)行,嗅素分別為甲基環(huán)戊、苯乙醇、十一烷內(nèi)酯、甲基吲哚(均購(gòu)自北京化學(xué)試劑公司),以能分辨氣味濃度作為識(shí)別閾,試紙浸入溴素1cm,試紙置于受試者鼻孔1cm處進(jìn)行嗅覺(jué)功能測(cè)試,以5種溴素識(shí)別閾均值作為標(biāo)準(zhǔn)。嗅覺(jué)正常:0～1.0;輕度減退:1.1～2.5;中度減退:2.6～4.0;重度減退:4.1～5.5;完全喪失嗅覺(jué):>5.5。③主觀癥狀評(píng)估:術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月均采用視覺(jué)模擬評(píng)分表(Visual analogue scale,VAS)評(píng)定患者鼻塞、鼻分泌物和涕倒流、頭面部脹痛、嗅覺(jué)減退、全身不適等主觀癥狀的變化,0分表示無(wú)不適,10分表示嚴(yán)重不適,VAS評(píng)分超過(guò)5分表示上述癥狀對(duì)患者生活質(zhì)量產(chǎn)生明顯影響。④客觀癥狀評(píng)估:術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月均進(jìn)行鼻內(nèi)鏡檢查,參照Lund-Kennedy評(píng)分系統(tǒng)[8]評(píng)估患者手術(shù)前后息肉、水腫、瘢痕、結(jié)痂、鼻漏等客觀病情的變化。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):息肉:無(wú)息肉=0分,中鼻道息肉=1分,息肉范圍超出中鼻道=2分;水腫:無(wú)水腫=0分,輕度水腫=1分,嚴(yán)重水腫=2分;鼻漏:無(wú)鼻漏=0分,稀薄、清亮鼻漏=1分,膿性、黏稠鼻漏=2分;瘢痕(僅評(píng)估術(shù)后):無(wú)瘢痕=0分,輕度瘢痕=1分,重度瘢痕=2分;結(jié)痂(僅評(píng)估術(shù)后):無(wú)=0分,輕度=1分,重度=2分。分別評(píng)估左右雙側(cè),每側(cè)0～10分,總分范圍0～20分,評(píng)分越高,表示主觀癥狀改善越明顯。⑤生活質(zhì)量:術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月均參照鼻腔鼻竇結(jié)局測(cè)試-20(sino-nasal outcome test-20,SNOT-20)量表評(píng)估患者生活質(zhì)量的變化。包括咳嗽、流清涕、頭暈、耳滿(mǎn)脹感、耳痛、面疼痛壓迫感、疲勞、憂(yōu)愁、打噴嚏、睡眠等20個(gè)條目,每項(xiàng)目按無(wú)(0分)、輕度(1分)、中度(2分)、重度(3分)分級(jí)評(píng)分,分?jǐn)?shù)越高,表示對(duì)生活影響越大。⑥手術(shù)并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況:統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率;兩組均隨訪1年,采用門(mén)診復(fù)查、電話(huà)隨訪的方式,統(tǒng)計(jì)隨訪1年復(fù)發(fā)率。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療效果比較:觀察組療效分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組治療效果比較(n)

2.2兩組手術(shù)前后嗅覺(jué)功能檢測(cè)結(jié)果:術(shù)前,兩組嗅覺(jué)功能分級(jí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后6個(gè)月,兩組分級(jí)均較同組術(shù)前改善(P<0.05),觀察組術(shù)后6個(gè)月嗅覺(jué)功能分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組(U=2.994,P=0.003<0.05),見(jiàn)表3。

表3 兩組手術(shù)前后嗅覺(jué)功能檢測(cè)分級(jí)n(%)

2.3兩組手術(shù)前后主觀癥狀評(píng)分比較:術(shù)前,兩組鼻塞、鼻分泌物和涕倒流、頭面部脹痛、嗅覺(jué)減退、全身不適等主觀癥狀VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后6個(gè)月,兩組以上主觀癥狀VAS積分均下降(P<0.05),觀察組各VAS積分低于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表4。

表4 兩組手術(shù)前后主觀癥狀評(píng)分比較分)

2.4兩組手術(shù)前后客觀癥狀評(píng)分比較:術(shù)前,兩組各客觀癥狀評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后6個(gè)月,兩組息肉、水腫積分均降低(P<0.05),觀察組息肉、水腫、瘢痕、結(jié)痂積分均低于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表5。

表5 兩組手術(shù)前后客觀癥狀評(píng)分比較分)

2.5兩組手術(shù)前后SNOT-20評(píng)分比較:術(shù)前,兩組SNOT-20評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后6個(gè)月,兩組SNOT-20評(píng)分均下降(P<0.05),觀察組SNOT-20評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表6。

表6 兩組手術(shù)前后SNOT-20評(píng)分比較分)

2.6兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況及隨訪復(fù)發(fā)率比較:觀察組鼻腔黏連、眶周青紫、眼內(nèi)直肌損傷及隨訪復(fù)發(fā)率略低于對(duì)照組,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表7。

表7 兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況及隨訪復(fù)發(fā)率比較n(%)

3 討 論

RRS治療在較長(zhǎng)時(shí)間均為耳鼻喉科研究者關(guān)注的重點(diǎn)與難點(diǎn)。其難治原因在于大多數(shù)患者鼻腔、鼻竇解剖結(jié)構(gòu)破壞,手術(shù)解剖標(biāo)志辨認(rèn)不清,手術(shù)定位困難,風(fēng)險(xiǎn)大,易誤傷鼻腔、鼻竇黏膜或骨膜[9]。且部分患者合并細(xì)菌感染、鼻腔骨炎、超抗原變異等均導(dǎo)致RRS治療難度增加。同時(shí)哮喘、呼吸系統(tǒng)強(qiáng)應(yīng)激反應(yīng)均影響RRS手術(shù)治療的有效性。迄今尚未完全確立RRS標(biāo)準(zhǔn)化治療方式。以往對(duì)RRS多采取傳統(tǒng)鼻內(nèi)鏡下額竇口開(kāi)放手術(shù),清除額隱窩氣房、骨片,建立額竇引流通道,但我國(guó)人群大多數(shù)額竇隱窩較狹窄,黏膜囊泡、水腫發(fā)生率較高。處理不當(dāng)竇口再閉鎖風(fēng)險(xiǎn)大,導(dǎo)致復(fù)發(fā),造成治療失敗。而修正性鼻內(nèi)鏡手術(shù)強(qiáng)調(diào)處理鼻腔、鼻竇影響通氣、引流局部增生組織、囊腫及息肉,并清理鉤突、竇口竇道復(fù)合體、上額竇入口等區(qū)域,可預(yù)防竇口閉鎖。且聯(lián)合中鼻甲切除可減少息肉復(fù)發(fā)。本研究中觀察組治療總有效率為91.30%,與上述統(tǒng)計(jì)結(jié)論相符,提示鼻內(nèi)鏡修正性手術(shù)聯(lián)合中鼻甲切除治療RRS療效確切,較傳統(tǒng)術(shù)式更能提高患者治療有效率。分析原因?yàn)?首先通過(guò)修正性手術(shù)在術(shù)前CT指導(dǎo)下確定手術(shù)入路,鼻內(nèi)鏡0度直視下完成手術(shù)操作,術(shù)野清晰、操作簡(jiǎn)單,可充分顯露額竇解剖結(jié)構(gòu),便于指導(dǎo)術(shù)中徹底切除中鼻甲上側(cè)附著及內(nèi)側(cè)額竇底壁附著,充分顯露額竇內(nèi)側(cè)壁,避免鼻內(nèi)鏡角度彎曲損傷鼻腔黏膜組織,受鼻腔結(jié)構(gòu)異變影響小,可有效建立額竇引流通道;聯(lián)合中鼻甲切除可減少鼻腔外側(cè)壁黏連發(fā)生,預(yù)防鼻息肉復(fù)發(fā),進(jìn)而提高療效。

本研究還發(fā)現(xiàn),術(shù)后6個(gè)月,觀察組嗅覺(jué)功能功能改善情況優(yōu)于對(duì)照組;同時(shí)主觀癥狀積分、客觀癥狀積分均低于對(duì)照組,這支撐張昌明等[10]提出的修正性手術(shù)聯(lián)合中鼻甲切除更能改善慢性鼻-鼻竇炎患者癥狀及體征的結(jié)論,說(shuō)明該術(shù)式可有效改善患者癥狀,減輕RRS癥狀及體征對(duì)患者生活質(zhì)量的負(fù)面影響。分析原因可能為:RRS患者嗅覺(jué)功能減退及喪失的原因主要與鼻腔局部炎癥、組織水腫、增生及息肉等,阻塞嗅裂區(qū),影響氣體分子與嗅覺(jué)受體結(jié)合;同時(shí)鼻腔氣流空氣動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變,導(dǎo)致嗅覺(jué)功能障礙。而修正性手術(shù)聯(lián)合中鼻甲切除術(shù)可充分清除鼻腔局部炎性病變、解除嗅裂梗阻,恢復(fù)鼻腔氣體空氣動(dòng)力學(xué),促進(jìn)嗅覺(jué)功能恢復(fù)。此外,本組患者均開(kāi)展充分的圍術(shù)期準(zhǔn)備,可提高圍術(shù)期治療配合度及依從性;其次,選擇切除中鼻甲不僅可擴(kuò)大手術(shù)視野,充分清除病變,同時(shí)可減少息肉復(fù)發(fā)、避免外側(cè)壁黏連,進(jìn)一步通暢鼻竇、鼻腔;第三,修正性手術(shù)以鼻丘徑入路開(kāi)放額竇,0度內(nèi)鏡即可實(shí)施,手術(shù)操作簡(jiǎn)單,額竇口再次閉鎖風(fēng)險(xiǎn)小,可提高RRS治療效果,改善患者主客觀癥狀。本研究結(jié)果還顯示,術(shù)后6個(gè)月觀察組SNOT-20評(píng)分較對(duì)照組低,說(shuō)明觀察組術(shù)后生活質(zhì)量改善更明顯,提示修正性手術(shù)聯(lián)合中鼻甲切除更能改善RRS患者生活質(zhì)量,考慮該術(shù)式在改善RRS癥狀、體征、嗅覺(jué)功能方面作用更明顯,可降低各項(xiàng)癥狀對(duì)生活質(zhì)量的影響,促使患者早日回歸社會(huì),進(jìn)而提高生活質(zhì)量。除此之外,本研究發(fā)現(xiàn),觀察組各并發(fā)癥發(fā)生率略較對(duì)照組低,說(shuō)明鼻內(nèi)鏡修正性手術(shù)聯(lián)合中鼻甲切除術(shù)有較高的可行性及安全性,可能與該術(shù)式解剖辨認(rèn)更清晰,可避免解剖誤傷,減少手術(shù)并發(fā)癥有關(guān)。

目前對(duì)RRS術(shù)中是否保留中鼻甲仍存在諸多爭(zhēng)議。有觀點(diǎn)認(rèn)為,中鼻甲含豐富腺體,能釋放大量抗體,是保護(hù)中鼻、鼻竇屏障,有助于維持鼻竇、鼻腔正常功能[11]。但也有學(xué)者認(rèn)為,保留中鼻甲可導(dǎo)致RRS息肉復(fù)發(fā)[12]。本研究術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn),所有患者均不同程度中鼻甲息肉狀病變,而觀察組聯(lián)合中鼻甲切除后復(fù)發(fā)率較對(duì)照組低,支撐后者結(jié)論,但本研究數(shù)據(jù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可能與樣本數(shù)量有限統(tǒng)計(jì)差異不明顯有關(guān),但仍說(shuō)明中鼻甲可能為息肉復(fù)發(fā)的關(guān)鍵部位。為降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),有必要對(duì)中鼻甲病變進(jìn)行評(píng)估,對(duì)中鼻甲行全部切除或部分切除,以根除息肉樣病變,降低復(fù)發(fā)率。

綜上,鼻內(nèi)鏡修正性手術(shù)聯(lián)合中鼻甲切除治療RRS患者療效優(yōu)于傳統(tǒng)鼻內(nèi)鏡下開(kāi)放手術(shù),更能改善患者癥狀、體征,有助于恢復(fù)嗅覺(jué)功能,提高患者生活質(zhì)量,改善近期預(yù)后,減少?gòu)?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。但本研究樣本量較少,觀察時(shí)間短,對(duì)其遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步擴(kuò)充樣本量、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間論證。