腎透明細(xì)胞癌的常規(guī)超聲及超聲造影聲像圖表現(xiàn)特征及鑒別診斷分析

王 磊, 何年安, 葉顯俊, 胡 蕾, 崔亞云

(中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院/安徽省立醫(yī)院超聲科, 安徽 合肥 230000)

腎透明細(xì)胞癌(clear cell renal cell carcinoma,CCRCC)在臨床具有較高的發(fā)病率,占所有腎臟惡性腫瘤的70%以上,具有較高的病死率[1]。由于CCRCC患者早期沒有顯著的癥狀,當(dāng)出現(xiàn)諸如血尿、腰痛、腹部腫塊等明顯癥狀時,往往已處于中晚期,錯失最佳治療時機(jī),預(yù)后較差,因此早期確診具有重要意義[2]。腎血管平滑肌脂肪瘤(renal angiomyolipoma,RAML)屬于良性腫瘤,CCRCC在早期與RAML較難鑒別。臨床研究發(fā)現(xiàn),RCCRCC血管豐富,往往呈現(xiàn)低回聲團(tuán)塊[3]。而RAML多呈乏血供、高回聲團(tuán)塊等特征。但也有研究發(fā)現(xiàn)[4],CCRCC高回聲,RAML低回聲等不典型病例的存在是導(dǎo)致臨床誤診的一個重要原因。單純超聲檢查應(yīng)用于CCRCC及RAML患者鑒別的效果不佳。超聲造影技術(shù)具有無創(chuàng)、實(shí)時、便捷的優(yōu)點(diǎn),在臨床被廣泛使用。超聲特征中的諸如腫瘤最大徑、增強(qiáng)特點(diǎn)及假薄膜存在與否均能用于判斷CCRCC病理分級,為臨床治療提供依據(jù)[5]。目前,臨床上關(guān)于CCRCC的常規(guī)超聲及超聲造影聲像圖表現(xiàn)特征及鑒別診斷價值的報(bào)道尚屬少見,缺乏可靠的臨床參考依據(jù)。本研究基于此進(jìn)行探討,旨在為臨床正確診斷CCRCC提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2020年9月至2022年8月在我院治療的CCRCC患者76例(CCRCC組),其中男性患者53例(69.74%),女性患者23例(30.26%);年齡40～72歲,平均年齡(53.50±10.10)歲;Fuhrman分級:Ⅰ～Ⅱ級48例(63.16%),Ⅲ～Ⅳ級28例(36.84%)。同時選取同期治療的腎血管平滑肌脂肪瘤(RAML)患者50例作為對照(RAML組),其中男性33例(66.00%),女性17例(34.00%);年齡40～70歲,平均年齡(51.98±11.40)歲。CCRCC組和RAML組患者性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn):①均經(jīng)病理學(xué)確診,CCRCC病理學(xué)表現(xiàn)為透明細(xì)胞在顯微鏡下可以表現(xiàn)為體積大、邊緣清楚、呈多角形、核小且均勻、染色深;RAML病理學(xué)表現(xiàn)為鏡下脂肪組織不均勻、梭形上皮樣平滑肌細(xì)胞以及異常的厚壁血管,大體觀察,腫瘤呈膨脹性生長,與周圍腎組織邊界清楚,無真包膜;②單病灶;③接受常規(guī)超聲、超聲造影檢查;④患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①有抗腫瘤治療史;②年齡<18歲;③腫瘤最大長徑<1cm;④合并有其他惡性腫瘤者。

1.2檢查方法:常規(guī)超聲檢查:采用Mindray Resona70B超聲診斷儀,使用SC5-1U探頭,探頭頻率為1～5MHz?；颊咂脚P,常規(guī)對腎臟進(jìn)行掃描,觀察病灶大小、部位、形態(tài)、邊緣及內(nèi)部回聲,再以CDFI觀察病灶血流信號:0級,未見血流,Ⅰ級,僅見周邊血流,Ⅱ級,可見周邊血流及≤2條內(nèi)部血流,Ⅲ級,可見周邊血流及3～5條內(nèi)部血流。Ⅳ級,可見周邊血流及>5條內(nèi)部血流[6]。常規(guī)超聲圖像收集完畢后,選擇低機(jī)械指數(shù)造影模式,經(jīng)肘部淺靜脈團(tuán)注入造影劑聲諾維1.5mL(意大利Bracco公司),觀察灌注方式(快進(jìn),慢進(jìn))、消退方式、灌注強(qiáng)度(高灌注,低灌注)、灌注均勻性(均勻,不均勻)及是否存在周邊環(huán)狀增強(qiáng)。圖像的分析由2名高資質(zhì)超聲科主治醫(yī)師分別獨(dú)立判斷,記錄結(jié)果數(shù)據(jù)。分析常規(guī)超聲、超聲造影及聯(lián)合診斷腎腫瘤的價值。見圖1、2。

圖2 超聲造影顯示增強(qiáng)期低回聲占位呈不均勻環(huán)形高增強(qiáng),內(nèi)見片狀未增強(qiáng)區(qū)

2 結(jié) 果

2.1CCRCC組和RAML組影像特征比較:CCRCC組病灶直徑明顯高于RAML組(P<0.05);CCRCC組低回聲、血流豐富、“快進(jìn)”灌注、高灌注強(qiáng)度、不均勻灌注、有周邊環(huán)狀增強(qiáng)比例明顯高于RAML組(P<0.05)。見表1。

表1 CCRCC組和RAML組影像特征比較

2.2CCRCC組不同F(xiàn)uhrman分級影像特征比較:CCRCC組Ⅲ～Ⅳ級病灶直徑明顯高于Ⅰ～Ⅱ級病灶(P<0.05);CCRCC組Ⅲ～Ⅳ級病灶有周邊環(huán)狀增強(qiáng)比例明顯高于Ⅰ～Ⅱ級病灶(P<0.05)。見表2。

表2 CCRCC組不同F(xiàn)uhrman分級影像特征比較

2.3常規(guī)超聲及超聲造影診斷CCRCC的價值:常規(guī)超聲+超聲造影并聯(lián)診斷CCRCC的靈敏性明顯高于常規(guī)超聲、超聲造影(P<0.05);常規(guī)超聲+超聲造影并聯(lián)診斷CCRCC的準(zhǔn)確性、陰性預(yù)測值明顯高于常規(guī)超聲(P<0.05);超聲造影診斷CCRCC的準(zhǔn)確性明顯高于常規(guī)超聲(P<0.05)。見表3。

表3 常規(guī)超聲及超聲造影診斷CCRCC的價值

3 討 論

腎細(xì)胞癌中以CCRCC的發(fā)病率及惡性程度較高,CCRCC的診斷方式主要有組織穿刺活檢、CT、MRI等,但上述檢查方法的診斷敏感性易受影響[7]。一直以來,超聲可為腎臟腫瘤的診斷及治療提供指導(dǎo),大多數(shù)腎臟腫瘤患者在手術(shù)前都采用超聲檢查進(jìn)行病情評估。超聲造影可以將血流灌注情況實(shí)時地顯示出來,進(jìn)而獲取腫瘤血管生成的生物學(xué)特征,該技術(shù)在CCRCC篩查中具有較好的應(yīng)用價值。有學(xué)者認(rèn)為采用超聲造影鑒別RAML和CCRCC時,在灌注強(qiáng)度上沒有顯著差異;也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)RAML的灌注強(qiáng)度較CCRCC低[8]。既往研究多通過一種或幾種典型影像特點(diǎn)進(jìn)行分析,本研究對可能有鑒別價值征象進(jìn)行了詳細(xì)分析,以期為臨床提供更多依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示:CCRCC組病灶直徑明顯高于RAML組;CCRCC組低回聲、血流豐富、“快進(jìn)”灌注、高灌注強(qiáng)度、不均勻灌注、有周邊環(huán)狀增強(qiáng)比例明顯高于RAML組。本研究中CCRCC病灶血供豐富,常呈低回聲,RAML則與其相反。但是CCRCC呈高回聲及RAML呈低回聲的現(xiàn)象也存在,這也是腎臟良惡性腫瘤不典型超聲表現(xiàn)之一,是超聲鑒別診斷的難點(diǎn)。呈現(xiàn)“快進(jìn)”造影征象的腫瘤一般惡性程度較大,這是由于腫瘤內(nèi)血管管徑、密度大,新生小血管分布雜亂,造影劑在血管內(nèi)循環(huán)加快所致。結(jié)合本研究結(jié)果,CCRCC病灶中存在大量新生血管,腫瘤內(nèi)徑變大,血管被破壞后會生成動靜脈瘺,血供由此變得豐富,造影劑灌注速度明顯增大。RAML病灶內(nèi)部血管較CCRCC少,管壁中的彈力層也較少,致使RAML灌注速率較慢、灌注強(qiáng)度低。

研究稱[9],CCRCC病灶內(nèi)血供跟不上惡性腫瘤增殖的需求,腫瘤發(fā)生缺血,進(jìn)而發(fā)生變性、壞死,這是造成CCRCC等惡性病變出現(xiàn)不均勻灌注的原因。不均勻灌注在RAML與CCRCC的鑒別診斷中具有較好的效果,與以往研究一致[10]。腎癌周圍出現(xiàn)環(huán)狀增強(qiáng),被稱為“假包膜征”,其是腫瘤生長過程中壓迫周圍腎實(shí)質(zhì)所形成的纖維膜狀結(jié)構(gòu)。已有研究顯示[11],病灶周圍環(huán)狀增強(qiáng)這一影像學(xué)特征在診斷CCRCC與RAML中具有較高的特異度,但靈敏度較低,本研究將其與其他征象共同進(jìn)行分析,以期提高診斷效果。

本研究結(jié)果顯示:CCRCC組Ⅲ～Ⅳ級病灶直徑明顯高于Ⅰ～Ⅱ級病灶;CCRCC組Ⅲ～Ⅳ級病灶有周邊環(huán)狀增強(qiáng)比例明顯高于Ⅰ～Ⅱ級病灶。CCRCC是血供豐富的實(shí)體腫瘤,隨著腫瘤的生長,其內(nèi)部的微血管數(shù)量逐漸增多。腫瘤直徑越大,病理分級越高,惡性程度越高。有學(xué)者認(rèn)為,在造影圖像上,CCRCC多出現(xiàn)壞死灶,周邊環(huán)狀增強(qiáng),且與瘤體惡性程度高有關(guān)[12]。周邊環(huán)狀增強(qiáng)能預(yù)測出高級別的CCRCC,周邊環(huán)狀增強(qiáng)比例越高,惡性程度越高,病理級別越高。

本研究結(jié)果顯示:常規(guī)超聲+超聲造影并聯(lián)診斷CCRCC的靈敏性明顯高于單獨(dú)診斷;常規(guī)超聲+超聲造影并聯(lián)診斷CCRCC的準(zhǔn)確性、陰性預(yù)測值也較常規(guī)超聲高;超聲造影診斷CCRCC的準(zhǔn)確性明顯高于常規(guī)超聲。提示超聲造影的特征能更加有效地診斷CCRCC。超聲造影可以反映瘤周高增強(qiáng)環(huán)征象,顯示環(huán)繞瘤體周圍的血管。周邊環(huán)狀高強(qiáng)化可以作為鑒別CCRCC的征象,同時也是鑒別腎良惡性病變的重要作證。超聲造影可以很好地診斷CCRCC,但易受患者呼吸的影響,故將其聯(lián)合常規(guī)超聲診斷更加有效,有利于提高準(zhǔn)確性。

綜上所述,與RAML相比,CCRCC的常規(guī)超聲及超聲造影圖像特征有一定差異,常規(guī)超聲+超聲造影并聯(lián)診斷CCRCC有較好的應(yīng)用價值。