敘事護理在孕產(chǎn)保健領(lǐng)域中的應用進展

李海琳，封亞萍，張晶，李鑫

（1.杭州師范大學 護理學院，浙江 杭州 311121；2.杭州師范大學附屬醫(yī)院 護理部，浙江 杭州 311121）

2016 年起，WHO 在相繼頒發(fā)的《關(guān)于積極妊娠體驗的產(chǎn)前照護的推薦意見》、《關(guān)于積極妊娠體驗的產(chǎn)時照護的推薦意見》中指出，提升孕產(chǎn)期保健質(zhì)量的關(guān)鍵在于有效的社會、文化、情感和心理支持[1-2]。2021 年， 國務院發(fā)布《中國婦女發(fā)展綱要 （2021-2030 年）》中也強調(diào)要提升婦女心理健康水平，重點關(guān)注孕產(chǎn)期等特殊時期[3]。 孕產(chǎn)期的心理健康不僅關(guān)系到孕產(chǎn)婦的身心健康， 而且與新生兒健康與成長密切相關(guān)[4]。 敘事護理，是一種人文護理模式，最初是由心理學中的敘事治療發(fā)展而來， 強調(diào)心靈交匯與情感共鳴[5]。 從2001 年Charon 倡導的敘事醫(yī)學到延伸至護理領(lǐng)域，為現(xiàn)代醫(yī)學注入人文生機[6-7]。目前，國內(nèi)外敘事護理廣泛應用于癌癥、腫瘤、慢性病管理、社區(qū)護理、精神護理、臨終關(guān)懷等領(lǐng)域，證實能夠有效緩解患者不良情緒，改善護患關(guān)系，促進疾病的康復[8]。 因為敘事護理對患者身心健康具有積極的意義， 所以也被逐漸應用于以健康促進為核心的孕產(chǎn)保健領(lǐng)域，以促進孕產(chǎn)婦身心健康，提高分娩的積極性。因此，筆者梳理敘事護理在孕產(chǎn)保健領(lǐng)域中的應用情況， 以期為多樣化敘事護理干預在孕產(chǎn)保健領(lǐng)域中的推廣應用提供依據(jù)。

1 敘事護理在孕產(chǎn)領(lǐng)域的應用方法

1.1 干預者 國外敘事護理的干預人員有助產(chǎn)士[9]、臨床護士[10]、社區(qū)護士[11]等。 在實施敘事護理之前，多數(shù)干預者會接受敘事相關(guān)內(nèi)容的培訓。 目前，北美、 歐洲等地區(qū)已將敘事相關(guān)內(nèi)容納入人文教育計劃中，包括注冊前教育、在職基礎(chǔ)教育和繼續(xù)教育。培訓內(nèi)容主要包括閱讀書籍、 小組討論及練習反思性寫作等，培訓頻率一般為5 節(jié)課，培訓總時長一般為8 h[12]。國內(nèi)干預者主要是臨床產(chǎn)科護士[13-14]。因?qū)嵤⑹伦o理的人員需要一定的共情能力且運用敘事護理核心技術(shù)的難度較大[15]，所以國內(nèi)干預者一般在各自醫(yī)療機構(gòu)組織敘事培訓。 培訓內(nèi)容主要以敘事理論學習與實踐操作相結(jié)合，輔以講座、觀影等形式培養(yǎng)醫(yī)務人員的敘事能力。 國內(nèi)外敘事培訓均以團隊形式開展， 由臨床敘事經(jīng)驗豐富且具備心理學資質(zhì)的人員主持培訓， 理論與實踐考核合格的成員方可進行敘事相關(guān)實踐活動。此外，評價培訓效果的指標有同理心、反思能力、復原力、職業(yè)倦怠、自信心、敘事能力、臨床工作能力、滿意度等，培訓后結(jié)果均有積極意義， 而對于培訓之后較長時間的培訓效果跟蹤評價卻鮮有研究[12]。

1.2 干預對象 國外敘事護理干預的孕產(chǎn)婦有年齡尚小（15～19 歲）、早產(chǎn)或墮胎、合并癥、計劃外剖宮產(chǎn)等特征[10-11，16-19]。 國內(nèi)敘事護理在助產(chǎn)領(lǐng)域主要應用在孕期因胎兒異常而終止妊娠或心理狀態(tài)不良（如分娩恐懼、焦慮等）、產(chǎn)時陰道分娩及產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)等人群中[13-14，20-21]。 敘事護理為國內(nèi)外不同特征的人群提供了情感宣泄與尋找自我價值的平臺， 促進積極分娩， 利于孕產(chǎn)期的身心健康與母嬰的良性互動。

1.3 干預形式 國外敘事護理的干預形式較為多樣，有訪談式、書面式以及電子網(wǎng)絡式。 其中以訪談式與書面式的研究居多， 電子網(wǎng)絡式的應用尚在起步階段[22]。 訪談式敘事護理具有隨時性與便捷性，效果顯著。書面寫作雖然是一種簡單、低成本的干預方式，但其效果研究還存在一定的爭議。電子網(wǎng)絡式較為新穎與便捷，其效果尚存在爭議。而國內(nèi)敘事護理干預形式以訪談式為主， 主要應用于產(chǎn)前及產(chǎn)后的心理護理，效果顯著。

1.3.1 國外孕產(chǎn)婦敘事護理干預形式

1.3.1.1 訪談式 即直接通過言語表達的形式來訴說事情經(jīng)過或自身情感的表達。 訪談式是目前臨床上進行敘事護理干預的重點手段之一[23]。 訪談式分為個體訪談與團體訪談。 Seiiedi-Biarag 等[9]的研究中對34 名產(chǎn)婦展開以下步驟：（1）移情式傾聽（產(chǎn)后的壓力與擔憂）；（2）給予理解與支持（提供相應的產(chǎn)后宣教、教會產(chǎn)后放松技巧、解除產(chǎn)婦困惑與疑慮）；（3）重塑信心（幫助產(chǎn)婦發(fā)現(xiàn)與挖掘自身的優(yōu)勢與潛力）。 結(jié)果表明，敘事人文化護理可以有效地促進產(chǎn)婦心理健康。 Belfrage[17]以故事圈的方式，將8～10 名有墮胎經(jīng)歷的女性聚集在一起，營造一種積極分享、相互理解與支持的氛圍， 幫助她們從消極心態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極心態(tài)，坦然正視過去，反思總結(jié)，重塑自信生活。 個體訪談與團體訪談都能夠為尋求幫助的人提供情感的“宣泄口”，但就其兩者之間的效果、影響力等差異性比較鮮有研究。此外，訪談式敘事護理雖具有普適性特點，可以直接通過眼神、肢體語言等進行情感交流， 但往往對于難以表露或隱私性的話題卻不大適用[16]。

1.3.1.2 書面式 即以敘事為結(jié)構(gòu)的書面表達，具有連貫、線性的特征。清晰的開頭、中間和結(jié)尾，可以有效組織思想和感覺，釋放精神資源[4]。 國外書面式敘事護理主要研究對象是早產(chǎn)兒母親。 在早產(chǎn)兒的意外出生、 母嬰分離等多方面未準備的情況下，擔憂、 焦慮等不良情緒給產(chǎn)婦帶來了巨大的壓力[24]。Rabiepoor等[16]從早產(chǎn)兒入住新生兒重癥監(jiān)護室的第3 天—第10 天，對45 名產(chǎn)婦進行每天3 次，每次15 min 的書面式干預， 要求她們寫下對新生兒出生及入住監(jiān)護室的最深刻的感受。結(jié)果顯示，給予她們書面式敘事護理可以降低早產(chǎn)兒母親的身心壓力，跟蹤1 個月、3 個月都有積極的影響。而Jouybari 等[24]則從早產(chǎn)兒入住新生兒重癥監(jiān)護室的第1 天—第5天， 要求干預組的35 名產(chǎn)婦寫至少3 篇的敘事寫作， 最終研究結(jié)果并沒有表明產(chǎn)婦身心壓力的顯著降低，這可能與樣本量大小、干預頻率、干預時長、時機選擇等因素有關(guān)。 因此， 書面敘事雖然是一種簡單、低成本的干預方式[21]，可以加強產(chǎn)婦對書寫內(nèi)容的重新認知和情感表達， 但其研究效果還存在一定的爭議。而且書面敘事需耗費時間與精力，需要一定的文化水平[4]，其適用對象上存在著局限性。 此外，敘事寫作范式及具體評價方法還尚未見相關(guān)研究報告。

1.3.1.3 電子網(wǎng)絡式 也稱“數(shù)字故事”，指借助于網(wǎng)絡平臺，將敘事與多媒體（如圖像、音樂、動畫等）相結(jié)合的一種短小的第一人稱敘事[22]。 Sackeim 等[25]基于墮胎網(wǎng)絡上的數(shù)據(jù)與墮胎人群的發(fā)言為素材，制定約4 min 的數(shù)字故事， 給墮胎女性觀看并要求她們在墮胎后對此次經(jīng)歷進行書面表達， 然而研究結(jié)果顯示， 數(shù)字故事并未顯著改善墮胎女性的個人恥辱感，并且在隨訪2 周后，個人恥辱感反而增加。而Haith-Cooper 等[26]制作的約3 min 的數(shù)字故事，提高了產(chǎn)婦對產(chǎn)后敗血癥的疾病認知和健康行為意識。Nolan 等[27]也提出電子網(wǎng)絡敘事為年輕母親情感宣泄與獲得支持提供了便捷的平臺。目前，數(shù)字故事是一種創(chuàng)新媒介， 代表了從傳統(tǒng)講故事到數(shù)字時代的自然進化，能為孕產(chǎn)婦各種廣泛的需求提供便利，如尋求信息支持、 尋找情感支持、 分享孕產(chǎn)期經(jīng)驗等。同時，數(shù)字故事避免了面談時觸及隱私話題的尷尬， 但需注意的是要保證網(wǎng)絡的安全性與隱私的保密性[28]。 數(shù)字故事就其在醫(yī)療保健領(lǐng)域的效果而言，仍處于探索的前沿[29]。

1.3.2 國內(nèi)孕產(chǎn)婦敘事護理干預形式 國內(nèi)敘事護理是通過個體訪談式進行干預[13-14，20，30]。 產(chǎn)前不良心理健康因素（如焦慮、抑郁等）會造成孕產(chǎn)婦對分娩恐懼的增加，進而使分娩疼痛感擴大化，影響產(chǎn)程的進展與分娩體驗[31]。 敘事護理利于孕產(chǎn)婦情感的宣泄，可以緩解其不安與恐懼，從而享受分娩的過程。魯華慧[20]對妊娠≥37 周的孕婦進行引導話題敘述，外化心理問題，探索問題背后的原因及相關(guān)事例，提取積極事件，并進行相應的改寫，緩解分娩帶來的恐懼感，促進良好的分娩體驗。 同樣，汪婕等[14]對住院的產(chǎn)婦進行產(chǎn)后敘事護理， 發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后有效的心理疏導可改善產(chǎn)婦產(chǎn)后疲乏程度和焦慮抑郁等不良情緒， 進而提高產(chǎn)婦對母乳喂養(yǎng)的積極性和純母乳喂養(yǎng)率。因此，敘事護理對圍生期的孕產(chǎn)婦護理具有重大的意義。

1.4 實踐框架 當前，國內(nèi)外已有老年、腫瘤等領(lǐng)域的敘事護理實踐框架， 然而尚未有針對孕產(chǎn)保健的敘事護理實踐框架[32-33]。2014 年，Buckley 等[32]在老年照護的研究環(huán)境下，構(gòu)建了由4 個基本支柱（先決條件、照護環(huán)境、照護過程、護理的敘事方面）和3 個操作性要素（敘事存在、敘事理解、敘事行動）組成的敘事護理實踐框架并采用行動研究法應用到實踐。然而，該研究是基于老年照護的研究數(shù)據(jù)整合而來，缺乏普適性。2020 年，楊艷[33]借鑒Buckley 等的敘事護理實踐框架，結(jié)合理論研究、專家會議、行動研究等方法開發(fā)了貼合我國文化的敘事護理實踐框架，但實施行動研究的敘事護理對象為腫瘤及外科患者，其研究人群存在一定的局限性。 因此，對于適合孕產(chǎn)保健特點的敘事護理實踐框架的研究有待于進一步探索。

2 敘事護理在孕產(chǎn)領(lǐng)域的應用效果

2.1 促進心理健康 無論是孕期還是產(chǎn)后，敘事護理的應用都可以有效地促進女性心理健康，緩解焦慮、抑郁等不良情緒的發(fā)生， 重塑正向積極的生活[9，14，16]。Donzelli 等[10]指出對有合并癥的孕婦給予充分關(guān)注、理解與支持， 幫助她們從對自身及胎兒安全的擔心與害怕情緒中自我解離， 有利于建立積極正向的分娩心態(tài)。 同樣汪婕等[14]以誘導式提問的方式為切入點，鼓勵產(chǎn)婦圍繞母乳喂養(yǎng)的主題，說出最擔心、焦慮的人或事件，進而幫助產(chǎn)婦尋找解決問題的辦法，最后研究結(jié)果表明敘事護理不僅可以改善了產(chǎn)婦焦慮、抑郁狀態(tài)，還大大提高了乳汁分泌的效率。因此，以人為本的敘事護理能為孕產(chǎn)期女性提供有溫度的醫(yī)療服務，引導正向的情緒反應，有效地促進心理健康，保障母嬰安全。

2.2 優(yōu)化部分結(jié)局指標 敘事護理的應用可以優(yōu)化部分結(jié)局指標，如減少產(chǎn)程時長、促進母乳喂養(yǎng)等[13-14，20，30，34]。 呂晶晶等[34]指出臨產(chǎn)前的敘事護理有助于與產(chǎn)婦建立前期信任， 促其疼痛外化， 情感宣泄，提高產(chǎn)時依從性，縮短總產(chǎn)程時長。 魯華慧[20]對產(chǎn)程時長進一步研究指出： 敘事護理對第一產(chǎn)程時長有積極的意義，而對第二產(chǎn)程時長無顯著性意義，這與覃社等[35]研究結(jié)果一致，可能與胎兒體質(zhì)量、催產(chǎn)素的使用、骨盆結(jié)構(gòu)、胎方位等因素有關(guān)[36]。 覃社等[35]還表明敘事護理可有效地降低產(chǎn)后出血率，而王義會、魯華慧等[13,20]指出敘事護理對產(chǎn)后出血率無顯著作用。 因此，敘事護理對產(chǎn)后出血的效果研究有待于進一步探索。 此外，王義會、施偉慧、汪婕等[13-14，30]指出敘事護理能在心理、情感層面穩(wěn)定孕產(chǎn)婦的內(nèi)分泌及中樞系統(tǒng)， 進而有效提高首次母乳喂養(yǎng)成功率與純母乳喂養(yǎng)率，增加母乳分泌量，促進母嬰健康。因此，情感交流與支持有助于孕產(chǎn)婦建立分娩信心，提高產(chǎn)婦的依從性與自我能動性，從而優(yōu)化部分結(jié)局指標。

3 展望

對孕產(chǎn)婦而言， 敘事護理不僅可以有效地促進心理健康，而且為分娩體驗帶來積極意義，優(yōu)化分娩結(jié)局。 但其在我國孕產(chǎn)保健領(lǐng)域的發(fā)展和推廣中仍存在較大挑戰(zhàn)。鑒于國內(nèi)外已有的老年、腫瘤等領(lǐng)域敘事護理實踐框架的研究， 今后研究可結(jié)合我國孕產(chǎn)期女性身心特點，從分娩控制感、積極分娩、母嬰聯(lián)結(jié)等不同角度出發(fā)， 構(gòu)建孕產(chǎn)保健敘事護理實踐框架。此外，當前的總體研究數(shù)量較少且樣本規(guī)模較小，還需進一步開展多中心、大樣本、高質(zhì)量的隨機對照試驗。根據(jù)孕產(chǎn)婦個性化需求，采取合適的干預形式，交叉運用，以驗證敘事護理的不同干預形式的科學效果。 未來研究者還需對敘事人員的敘事能力進行定期評估，以便對敘事培訓效果長期跟蹤評價，為不斷提高護理人員敘事能力提供參考， 大力推動我國孕產(chǎn)保健人文化建設(shè)。