基于SEIPS 模型的認知癥激越行為照護體驗的質性研究

王迪，李現(xiàn)文

（1.釜山加圖立大學 護理學院，韓國 釜山 廣域 46252；2.南京醫(yī)科大學 護理學院，江蘇 南京 211166）

認知癥是在以患者為中心的健康服務框架里較“老年癡呆”更易被公眾接受的中性詞匯，已成為全球重大公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)[1]。 激越行為是認知癥最常見、最具破壞性的精神行為癥狀之一[2]，外在表現(xiàn)包括不安、游走、重復性問題和言語或身體攻擊行為等。 激越行為不僅造成老年人痛苦和功能喪失，加重照護者身心壓力[3]，是認知癥最難應對的照護問題之一[4]。 隨著我國老齡化加劇[5]以及居家照護質量欠佳[6]，認知癥的照護由傳統(tǒng)模式向養(yǎng)老機構轉變[7]。護士作為養(yǎng)老機構的主要照護者，其照護行為直接影響到認知癥老年人照護質量，但有關護士對認知癥激越行為體驗的研究尚缺乏專門探討。 基于此分析，本研究以患者安全系統(tǒng)工程倡議模型（Systems Engineering Initiative to Patient Safety，SEIPS）[8]為分析框架，將與認知癥激越行為有關的人、任務、工具與技術、組織、內(nèi)部環(huán)境和外部環(huán)境視為相互關聯(lián)的整體，聚焦養(yǎng)老機構護士對認知癥激越行為的照護體驗，以期為制定激越行為干預措施提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2020 年12 月—2021 年6 月，采用目的抽樣法，以上海市5 所醫(yī)養(yǎng)結合型養(yǎng)老機構護士為訪談對象進行預訪談和正式訪談。 納入標準：（1）取得護士執(zhí)業(yè)證書；（2）曾經(jīng)或正在養(yǎng)老機構照護認知癥；（3）3 年及以上養(yǎng)老機構工作經(jīng)驗；（4）接受過認知癥照護培訓。 排除標準：（1）近期內(nèi)經(jīng)歷過重大應激事件（如：離婚，嚴重護理差錯等）；（2）同時參加其他研究。 訪談樣本量以資料收集和分析過程中不再出現(xiàn)新的主題為標準。本研究共訪談14 名護士達到資料飽和。 訪談對象年齡（33.9±5.7）歲，男性1 例，女性13 例；機構為公立性質者為8 例，非公立者6 例；工作年限為（11.4±8.1）年。

1.2 研究方法 本研究以SEIPS[8]為設計及分析框架。 SEIPS 結合了結構-過程-結果 （structureprocess-outcome，SPO）框架和工作系統(tǒng)模型，涉及6個相互作用組成部分的工作系統(tǒng)，即人、任務、工具與技術、 組織、 內(nèi)部環(huán)境和外部環(huán)境。 本研究依據(jù)SEIPS，將認知癥患者照護視為養(yǎng)老機構系統(tǒng)及服務結合的過程，組織和護士個人的輸出結果（如身心健康和工作滿意度）受到系統(tǒng)影響，組織和護士的輸出結果與認知癥老年人照護質量相關。

1.2.1 確定訪談提綱 根據(jù)研究目的， 采用質性研究中的現(xiàn)象學研究方法，進行半結構式、開放式訪談進行深入了解護士的真實感受。 通過查閱文獻及課題組討論后制訂初步訪談提綱， 根據(jù)預訪談再次討論并咨詢認知癥護理專家， 確定最終訪談提綱：（1）您認為認知癥老年人發(fā)生激越行為的誘發(fā)因素有哪些？ （2）認知癥老年人發(fā)生激越行為時，您最大的照護體驗是什么？ （3）照護激越行為采取過哪些措施？（4）照護過程中您遇到過哪些困難？ （5）您是如何應對上述困難的？

1.2.2 研究場所及時間 與受訪護士約定訪談時間，每次訪談時間約30～45 min，訪談地點選擇在院內(nèi)辦公室，保證室內(nèi)安靜不受干擾。

1.2.3 資料收集方法 訪談前獲得護理部及科室護士長支持；首先對激越行為的相關行為達成共識，訪談過程中適當采用追問，澄清等訪談技巧，鼓勵護士充分表達內(nèi)心的真實感受。 仔細觀察護士的面部表情、語調、停頓、身體語言反應并認真記錄，資料信息飽和時結束訪談。

1.2.4 資料整理與分析 資料收集、 整理與分析同步進行。每次訪談后24 h 內(nèi)使用第三方輸入法語音轉錄功能將錄音資料逐字逐句轉為文本信息， 核對轉錄內(nèi)容準確性。使用NVivo 12.0/WIN 10.0 質性研究軟件對文本內(nèi)容進行手工編碼、分析，累計7 個月共轉錄文字94 284 字，編碼401 個。運用Colaizzi 七步分析法[9]進行分析，通過反復不斷地讀取文本內(nèi)容， 對高頻次出現(xiàn)的有意義編碼內(nèi)容進行融合、匯總，提煉主題、主題群、范疇。

1.2.5 質量控制與倫理 訪談前研究者在韓國參加質性研究學習并取得認證證書； 資料分析階段3 名研究者懸置自身觀點，分別獨自進行編碼提煉主題，合并分析編碼、主題時出現(xiàn)意見不一致時，課題組共同討論完成； 資料分析完成后再次與受訪護士進行最終“主題”核實，確保研究的真實性。本研究取得南京醫(yī)科大學倫理委員會批準（2021-96）。

2 結果

2.1 主題1：感知認知癥激越行為發(fā)病的復雜性本研究將認知癥患者視為SEIPS 中的“人” 這一要素， 護士對激越行為的照護體驗依附于認知癥老年人這一主體而存在。 故本研究的第一個主題聚焦患者立場的激越行為感知。

2.1.1 需求未得到滿足 大腦萎縮等病理性改變導致的溝通障礙， 患者的生理需求和情感需求無法正常表達。 B：“這種情況我們自己要先冷靜一下，要分析為什么他會突然的做這個行為， 肯定是因為我們在照護的過程中他感到不舒適了，所以才會不高興，我們是強求他去做的。 ”G：“有位爺爺90 多歲，住在16 號床位置是房間里屬于第一位的，吃飯的時候按照床位發(fā)放應該第一個發(fā)給他， 有的護理員先發(fā)給了17 號床的爺爺，然后發(fā)給他，他就覺得你給我發(fā)晚了，就會發(fā)脾氣，覺得好像我們更加傾向17 號床的爺爺，沒有第一個發(fā)給他。 ”K：“房間里住著4 位老年人，有3 位老年人的家屬來探望過，只有他的家人這星期沒有來，他心里不舒服，覺得自己被家人拋棄了，拿著水杯不停拍打桌子，到處不停地吐痰，有人從他身旁走過的時候，他突然站起來拍桌子，然后哇大叫一聲。 ”

2.1.2 自尊與隱私受損 認知癥老年人對自尊與隱私有著自我感知。 H：“一次給那位爺爺送藥，進屋發(fā)現(xiàn)他把大便抹的到處都是，我說您怎么能這樣呀，他抓起大便就往我身上扔、讓我滾，后來我想可能是自己的語言傷害到了他的自尊心。 ”L：“有位爺爺下肢功能很差，我擔心他摔倒幫助他使用助行器時，但是他棄用助行器，他覺得自己沒有那么差，突然拿起助行器砸向我。 ”K：“我剛開始接觸認知癥的時候有一次幫老年人洗澡，剛到衛(wèi)生間，開始幫他脫衣服，突然他開始罵我滾出去，還咬了我的胳膊，他認為在別人面前暴露了自己的身體（低頭沉默）。 ”

2.1.3 感覺被侵犯 感覺被侵犯通常是與“常規(guī)”的不一致。 C：“新來的老年人去他的房間，他認為自己的生活被侵犯了，開始罵人，摔東西。 ”D：“他年輕時有一件很喜歡的牛仔衣，每次看見別人穿牛仔衣，就覺得別人把他的牛仔服穿走了， 然后出現(xiàn)攻擊行為。 ”N：“有個老年人在洗澡時臨時換了一位陌生的護士，這時老年人就特別恐懼，開始拒絕洗澡，然后各種情緒出來了。 其實有激越行為的老年人是極沒有安全的， 要給他極大的信賴感的人才可以安撫到他。 ”

2.1.4 不確定性動機 認知癥激越行為極易被誘發(fā)，如環(huán)境、天氣、季節(jié)變化等因素均可誘發(fā)。M：“老年人一直沉浸在自己悲傷的狀態(tài)中， 沒有時間節(jié)點的一直哭，自己也不知道原因，覺得筷子沒放好也會哭。”I：“陰天或者天氣變冷也會誘發(fā)，老年人會把藥丟掉大吵， 甚至會打人。 ”J：“隨時隨地都有可能發(fā)生，可能哪個點刺激到他了，他想做什么被阻止了或者飯菜不合心意了，就會生氣摔東西，那個點沒有辦法把控。 ”

2.2 主題2：照護工作獲益感與挫折感并存的悖論對于認知癥老年人激越行為的照護， 是護士在組織即照護體系中的自我反思。 本研究參考SEIPS，將著重分析護士在照護體系中的自我感知。

2.2.1 專業(yè)職責使然 受訪護士均表示對認知癥脆弱群體付出極大的耐心和共情。F：“你要有足夠的耐心來挑戰(zhàn)這份工作，不然一般都堅持不下來的，當有個老年人跟你從早到晚說同樣一句話，你聽（這些重復的內(nèi)容）一天、兩天可以，你聽兩個月、半年甚至一年再試試（無奈地笑），一般有耐心的同事都能在這個行業(yè)做的長久。”I：“他是一個病人，而且是一個老年人，不是說我有多偉大，而是不論對是他還是對我的身心健康來說，我不應該去跟他計較這些事情。 ”M：“其實這種認知癥老年人， 我覺得最大的就是對他的尊重，還有耐心，你知不知道自閉癥兒童？ 他們把自己當成一個蘑菇，你想進入他的內(nèi)心世界，也要把自己當成一個蘑菇， 其實我覺得同理心還是挺重要的。 ”

2.2.2 個人認知增強 由于認知功能障礙， 護士應正確看待疾病， 導致激越行為的發(fā)生是疾病本身而不是人。 B：“老年人有些行為是很不可思議的，其實是他在疾病狀態(tài)下做出的對外界感受的反應， 但不是他內(nèi)心有意識做出的行為， 我們作為專業(yè)人員不要和老年人計較太多。 ”D：“疾病是無法自控的，發(fā)作時老年人的整個狀態(tài)是抗拒的， 更無法進行言語交流，當他情緒平穩(wěn)后同事告訴您剛剛打到誰了，老年人當時就過來向我道歉， 我覺得很心酸瞬間就哭了……現(xiàn)在我堅持下來了， 在這個行業(yè)做的越久對認知癥的了解就越深， 越能夠感受到這些行為不是老年人本身想要做的。 ”

2.2.3 害怕受到傷害 認知癥老年人不能自控對他人的攻擊行為， 護士照護老年人的同時出于自我保護本能也害怕受到傷害。 G：“我從小是被爺爺帶大的，和爺爺有很深的感情，所以喜歡照護老年人，有一次我在幫一位老年人喂藥的時候，沒有任何原因，老年人就砰的一腳踢到我的胸口上，并且不停的罵，罵的很難聽， 之后又突然向我的臉打了一巴掌（擦淚），我感覺非常委屈。 ”F：“我在幫一位老年人洗澡過程中，突然向我吐口水，然后拿花灑打我，說：‘你洗澡都不會，你會干啥……’一直罵著很難聽的話，因為浴室的空間比較小，很容易被打到。 ”

2.2.4 委屈、無力、倦怠感 護士想要照護認知癥老年人，但是由于言語和身體的攻擊，過度情感勞動會耗盡護士的工作熱情，引發(fā)職業(yè)倦怠。 B：“這種行為給我們心理上造成比較大的壓力， 希望機構里面可以請一些專業(yè)的社工給員工做一些心理疏導， 解解壓。 ”D：“剛開始我對疾病了解的不是特別深，覺得他(老年人)怎么能這個樣子呢，我就是幫他洗澡就被打了，心里很委屈就在那里哭。 ”F：“好像自己所做的任何事情都無濟于事， 老年人會罵到你無地自容，簡直不想干這份工作?！盝：“存在的風險不僅僅是身體上，更多是心理上，一個大班下來整個人累得感覺要透支了。 ”I：“你對老年人特別好， 但是他不理解，會對你指桑罵槐，甚至動手打你，那個時候我心態(tài)是炸的（音調高）你知道嗎？ 就是崩了，覺得很委屈，我哭過好多次，甚至想放棄這個職業(yè)。 ”

2.3 主題3：激越行為發(fā)生現(xiàn)場的主動化多元應對SEIPS 凸顯了任務導向， 以及工具與技術在其中的重要意義。 本研究將激越行為照護看作是護士利用工具與技術應對的過程。

2.3.1 保證安全， 允許發(fā)泄 認知癥老年人發(fā)生攻擊行為時， 首要任務是保護發(fā)病老年人和其他老年人的安全，允許適當?shù)陌l(fā)泄情緒。 L：“老年人有自傷行為時，所有的規(guī)則都不是規(guī)則，保護他不讓他受任何傷害，也不傷害到其他老年人才是第一法則。 ”C：“保證老年人在我們的視線范圍內(nèi)，他想做什么讓他去做，其實他跟我們（正常人）一樣，生氣了也是要適當發(fā)泄的，所以不能立刻去阻止他，相反允許他發(fā)泄出來，這樣對他也是好的，老年人情緒稍微緩和一點再做正確的引導。 ”N：“甚至允許老年人一定程度的發(fā)泄，他脾氣發(fā)泄了，慢慢的情緒緩解下來，有時候越制止越適得其反。 ”

2.3.2 探究動機， 解決需求 認知癥老年人無法準確表達自己需求，只能通過異常的過激行為，所以關鍵是探究行為背后的真正原因，從根本上解決需求。C：“老年人的行為到底是什么原因發(fā)生的？ 他過去的生活經(jīng)歷是什么狀態(tài)？他真正的訴求是什么？”N：“有位爺爺每天都會來問：‘我的工資卡有沒有在你們這？ ’起初我們覺得他只是問問，一直轉移他的注意力，有一天他就爆發(fā)了，在房間瘋狂的翻東西，全部扔在地上。 后來我們發(fā)現(xiàn)其實之前就可以解決的問題，爆發(fā)之后就不好辦了。 ”

2.3.3 認可而不是糾正 認可理念并非認知癥照護領域特有，強調基于同理的態(tài)度去了解個體，并設身處地地理解對方。 在認知癥照護中， 認可療法（validation therapy） 在精神行為癥狀這一類看起來“怪異行為”照護中得到了應用。 B：“這時候我們不要反駁他的話，可以運用認可療法：‘嗯，這個爺爺怎么這樣子呀，如果以后發(fā)生這樣的情況，我來幫您解決?！J同他，使他感受到我也受到了同樣的傷害，我和你是同一路的，我來保護您，這時老年人情緒會緩解下來。 ”F：“你只要了解他（性格），他就是這個脾氣，我們也不會跟他對著干，比如說今天的菜不和胃口，老年人在那里罵罵咧咧，反反復復罵這幾句話，我們也會寬慰他的：‘我們會把這個情況反映給膳食科，下次會避免有這個菜的組合。 ’”M：“一旦出現(xiàn)激越行為，老年人說什么一定不能和他爭論，先認同他的觀點，你越跟他較勁，他反而會越抗拒，越不配合你。 ”

2.3.4 結合老年人經(jīng)歷， 轉移注意力 認知癥引起近期記憶受損，但遠期記憶尚可，這對照護工作起到了幫助作用。 B：“老年人到處不停地吐痰、罵人，我試探著和他聊天，聊到他喜歡的音樂，就播放這個的音樂給他聽， 然后老年人情緒緩解了， 就轉移成功了。 ”I：“有個奶奶大吵大鬧要回家， 我先安撫著情緒，問她您喜歡什么東西呀？馬上把話題給引過去聊起來，因為認知癥的記憶是很短暫的，轉到感興趣的話題，就忘了剛才的事。 ”K：“最主要是轉移療法，認可情況下引導他。 根據(jù)不同的性格和文化背景轉移到老年人的興趣點， 喜歡做家務就讓他做簡單的家務；喜歡做手工就陪他做小手工；喜歡讀報看書就讀一段新聞給他聽。 ”

2.3.5 多方式感官刺激 適當?shù)母泄俅碳た梢跃徑饧ぴ叫袨榘l(fā)作時老年人內(nèi)心的緊張和恐懼， 以及身體不適癥狀等。 E：“在洗澡時沐浴露或洗發(fā)水的香氣是老年人喜歡的，她聞到后會感到好奇，我就一直給她介紹，老年人的抗拒情緒漸漸退去了。 ”C：“老年人身上發(fā)抖出現(xiàn)幻覺， 用顫抖的聲音呼喊：‘有壞人，把他們趕走！’我安撫她坐在沙發(fā)上，用手搭著她的雙手，不停的輕輕觸摸著她的手背，告訴她：‘別緊張，我把他們趕走。 ’過了一會，她開始稍微平靜下來，手也沒抖了。 ”

2.3.6 信息化途徑實現(xiàn)情感寄托 通過互聯(lián)網(wǎng)平臺和智能玩具等信息化技術實現(xiàn)情感需求和精神寄托可以迅速緩解激越行為。 M：“有位老年人發(fā)作的很厲害，不停地游走、罵人，我先安撫他，陪著他走，然后趕緊給他老伴打微信視頻， 和他老伴視頻的過程中，老年人的情緒慢慢穩(wěn)定了下來。 ”H：“有的家屬買了類似于錄音的小貓玩具， 在里面錄了一些話：‘奶奶您要注意身體。 ’老年人一旦比較煩躁生氣的時候，這個玩具就會陪他玩一會。 ”

2.4 主題4：促進照護微系統(tǒng)伴隨阻礙照護宏系統(tǒng)認知癥照護是醫(yī)療系統(tǒng)與患者個體相互耦合的整體， 受到內(nèi)部環(huán)境與外部環(huán)境的影響。 參考SEIPS，本研究強調了在激越行為照護過程中內(nèi)部環(huán)境與外部環(huán)境的意義。

2.4.1 優(yōu)化物理環(huán)境 發(fā)生激越行為的認知癥老年人更容易在公共區(qū)域可視化，但在這種照護領域，暴力和攻擊性上升的情況較多， 受訪護士從不同角度表示在照護現(xiàn)場機構的物理環(huán)境起到了積極的輔助作用。 C：“他在打桌子的時候，用一個軟的抱枕墊放在桌子上， 或者是把他引導到沙發(fā)上， 沙發(fā)都是軟皮，這時候他受傷的概率就會減小很多。 ”G：“在一個陽光很好的地方，老年人的心情會很快平復，再慢慢引導他去看看一些花草， 有的老年人比較喜歡小動物，會帶著一些貓糧給流浪的小貓吃。 ”K：“有一些禁室， 相對安靜也不是全封閉的， 里面有一些燈光、音樂，多媒體，輕松的視頻，然后單獨讓他待一段時間，情緒會放松。 ”

2.4.2 未滿足的專業(yè)需要 由于養(yǎng)老機構的微系統(tǒng)資源和人員有限， 對激越行為的照護產(chǎn)生了負面影響，個別重癥案例缺乏針對性干預措施。 K：“主要是還是有2 個重癥的老年人，隨地吐痰，四處亂游走，護士真的是無法溝通，把所有的方法都用上，還是控制不了他的行為，我們存在一定的困惑，有的時候也真的查找不出來原因（沉默）。 ”E：“認知癥不發(fā)展就已經(jīng)很好，而且有的病情進展速度非?？?，至于為什么我們也不是很清楚， 非常希望再提升一下自己的專業(yè)領域。 ”H：“全護理的老年人有翻床的行為，我們在床欄上系有保護約束帶， 就像無形中織了一層網(wǎng)，防止發(fā)生墜床，全護理的老年人神志不是特別清楚，完全聽不進去交流，發(fā)生過激行為時只能采取保護性措施。 ”

2.4.3 未滿足的支持需要 養(yǎng)老機構認知癥老年人的照護工作需要家屬的理解和支持。 B：“其實困難主要來源于家屬，有的家屬對認知癥了解不太多，所以當我們跟老年人溝通交流做到50%的時候， 家屬用非常直白的方式跟老年人溝通， 那么另外50%被家屬破壞掉了。”I：“老年人發(fā)生了反常的激越行為，但是家屬不相信，說：‘不可能，我爸爸媽媽的脾氣不是這樣子的！ ’或者說：‘上了年紀就是這樣子呀，我不覺得這是一種疾病的表現(xiàn)。’所以很大部分是家屬的不理解。 ”K：“家屬會說：‘為什么要給我媽媽帶個手套，為什么要用保護帶把床欄給攔起來，她多可憐呀，不是限制她的活動嗎？ ’其實我們是出于對老年人的保護，但家屬覺得老年人不會產(chǎn)生這樣的行為：‘她不會翻床，可安靜了，你們侵犯人權了。 ’”

2.4.4 未滿足的人力資源需要 高等院校畢業(yè)生入職人數(shù)的極度匱乏是當前面臨的嚴峻問題， 部分護士表示了對行業(yè)未來人員的擔憂。 M：“現(xiàn)在很多高校開展了養(yǎng)老護理專業(yè)， 專業(yè)院校培養(yǎng)的學生理論知識確實不錯，但是怎么能夠讓他們愿意留在這里？我們的生活照護是很瑣碎的，喂飯或者是換尿布，我們這一輩現(xiàn)在快40 歲了，當我老的時候是不是也有這樣一批專業(yè)的護士來照護我呢？ ”N：“我們校的同學畢業(yè)后從事養(yǎng)老行業(yè)真的是一只手能數(shù)得過來，很多同學都想畢業(yè)后去大醫(yī)院， 他們一開始就根本不會想要去養(yǎng)老機構。 ”

3 討論

3.1 認知癥激越行為誘發(fā)受多因素影響 根源包括需求未得到滿足，自尊、隱私受損，感覺被侵犯，不確定性動機等。 這與目前文獻中誘發(fā)認知癥激越行為的內(nèi)部和外部因素基本一致[10]。 本研究發(fā)現(xiàn)，激越行為多數(shù)由患者身體不適、 思念親人等隱藏需求產(chǎn)生，因為他們?nèi)狈Ρ磉_需求的溝通能力而被忽視，故及時識別和滿足其需求尤為重要。 如果患者認為他們的隱私或尊嚴在提供照護期間受到侵犯， 往往會在關鍵時刻向照護者發(fā)出言語或身體的攻擊行為；認知癥患者極度缺乏安全感、極其敏感。 例如，當他們的需求被忽視或推遲， 或者感覺自己的生活空間受到了侵犯， 部分受訪護士表示患者常有被害妄想出現(xiàn)，感覺飯菜被下毒而拒絕進食。但本研究發(fā)現(xiàn)患者通常對熟悉的工作人員表示信任， 并認為對自己是有幫助的， 所以護士可以在照護中和認知癥患者建立長期穩(wěn)定的信任關系和尊重。 但也存在很多無法把控的不確定因素，受訪護士多引用“隨時隨地，毫無征兆，極易誘發(fā)”等描述，這可能與認知癥腦部認知功能受損有關。因此，對患者激越行為的誘因和護士的照護經(jīng)驗、技巧作為SEIPS 研究模型中“人”的關鍵因素，更好地描述患者安全的核心內(nèi)容，對制定成功的安全干預措施至關重要。

3.2 認知癥照護適應的照護者負擔和積極感受并存 護士在照護工作中一方面感受工作獲益感，同時由于過度的情感勞動[11]產(chǎn)生的負面心理狀態(tài)，稱作照護工作悖論[12]。 照護的適應過程特征是積極和消極的體驗共存。 越來越多的證據(jù)[13]表明，雖然照護者在照護過程中身心承受著巨大壓力， 同時也帶給照護者自尊感、獲益感、滿足感,讓他們體會到情感的滿足、 自我價值的實現(xiàn)、 個人成長等一些積極感受。獲益感是護理體驗的積極方面的一個領域，照護者積極感受水平較高有助于通過緩沖照護壓力使抑郁和焦慮水平較低，受認知癥激越行為影響也較少，更好地維持照護者持續(xù)參與性和主觀幸福[14]。 與照護者負擔研究相比， 認知癥照護者積極方面的文獻相對較少。因此，了解預測更積極的照護體驗的因素是很重要的，并可能有助于制定干預措施，以支持正在悖論中掙扎的護理人員。SEIPS 模型[8]解釋了工作系統(tǒng)的設計如何不僅影響患者的安全， 而且影響員工和組織的結果。 員工的結果包括安全、健康、工作滿意度、壓力和倦??；組織結果包括離職率、傷害和疾病以及組織健康（盈利能力）。 養(yǎng)老機構管理者應有效利用工作系統(tǒng)要素將患者安全和醫(yī)護安全作為同等問題處理， 在提供專業(yè)的心理疏導途徑保障身心健康，減少照顧負擔的同時重視護士的積極感受，提升職業(yè)滿意度。

3.3 激越行為非藥物干預已有較多應用，但現(xiàn)場應急能力亟待加強 本研究受訪護士均表示照護激越行為采用了專業(yè)照護措施， 轉移療法等非藥物療法已有較多應用。此外，音樂療法、芳香療法、治療性觸摸療法等感官刺激有效緩解了老年人在發(fā)作時的幻覺、妄想、重復行為等癥狀[15]、信息化手段措施也起到積極作用?！罢J知癥介護”始于日本，目的不是治療認知癥，而是把其精神行為癥狀消除，使老年人心情平靜，安定地生活。同時所有受訪護士均表示了解患者的性格、脾氣、經(jīng)歷、文化背景等信息對現(xiàn)場積極應對激越行為非常重要， 部分護士表示在入院時建立患者經(jīng)歷檔案， 在患者發(fā)病時起到了有效的輔助作用。此外，部分護士表示在疫情期間家屬探望受到一定限制，加劇患者激越行為發(fā)生頻率，但通過信息化手段和互聯(lián)網(wǎng)平臺實現(xiàn)了患者情感的需要。 本研究發(fā)現(xiàn)護士尚存重癥患者照護知識技能相對欠缺的困境，現(xiàn)場應急能力亟待加強。認知癥照護在我國尚處于初級階段， 受訪護士表示在個人層面上嘗試過互聯(lián)網(wǎng)、書籍等查找資料，但存在局限性。 因此，在SEIPS 研究模型中組織因素、任務因素、技術和工具因素中， 機構組織層面上應強化護士認知癥照護培訓系統(tǒng)，加強提升護士的照護技能，提供護士參與培訓和學習的機會，通過加強內(nèi)部與外部激勵，配合政策實施， 刺激正向環(huán)境來支持從業(yè)者知識的實踐轉化與創(chuàng)享[16]。

3.4 優(yōu)化微系統(tǒng)建設，應對宏系統(tǒng)挑戰(zhàn) SEIPS 研究模型中環(huán)境因素包括內(nèi)部微系統(tǒng)和外部宏系統(tǒng)2部分。本研究發(fā)現(xiàn)養(yǎng)老機構內(nèi)的物理建設，如戶外園區(qū)、非擁擠的食堂、走廊空間、物理布局、音響設備、禁室、非堅硬家具（沙發(fā)）等對現(xiàn)場改善患者的激越行為和保護患者安全起著重要作用。 然而從工作系統(tǒng)角度看工作環(huán)境的干預不足以解決患者的激越行為問題。 本研究同時發(fā)現(xiàn)存在著諸多宏觀系統(tǒng)因素阻礙了照護工作，如缺乏家屬支持、護理人力資源缺失等。家屬應正視“家屬也是激越行為的誘因之一?！睓C構可以考慮增加家庭成員在照護中的參與度（如共同決策等）及與老年人的互動（如定期的通話、視頻、探視等），有效提高認知癥老年人生活照護質量[17]。由于我國護士社會地位和經(jīng)濟收入相對較低，專科護士數(shù)量不足且離職率較高， 尚不能滿足養(yǎng)老機構對護理人員的實際需求。 因此組織層面上應加大宣傳疾病相關知識和加強養(yǎng)老行業(yè)相關的感性宣傳， 提高家屬及社會對于認知癥和養(yǎng)老行業(yè)的正性關注，提升護士的職業(yè)認同感，吸引更多的院校畢業(yè)生加入，重視人力資源配置對患者安全的積極意義[18]。此外，對于在職養(yǎng)老照護從業(yè)者，需要針對認知癥老年人照護需求的重點，加強從業(yè)者緊急應變計劃、跌倒風險管理、藥物使用協(xié)助、有意義的活動、社區(qū)參與等方面的能力提升， 將認知癥激越行為照護從籠統(tǒng)的干預擴展至激越行為誘因防治、現(xiàn)場應對、安全管理等宏系統(tǒng)。

4 結論

本研究基于SEIPS 模型， 對養(yǎng)老機構護士對認知癥激越行為的照護體驗進行研究， 提煉出感知認知癥激越行為發(fā)病的復雜性、 照護工作獲益感與挫折感并存的悖論、 激越行為發(fā)生現(xiàn)場的主動化多元應對、 促進照護微系統(tǒng)伴隨阻礙照護宏系統(tǒng)等4 個主題。 在此基礎上，結合我國認知癥照護現(xiàn)實，提出了充分認識認知癥激越行為誘發(fā)多因素性， 以及認知癥激越行為現(xiàn)場應對和優(yōu)化微系統(tǒng)和宏系統(tǒng)建設等政策建議。需要注意的是，本研究為上海地區(qū)的小樣本研究，未來可進行多地區(qū)、大樣本的量性研究，證實本研究結果的可靠性。 老年人護理質量的正式照顧者積極感受也是未來研究需要關注的內(nèi)容。

[致謝] 鄭州大學第一附屬醫(yī)院蔡立柏老師給予本研究的幫助與支持！