精神科護士遭受醫(yī)院II 型暴力真實體驗的Meta 整合

周瑜，王勵飛，米元元，王加謀

（1.武漢輕工大學醫(yī)學與健康學院，湖北 武漢 430023；2.杭州醫(yī)學院護理學院，浙江 杭州 310059；3.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院 重癥醫(yī)學科，湖北 武漢 430022）

醫(yī)院II 型暴力是指發(fā)生場所在醫(yī)院的暴力，是一種工作場所暴力（workplace violence,WPV），施暴者是接受場所服務的人（如患者）[1]。 國外研究[2-4]顯示護士比其他健康照護者遭受暴力的概率高出3倍，而精神科護士被報道是遭受暴力最多的群體[5]。據(jù)WHO 估計約8%～38%的精神科護士在職經(jīng)歷過工作場所暴力[6]。 暴力不僅對精神科護士造成嚴重身心傷害，引起潛在的法律費用和醫(yī)療支出、職工病假及高離職率等；而且意味著延長患者住院時間、增加用藥和再住院[5]。 國內尚缺乏精神科護士遭受暴力體驗的系統(tǒng)評價，調查研究居多，故本研究匯集國內外相關研究闡釋精神科護士遭受II 型暴力的真實體驗，為精神科II 型暴力管理及政策制定提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

1.1.1 納入標準 （1）研究設計（study design, S）是質性研究，包括運用現(xiàn)象學、描述性分析、扎根理論、民族志、歷史研究方法的文獻；（2）研究主題（interest of phenomena, I）是精神科護士遭受II 型暴力的體驗；（3）研究對象（population, P）是精神科注冊護士；（4）情景（context, Co）是精神科護士遭遇II 型暴力。

1.1.2 排除標準 （1）研究對象涉及僅目睹過II 型暴力；（2）情景涉及遭受橫向暴力[7]或欺凌；（3）無法獲取全文或重復發(fā)表；（4）非中英文發(fā)表；（5）定性數(shù)據(jù)沒法分離的研究。

1.2 文獻檢索策略 從PubMed、CINAHL、Scopus、Web of Science、Embase、Wiley Online Library、The Cochrane Library、SinoMed、中國知網(wǎng)、萬方、維普數(shù)據(jù)庫中計算機檢索關于精神科護士遭受II 型暴力體驗的質性研究， 檢索時限自2013 年2 月—2022年2 月。 中文檢索詞為：“精神科”、“護理”、“護士”、“暴力”、“體驗”、“質性研究”、“現(xiàn)象學”；英文檢索詞為：“psychiatry”、“mental health”、“nurses”、“workplace violence”、 “violen*”、 “aggression”、 “assault”、“attack”、“abuse”、“bullying”、”mobbing”、“threat”、”harassment”、“experience*”、”feeling*”、“perception*”、“attitude*”、“view*”、“qualitative research”，以PubMed檢索策略為例，見圖1。

1.3 文獻篩選與資料提取 2 名研究員獨立檢索文獻并提取資料，然后交叉核對，遇分歧雙方討論，意見不同時征求三方的意見裁決。 運用NoteExpress軟件管理文獻，剔除重復文獻，初篩時閱讀文題排除主題不相關，再閱讀摘要和全文，最后確定納入文獻。 資料提取的內容有主要結果、感興趣的現(xiàn)象、研究對象、研究方法、國家、年份、作者。

1.4 文獻質量評價 2 名研究員采用澳大利亞喬安娜布里格斯循證衛(wèi)生保健中心質性研究質量評價標準[8]獨立評價納入文獻。 評價的10 個條目結果均表示為“不清楚”“是”“否”，意見分歧時請第3 名研究員討論裁決。 完全滿足質量標準評為A 級，部分滿足評為B 級，完全不滿足評為C 級。 剔除C 級文獻后得到納入文獻。

1.5 Meta 整合方法 運用“澳大利亞Joanna Briggs循證衛(wèi)生保健中心”的匯集性整合法[9]。Meta 整合的前提是研究員對各類質性研究的方法論和哲學思想充分理解，反復閱讀納入文獻，仔細分析原始結果的內涵并解釋研究結果，對比研究結果間的相互關系，重組歸納相似的結果形成新的類別，最后歸納得到整合結果。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 遵循策略檢索1 150 篇， 剔重獲得892 篇，閱讀題目和摘要，排除研究對象和主題不符、量性研究、數(shù)據(jù)不全的文獻后篩出106 篇，再閱讀全文復篩8 篇，手動檢索2 篇，最終納入10 篇文獻[5，10-18]。

2.2 納入研究基本特征和方法學質量評價結果納入研究的基本特征見表1。 10 篇納入文獻的方法學質量總體評價結果顯示文獻等級均為B 級，3 篇文獻[13，16-17]尚不明確哲學基礎與方法學的是否一致，僅1 篇文獻[17]從文化背景、價值觀角度說明研究者自身狀況，未見文獻闡述研究者對研究的影響。

表1 納入研究的基本特征

2.3 Meta 整合結果 10 篇文獻中提煉出75 個研究結果， 相似研究結果被歸納合成16 個新類別，最終形成5 個整合結果。

2.3.1 整合結果1 精神科護士遭受暴力的原因

2.3.1.1 類別1：患者因素 受疾病支配意識（“有1例是患者產(chǎn)生幻聽，所以就攻擊了護士”[10]）；既往暴力史（“他來醫(yī)院之前侵犯了他的祖母”[18]）；濫用藥物和酒精（“我們病房至少有50%的暴力事件與藥物有關”[15]）、需求未被滿足（“病房毫無樂趣，這會引起患者的焦慮和攻擊行為”[16]）； 不配合治療激發(fā)護患矛盾（“他拒絕吃藥，當我喊他過來吃藥時他說我會打你，我會殺掉你”[18]）。

2.3.1.2 類別2：護士因素 溝通不當、態(tài)度生硬、工作方式粗暴[5]（“我要強行喂服，結果就被患者踢到了”[10]）；對患者病情評估不足（“等患者已變成暴力好斗的狀態(tài)時為時已晚”[15]）。

2.3.1.3 類別3：環(huán)境因素 病區(qū)空間狹窄擁擠（“如果空間大些，我完全可以閃躲”[10]）；安全配置設施不良（“醫(yī)院有監(jiān)控或報警裝置還遠遠不夠”[12]）；設施陳舊過時（“沒有人使用恐慌警報，因為它們太舊了且從不工作。 ”[15]）；護士站設計不合理（“已經(jīng)有幾個患者跳過護士站對工作人員進行身體攻擊”[15]）。

2.3.1.4 類別4： 管理因素 病區(qū)安保數(shù)量不足，培訓不到位，安檢質量不過關（“我們發(fā)現(xiàn)越來越多的危險物品和潛在武器被帶到病區(qū)”[15]）；防暴知識培訓欠缺（“上崗前沒有給予防暴技能培訓及演練”[10]）；同時護患者比例失調帶來安全隱患。

2.3.1.5 類別5：醫(yī)療因素 醫(yī)師考慮醫(yī)療政策和現(xiàn)狀謹慎用藥控制精神患者癥狀（“對醫(yī)生不愿意處方PRN 藥物或增加藥物劑量以幫助危重患者鎮(zhèn)靜很失望”[15]）。

2.3.2 整合結果2 遭受暴力的類型

2.3.2.1 類別6：身體暴力 遭受外傷（“他撿起肥皂扔在我臉上，這很疼”[17]）；造成失眠、噩夢、頭痛、食欲減退、肌肉緊張、注意力不集中等癥狀（“受傷后我夜間睡眠差、做噩夢”[11]）。

2.3.2.2 類別7：語言暴力 辱罵（“我要打你，我要殺了你”[18]）；威脅恐嚇（“躁狂患者的治療過程從開始到結束，如果我們不正確、不專業(yè)，他們會向律師申訴并寫下我們的日常行為”[17]）。

2.3.2.3 類別8：性暴力 性侵犯行為（“他一把我推到在地板上”[18]）。

2.3.3 整合結果3 遭受暴力的身心體驗

2.3.3.1 類別9：對暴力的認知 暴力是工作的一部分（“護士經(jīng)常被毆打、身體攻擊或語言暴力是正常的做法”[5]）；不可預測（“當提醒他服藥時，他突然襲擊我”[17]）；有傳染性（“如果你不能控制其中2 個，那么這2 個會很快變成10 個，甚至形成一個組織”[16]）；鮮被報道（“被要求寫事故報告是一種恥辱”[14]）。

2.3.3.2 類別10：心理體驗 驚慌失措（“感到驚恐和不知所措”[11]），憤怒（“當時真的很生氣”[12]），委屈無助、害怕與不安、抑郁沮喪、痛苦脆弱、緊張焦慮、過度敏感、困惑與迷茫、自責與愧疚（“我們很害怕”[5]）；不公平、恥辱感和角色沖突感（“挨患者罵是家常便飯，罵得再難聽也得聽，還得控制自己的不良情緒，不能發(fā)火”[11]）；憐憫弱化（“這會使你對其他患者缺乏技巧或同情心”[5]）；低價值感，自我懷疑，甚至產(chǎn)生職業(yè)倦怠感（“遭受暴力后，我感覺不到我是一名好護士”[15]）；少數(shù)護士會感到信心增強（“我對現(xiàn)在的工作更有信心”[5]）。

2.3.3.3 類別11： 影響護理工作環(huán)境 暴力會影響治療環(huán)境，對病房其他人造成傷害（“他們打破窗戶，割破手動脈，或者襲擊其他人”[18]）；阻礙護士建立和維持治療關系，影響護理質量（“工作場所暴力使我開展工作變得困難， 或者使我難以在事件發(fā)生后立即以禮貌的方式繼續(xù)為患者提供護理”[15]）。

2.3.3.4 類別12：影響個人、家庭社會關系 一方面威脅私人生活安危（“我擔心自己的安?！盵5]）；另一方面對親密關系造成挑戰(zhàn)， 導致家庭社會關系緊張（“我在家里表現(xiàn)得筋疲力竭”[13]）。

2.3.4 整合結果4 遭受暴力的應對方式

2.3.4.1 類別13： 積極的方式 有些護士會正面應對，嘗試克服內心的恐懼，積極主導情緒（“我們不能避免發(fā)生，如何對待就顯得很重要”[13]）；有的換位思考、理解和適應，通過強化強化實踐和專業(yè)技能、主動學習防暴知識、 適當運用溝通技巧和護理方法化解暴力（“今后再遇到這種情況，我會使用一些溝通技巧和護理方法”[12]）；有的鼓勵上報暴力事件。 有的積極調節(jié)不良情緒， 通過傾訴和轉移注意力來舒緩壓力（“我會找好朋友發(fā)發(fā)牢騷”[14]）；有的拜神和祈禱（“真主安拉請給我力量，請給我?guī)椭盵17]）。

2.3.4.2 類別14：消極的方式 有的護士回避他人，沉默隱瞞（“只要上班，我會盡量避免接觸患者”[15]）；有的質疑防暴教育的有效性（“我認為訓練只是一種無聊的理論推導， 參加防暴課程并不意味著你面對時可以應對”[14]）；有的消極宣泄（“由于遭受患者暴力行為而導致不良食物和藥物的選擇， 包括酗酒和抽煙”[5]）；有的對職業(yè)悲觀，產(chǎn)生離職傾向（“我曾經(jīng)真的很喜歡我的工作，喜歡上班”[15]）。

2.3.5 整合結果5 護士的需求與期待

2.3.5.1 類別15： 個人需求 希望受傷后得到及時醫(yī)治（“受傷后希望能得到積極的、及時的醫(yī)治”[11]），能休假或調換班次（“根據(jù)受傷程度適當安排休息或者調換班次”[11]），渴望被社會尊重（“我的人身安全及尊嚴應該得到最起碼的保護”[12]），渴望被同事、管理層的關注支持，適當?shù)慕?jīng)濟補償（“補償金沒問題”[14]）。

2.3.5.2 類別16： 外部期待 期待提供心理疏導（“醫(yī)院還要建立心理咨詢平臺”[12]）； 完善安全設施管理，加強新護士暴力培訓（“針對新護士，醫(yī)院層面應該多指導、多支持、多鼓勵，并且開展多種形式的精神科暴力應急處理預案”[12]）； 期待管理層對暴力事件持開放態(tài)度[5]；制定完善的暴力傷害的處理流程以及暴力后平衡角色沖突的最佳實踐指南（“我們都沒有一個工作人員受傷害處理流程”[10]）； 增強院內合作 （“還要加強病房與其他部門合作以及醫(yī)護合作”[12]）。

3 討論

3.1 綜合評估精神科護士遭受II 型暴力的原因精神科護士和患者對II 型暴力原因的看法不同，Lantta 等[19]表明護士認為患者的精神病急性狀態(tài)是暴力的主要原因， 而患者認為人際問題是大多數(shù)暴力發(fā)生的原因。而Zeng 等[20]認同II 型暴力的主要原因與病人的精神疾病有關， 因為精神科護士需要花更多時間與患有情緒障礙、 藥物濫用或有精神癥狀的患者面對面交流，而這類患者行為不可預測、不合邏輯且易怒。 精神科暴力原因具體需結合病患特點綜合評估。

3.2 提高精神科護士對II 型暴力認知，重視非身體暴力 精神科護士高頻被暴力可能與認知有關，有的會合理化病患的無意識暴力行為， 不上報暴力，Chen 等[21]研究認為90%護士在遭受工作場所暴力后不會上報， 通常上報了沒有反饋且甚至會因此遭受更深的傷害。 不上報和制止會滋生更多II 型暴力，梁子君等[22]研究顯示工作場所暴力可通過直接模仿影響其他患者行為， 若不加以控制會引起更多病患效仿。 Schlup 等[23]表明在瑞士精神科護士報道了73%語言暴力，身體暴力28%，約30%在職業(yè)生涯遭受了嚴重的襲擊。非身體暴力比例較大且易被忽視，弱化精神科II 型暴力的總危害性，可能會影響決策。

3.3 重視暴力的不良影響并引導精神科護士積極應對 精神科護士遭受暴力后多表現(xiàn)出負性體驗，僅少數(shù)護士感到信心增強，高月[24]研究顯示遭遇WPV的精神科護士更易產(chǎn)生消極心理和健康問題。 護士應對暴力后不良體驗方式存在兩級分化， 萬海霞等[25]關于心理療法對遭遇工作場所暴力的精神科護士影響的研究表明， 正念認知心理療法的干預可改善護士的心理狀態(tài)，提高工作滿意度，減輕護士離職傾向。因此管理者應重視并引導受害護士積極應對。

3.4 精神科護士遭受II 型暴力后需要系統(tǒng)的內外支持 在內部支持上鼓勵受害護士尋求最佳情感支持，Kelly 等[26]認為家屬支持是最有效的。 外部支持上欠缺暴力傷害發(fā)生時和發(fā)生后的處理流程， 覃鳳瓊等[27]研究表明應用精神科暴力處理操作流程能有效降低暴力處理的不良事件的發(fā)生； 鼓勵精神科醫(yī)護合作，Cornaggia 等[28]表明良好的工作氛圍對預防II 型暴力是有益的；完善病區(qū)安全管理，精神科護士對工作環(huán)境的安全性要求更高，研究顯示[29]更好的工作環(huán)境與高工作滿意度和低離職意愿有關； 心理咨詢平臺利于改善負面情緒，Itzhaki 等[30]表示68.4%精神科護士需要心理輔導應對暴力后的不良體驗，且精神科護士PTSD 風險高[31]；管理層對暴力現(xiàn)象持開放態(tài)度利于曝光更多II 型暴力，制定II 型暴力防控最佳實踐指南，減少工作場所暴力的發(fā)生。

3.5 研究的局限性和建議 本研究局限在于：（1）納入文獻均為B 級，且存在研究者主觀偏見，可能影響研究結果的論證強度；（2）納入文獻僅有現(xiàn)象學研究方法和描述性質性研究，研究方法缺乏多元性;（3）僅納入中英文文獻，可能不足以解釋研究現(xiàn)象的全貌。 前期國內缺乏不同WPV 類型的質性研究，隨著循證醫(yī)學的發(fā)展， 探索精神科暴力先兆行為的研究有助于護士早期識別預防WPV，為臨床應對和減少精神科II 型暴力提供依據(jù)。