上海市普陀區(qū)2011-2019 年耐藥結(jié)核病患者特征分析

李 粉，黃 思，劉 艷，謝 言

耐藥結(jié)核?。―rug-Resistant Tuberculosis, DRTB）始終是結(jié)核病控制的“重中之重”。尤其是耐多藥結(jié)核?。∕ulti-drug Resistant Tuberculosis, MDRTB），因其治療難度大、治療周期長(zhǎng)、不良反應(yīng)多，一直為結(jié)核病防治領(lǐng)域所關(guān)注的重點(diǎn)問(wèn)題[1]。2020年全球結(jié)核病報(bào)告指出，2019 年全球有近50 萬(wàn)人罹患利福平耐藥結(jié)核病，其中78%患有耐多藥結(jié)核病[2]。此外，報(bào)告也指出中國(guó)2019 年MDR-TB發(fā)病人數(shù)約為65 000 人次，成為全球MDR 疾病負(fù)擔(dān)最大的三個(gè)國(guó)家之一[2]。本研究通過(guò)對(duì)2011—2019 年上海市普陀區(qū)登記的全部耐藥結(jié)核病患者的基本情況、登記分類、既往抗結(jié)核治療史、藥物敏感試驗(yàn)、治療轉(zhuǎn)歸以及治療時(shí)長(zhǎng)等特征進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，為有效提高耐藥患者的成功治療率提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

研究納入2011—2019 年根據(jù)菌種鑒定、藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，由上海市MDR-TB 防治專家組會(huì)診確定，并登記在中國(guó)疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)傳染病監(jiān)測(cè)結(jié)核病管理信息中生成耐藥病案的全部耐藥結(jié)核病患者，共77 人。

1.2 研究?jī)?nèi)容

從結(jié)核病管理信息系統(tǒng)中獲取耐藥結(jié)核病患者的診療病案，包括基本情況、登記分類、既往抗結(jié)核治療史、藥物敏感試驗(yàn)、治療轉(zhuǎn)歸及治療時(shí)長(zhǎng)等特征進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.3 相關(guān)定義

（1）DR-TB 結(jié)核病患者感染的結(jié)核分枝桿菌由體外被證實(shí)在一種或多種抗結(jié)核藥存在時(shí)仍能生長(zhǎng)[3]。

（2）MDR-TB 結(jié)核病患者感染的結(jié)核菌經(jīng)藥物敏感試驗(yàn)證實(shí)至少同時(shí)對(duì)異煙肼和利福平耐藥[3]。

（3）新患者 從未接受過(guò)抗結(jié)核治療，或使用抗結(jié)核藥物少于1 個(gè)月的患者（因其他疾病應(yīng)用抗結(jié)核藥物治療除外）[4]。

（4）復(fù)治患者 包括復(fù)發(fā)、返回、復(fù)治失敗、初治失敗、初治2 和3 月末痰涂片陽(yáng)性以及其他（除上述 6 項(xiàng)以外的病原學(xué)陽(yáng)性肺結(jié)核患者）[4]。

（5）未納入治療患者的原因分類 ①拒治：確診耐藥結(jié)核病患者拒絕簽署知情同意書，不接受耐藥結(jié)核病方案治療；②失訪：耐藥結(jié)核病患者確診時(shí)，因各種原因?qū)е碌膩G失；③維持原方案：耐藥結(jié)核病患者確診后繼續(xù)按原規(guī)劃治療方案進(jìn)行治療；④死亡：耐藥結(jié)核病患者確診時(shí)因各種原因?qū)е碌乃劳?；⑤其他：上述原因之外的原因?qū)е禄颊呶唇邮芑瘜W(xué)治療等[5]。

（6）治療轉(zhuǎn)歸 以實(shí)驗(yàn)室痰涂片和痰培養(yǎng)檢查作為耐藥結(jié)核病患者治療轉(zhuǎn)歸判定的主要手段，將患者的轉(zhuǎn)歸分為治愈、完成治療、死亡、失敗、丟失、其他共六類；以治愈和完成治療作為治療成功的標(biāo)準(zhǔn)[6]，其余均歸類為治療不成功。

（7）治療成功率 治療轉(zhuǎn)歸為治愈或完成治療的耐藥結(jié)核病患者占同期內(nèi)所有開(kāi)始治療耐藥結(jié)核病患者的百分比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25 進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。分類變量檢驗(yàn)采用χ2驗(yàn)或Fishier 確切概率法；連續(xù)變量檢驗(yàn)采用t檢驗(yàn)或方差分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

在2011 年1 月至2019 年12 月，上海市普陀區(qū)內(nèi)共登記77 例確診耐藥結(jié)核病患者。其中，以男性為主（75.3%）；主要為戶籍人口（81.9%）；患者最小年齡14 歲，最大年齡80 歲，平均年齡為（46.1±16.9）歲；多數(shù)為在職就業(yè)人員（44.2%）；新患者占54.5%；使用過(guò)一線和二線藥物的占46.7%；以耐多藥為主（81.8%）；接受治療的占83.1%。見(jiàn)表1。

表1 耐藥結(jié)核病患者的基本情況

2.2 治療狀況

在64 名接受治療的耐藥結(jié)核病患者中，因不良反應(yīng)結(jié)束治療的有1 人（1.6%），丟失的有2 人（3.1%），治療失敗的有2 人（3.1%），死亡的有4 人（6.3%），完成療程的有17 人（26.6%），治愈的有33人（51.6%），其他有2 人（3.1%）。

在13 名未治療耐藥結(jié)核病患者中，拒絕治療的有6 人（46.2%），失訪的有1 人（7.7%），死亡的有1 人（7.7%），維持原方案的有4 人，其他1 人（7.7%）。

2.3 耐藥結(jié)核病患者是否治療的相關(guān)因素分析

本研究中，耐藥結(jié)核病患者是否接受耐藥治療在不同性別、戶籍類型、年齡、職業(yè)狀況、既往抗結(jié)核治療史，以及登記類型之間的分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 耐藥結(jié)核病患者是否治療的相關(guān)因素分析/[n(%)]

2.4 耐藥結(jié)核病患者治療轉(zhuǎn)歸的相關(guān)因素分析

本研究中64 名接受耐藥治療的患者，治療成功的有50 名，治療成功率78.1%?；颊咧委煶晒β试诓煌詣e、戶籍類型、年齡、職業(yè)狀況、既往抗結(jié)核治療史，以及登記類型之間的分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

表3 耐藥結(jié)核病患者治療轉(zhuǎn)歸的影響因素/ [n(%)]

2.5 治療成功耐藥結(jié)核病患者治療時(shí)長(zhǎng)（月）的相關(guān)因素分析

本研究中50 名成功治療的耐藥結(jié)核病患者，平均治療時(shí)長(zhǎng)為（24.2±7.4）月，最短治療時(shí)間為7個(gè)月，最長(zhǎng)治療時(shí)間為47 個(gè)月。研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)治耐藥結(jié)核病患者的治療時(shí)長(zhǎng)較新患者長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.032）。見(jiàn)表4。

表4 治療成功耐藥結(jié)核病患者治療時(shí)長(zhǎng)的影響因素

3 討論

本研究中，DR-TB 患者以男性為主，與普通結(jié)核病的性別分布相似。盡管目前尚無(wú)證據(jù)支持性別是DR-TB 發(fā)病的危險(xiǎn)因素之一，但已有研究報(bào)道男性的不良生活習(xí)慣如吸煙飲酒、生活不規(guī)律、治療依從性差等可能導(dǎo)致男性患耐多藥結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)增高[7-8]。本研究中確診的DR-TB 患者以MDR-TB 患者為主（83.11%），與2020 年全球結(jié)核病報(bào)告數(shù)據(jù)相一致，同時(shí)也與陳杰等[9]的北京市研究結(jié)果一致。耐藥性結(jié)核病的產(chǎn)生在很大程度上影響結(jié)核病治療的療效，而耐多藥結(jié)核病尤其嚴(yán)重，已成為目前結(jié)核病防治環(huán)節(jié)中的一個(gè)難題。DR-TB 患者中接受治療的占83.4%，但仍有16.9%的患者未治療，其中拒絕治療的患者占46.2%?；颊咧委熞缽男砸约皩?duì)疾病的有效認(rèn)知有待提高。

本研究未發(fā)現(xiàn)DR-TB 患者是否接受治療，以及開(kāi)始治療的DR-TB 患者治療轉(zhuǎn)歸在不同性別、戶籍類型、年齡、職業(yè)狀況、既往抗結(jié)核治療史和登記類型之間有顯著的分布差異。但考慮到納入的病例數(shù)有限，得出的結(jié)論宜慎重采納，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)這方面的研究，以便為提高DR-TB 患者成功治療率提供可靠依據(jù)。本研究中DR-TB 患者治療成功率（78.1%）高于全球的DR-TB 治療成功率（60%），也高于我國(guó)的DR-TB 平均治療成功率（53%），但低于我國(guó)結(jié)核病的治療成功率（95%）[10]，提示耐藥結(jié)核病的防控工作依然任重而道遠(yuǎn)。

本研究發(fā)現(xiàn)復(fù)治DR-TB 患者平均治療時(shí)長(zhǎng)顯著長(zhǎng)于新患者。有研究發(fā)現(xiàn)治療依從性差和治療不徹底是導(dǎo)致結(jié)核病復(fù)治的主要原因[11]，而治療依從性是影響DR-TB 成功與否的關(guān)鍵因素[12]。這提示在治療DR-TB 過(guò)程中，針對(duì)復(fù)治人群應(yīng)該先加強(qiáng)健康宣教工作，做好復(fù)治DR-TB 患者強(qiáng)化期的規(guī)范化、個(gè)體化藥物治療，以控制耐藥結(jié)核病的發(fā)生，并提高治療成功率。