《傷寒雜病論》辨治思想之兵道探微*

馬華根,周龍,王淑賢,孔若嵐,孔慧,趙琰,屈會化

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院,北京 100029; 2.北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)藥研究院,北京 100029

夫兵系興亡,醫(yī)司生命,執(zhí)中心學(xué),熟先乎此。兵之與醫(yī),相參互滲,頗多契合。徐靈胎亦云:“孫武子十三篇,治病之法盡之矣[1]?！惫士梢员撫t(yī),闡其幽微?！秱s病論》作為理論聯(lián)系實際、理法方藥俱全的中醫(yī)經(jīng)典著作,其辨治思想亦與兵道息息相通。明代醫(yī)家呂復(fù)評曰:“張長沙醫(yī)如湯武之師,無非王道,其攻守奇正,不以敵之大小,皆可制勝[2]?！币虼?本文變換學(xué)術(shù)視角,以預(yù)防思維、人本思想、整體觀念為指導(dǎo),借鑒《孫子兵法》“修道保法”“計利任勢”“戰(zhàn)勝修功”等核心理念,將兵家“未戰(zhàn)”“戰(zhàn)時”“戰(zhàn)后”3種局勢變化分別對應(yīng)于人“未病”“既病”“瘥后”3個階段,旨在借兵道探求醫(yī)理,闡發(fā)《傷寒雜病論》辨治思想,冀以啟迪臨證。

1 修道保法,未病先防

《孫子兵法·形篇》言:“善用兵者,修道而保法,故能為勝敗之政[3]?！币庵笐?zhàn)前需積極修治政治、軍事、經(jīng)濟、外交等各方面條件,確保必勝的法度,從而掌握勝敗的決定權(quán)。《孫子兵法·九變篇》云:“故用兵之法,無恃其不來,恃吾有以待也;無恃其不攻,恃吾有所不可攻也[3]?！笨梢?孫武非常重視戰(zhàn)前的準(zhǔn)備工作,其背后蘊含的是“未雨綢繆,有備無患”的預(yù)防思維,即使在和平年代也要有憂患意識,抓緊備戰(zhàn),亦唯有此才能達到兵家的最高境界:不戰(zhàn)而屈人之兵。

故秉持兵家“全勝無斗,大兵無創(chuàng)”的理念,《傷寒雜病論》中有大量關(guān)于未病先防、寶命全形的內(nèi)容,可謂“善除患者,理于未生”。如仲景原序中強烈批評“趨世之士,馳競浮華,不固根本,忘軀徇物”;可見其極為反對競逐榮勢、利欲熏心之舉,而倡導(dǎo)淡泊寧靜、少思寡欲以更好地調(diào)攝精神、卻病延年。同時,《傷寒雜病論》承續(xù)了《黃帝內(nèi)經(jīng)》“正氣存內(nèi),邪不可干”的思想,提出“冬時嚴(yán)寒,萬類深藏,君子固密,則不傷于寒”“不遺形體有衰,病則無由入其腠理”等論斷,認(rèn)為內(nèi)養(yǎng)正氣,使正氣充足,是預(yù)防疾病的必要條件?！秱s病論》還重視天地陰陽消長、四時寒暑變化對人體的影響,示人需順應(yīng)天地四時而不可逆,否則易染疴疾。如《傷寒論》道:“君子春夏養(yǎng)陽,秋冬養(yǎng)陰,順天地之剛?cè)嵋?小人觸冒,必嬰暴疹?！贝送?《金匱要略》還明示了“無犯王法、禽獸災(zāi)傷,房室勿令竭乏,服食節(jié)其冷熱苦酸辛甘”等更為具體的養(yǎng)生要求;而“禽獸魚蟲禁忌并治”及“果實菜谷禁忌并治”兩篇則專門論述了飲食衛(wèi)生禁忌等問題,實為使人慎重飲食,知所避就,以防病從口入。故即使于無病健康狀態(tài),仲景亦告人當(dāng)思患而預(yù)防之,重視養(yǎng)生,卻病于外。這與《孫子兵法》“修道保法”“不戰(zhàn)而屈人之兵”的主張有異曲同工之妙。

2 計利任勢,既病圖治

計利者,在利思害,在害思利也。《孫子兵法·九變篇》言:“智者之慮,必雜于利害。雜于利而務(wù)可信也;雜于害而患可解也[3]。”即要求為將者需以整體辨證的思維,統(tǒng)籌兼顧,權(quán)衡利害,以趨利避害、化害為利。任勢者,因利而制權(quán)也。陳啟天曰:“凡事之利害,本多相雜者,利之所在,害即隨之;故慮事定計,能一方面思利而力圖之,又一方面思患而預(yù)防之,則應(yīng)變之道盡矣?！币员b醫(yī),四時之化,萬物之變,莫不為利,莫不為害。故參合利害之變,以化毒為藥、化害為利,使患者達到正勝邪退、陰平陽秘的健康狀態(tài),乃既病階段的關(guān)鍵所在。

2.1 戰(zhàn)于易勝,治于始萌《孫子兵法·形篇》言:“古之所謂善戰(zhàn)者,勝于易勝者也[3]。”意指為將者需見微索隱,洞察軍事領(lǐng)域暗藏的玄機,初有萌兆,即加以干預(yù)平息,則用力既少,制敵甚微。亦如《道德經(jīng)》所說:“其脆易泮,其微易散[4]?！?/p>

以兵證醫(yī),疾病的發(fā)生發(fā)展往往依循從輕到重、由淺入深的過程?！秱摗芬嘣?“傷寒之病,逐日淺深?！惫始炔≌?當(dāng)治于輕淺階段,則疾患易愈,預(yù)后亦好。如《傷寒論》云:“時氣不和,便當(dāng)早言,尋其邪由,及在腠理,以時治之,罕有不愈者。”《金匱要略》云:“適中經(jīng)絡(luò),未流傳臟腑,即醫(yī)治之,四肢才覺重滯,即導(dǎo)引吐納,針灸膏摩,勿令九竅閉塞?！苯灾鲝埣膊〕醅F(xiàn)端倪,便予以重視,在正氣未虛、邪氣未盛的情況下,及早采取相應(yīng)措施防治,當(dāng)可事半功倍。若遷延日久而不愈,則輕者變重,重者即隕,如《金匱要略》提出的陰陽毒“五日可治,七日不可治”、肺癰“始萌可救,膿成則死”等?！秱摗分小氨嫣柌∶}證并治”的條文多達178條,幾乎占條文總數(shù)的1/2。此布局也蘊含了“戰(zhàn)于易勝,治于始萌”之意;及至少陰、厥陰病篇則設(shè)立了諸死不治之證,實以“死”警示病情兇險,須早圖救治,以免成僵尸之痛[5]。

2.2 以逸待勞,先安未受《孫子兵法·虛實篇》言:“凡先處戰(zhàn)地而待敵者佚,后處戰(zhàn)地而趨戰(zhàn)者勞[3]?！敝鲝埿熊姶驊?zhàn)要搶先占據(jù)戰(zhàn)場,以逸待勞,則可“致人而不致于人”,掌握戰(zhàn)爭的主動權(quán)。

《醫(yī)學(xué)源流論》云:“傳經(jīng)之邪,而先奪其未至,則所以斷敵之要道也[1]?！惫省督饏T要略》依據(jù)臟腑間五行生克制化關(guān)系,提出:“見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實脾”,倡導(dǎo)先證而治、預(yù)護其虛以截斷病邪的傳變途徑?！秱摗穭t在掌握疾病六經(jīng)傳變規(guī)律的基礎(chǔ)上,先安未受邪之地,以取得治療主動權(quán)。如“太陽病,頭痛至七日以上……若欲作再經(jīng)者,針足陽明,使經(jīng)不傳則愈”;太陽之邪欲傳陽明,故針足陽明迎而奪之,以瀉邪解熱使不傳經(jīng)而愈。又如“太陽中風(fēng),脈浮緊,發(fā)熱惡寒,身疼痛,不汗出而煩躁者,大青龍湯主之”;此證外寒郁閉,內(nèi)熱已生,暗伏將傳陽明之勢,故柯琴謂大青龍湯中“用石膏以清胃火,是仲景于太陽經(jīng)中預(yù)保陽明之先著”[6]。此外,顧護胃氣亦是《傷寒雜病論》預(yù)防疾病傳變的重要手段。“陽明居中主土也,萬物所歸,無所復(fù)傳”;柯琴曰:“蓋三陽皆看陽明之轉(zhuǎn)旋,三陰之不受邪者,借胃為之蔽其外也,則胃不特為六經(jīng)出路,而為三陰之外蔽矣[6]。”為此,仲景組方用藥注重顧護胃氣,如清熱瀉火之白虎湯佐以炙甘草、粳米,和解少陽之小柴胡湯佐以人參、炙甘草、大棗,峻下逐水之十棗湯君以大棗,并囑糜粥自養(yǎng)等,皆有顧護脾胃,以防邪氣深傳之意。

2.3 先立不敗,以待可勝《孫子兵法·形篇》言:“昔之善戰(zhàn)者,先為不可勝,以待敵之可勝[3]?！币庵^戰(zhàn)爭中需先確保自己立于不敗之地,再等待可以戰(zhàn)勝敵人的時機;自身實力的強弱與否,往往是決定采取進攻還是防守的關(guān)鍵。

《經(jīng)歷雜論》云:“正氣者,兵糧也;善用兵者,必先屯糧;善治邪者,必先養(yǎng)正[7]?！惫省秱s病論》在扶正祛邪過程中時常側(cè)重從正氣角度出發(fā),在明確有足夠把握制伏病邪后,方予祛邪。如“脈浮緊者,法當(dāng)身疼痛,宜以汗解之;假令尺中遲者,不可發(fā)汗,何以知然?以榮氣不足,血少故也”。脈浮緊、身疼痛屬太陽傷寒證,本當(dāng)發(fā)汗,卻因尺脈遲,有營血不足之癥,故不可發(fā)汗,否則強發(fā)虛人之汗,不但身疼不除,而亡血亡津液之變起矣。故有“虛人傷寒建其中”之說,如“傷寒二三日,心中悸而煩者,小建中湯主之”是矣。成無己謂:“心悸者,氣虛也;煩者,血虛也。以氣血內(nèi)虛,與小建中湯先建其里[8]。”此方能振奮衛(wèi)氣,滋補營血,且并津液以外出作汗,實有補中寓汗之意。后世許叔微治1例證屬麻黃而尺遲弱者,先予建中調(diào)榮,至尺部應(yīng)后,遂投麻黃湯二服而愈,誠為“先立不敗,以待可勝”之典范。

2.4 兵貴神速,急證急治《孫子兵法·九地篇》言:“兵之情主速[3]。”意指戰(zhàn)爭形勢瞬息萬變,極不穩(wěn)定,為將者需善捕戰(zhàn)機,果斷決策,迅速行動以克敵制勝,所謂“兵貴拙速,不尚巧遲,速者乘機,遲者生變”。

臨證如臨陣,治急證者亦似打急戰(zhàn),若急證遷延或用緩劑,則輕者朝發(fā)夕死,重者頃刻而亡。故急證刻不容緩,當(dāng)果敢用藥以急治之。如《傷寒論》設(shè)立的陽明三急下證和少陰三急下證即是如此。兩者都為陽明燥熱亢盛,而有竭津亡陰之勢。故用藥猛力專的大承氣湯“急下之”,以釜底抽薪而存津液。而《金匱要略》提出的“嘔吐而病在膈上,后思水者解,急與之”。則為吐后渴者急予飲水以防津液亡竭。尤怡謂:“夫飲邪已去,津液暴竭,而思得水,設(shè)不得,則津亡而氣亦耗,故當(dāng)急與[9]?！标幗呖晌?陽亡亦危,因此,仲景也重視回陽救逆的急治之法。如“少陰病,脈沉者,急溫之,宜四逆湯”。本證為少陰陽微寒盛,病已及臟,伏有亡陽之變,故急用四逆湯扶陽驅(qū)寒。而治療誤下復(fù)發(fā)汗導(dǎo)致的陽氣暴傷之險證,則去四逆湯中甘草之緩戀,獨取姜附單刀直入而成干姜附子湯,且一次頓服,利在速決,以救殘陽于未亡。此外,《金匱要略》“雜療方”中論述了卒死證、尸厥證、溺死證、中暍死證及自縊死證等10多種危急重證的急救措施,可謂中醫(yī)急救學(xué)的奠基之作。由上可見,《傷寒雜病論》治療急證如救焚拯溺,間不容發(fā),投藥果敢,行動迅速,以挽危者于頃刻之間。

2.5 分?jǐn)扯鴳?zhàn),合邪分解《孫子兵法·九地篇》言:“所謂古之善用兵者,能使敵人前后不相及,眾寡不相恃,貴賤不相救,上下不相收,卒離而不集,兵合而不齊[3]。”戰(zhàn)爭中的敵對勢力往往不是單一的,而由多股力量組成,因此需使敵人力量分散,兼顧多方,以各個擊破。

用藥如用兵,人處氣交之中,致病因素多種多樣,臨床上兩種或兩種以上邪氣同時侵犯人體的情況亦為常見[10]。故《傷寒雜病論》重視合邪為患,辨證全面,用藥兼顧,從而使合邪分解。如成無己謂黃連湯證為“胃中有邪氣,使陰陽不交,陰不得升而獨治于下,為下寒腹中痛;陽不得降而獨治于上,為胸中熱,欲嘔吐”之上熱下寒證[8],故以黃連之苦降陽、瀉上熱,以桂枝、干姜、半夏之辛升陰、散下寒,而人參、甘草、大棗則為益胃緩脾之用;全方寒熱兼顧,上下交通,則熱者清,寒者溫。又如“骨節(jié)疼煩掣痛”之甘草附子湯證。喻昌言:“風(fēng)則上先受之,濕則下先受之,逮至兩相摶聚……無處不到,則無處不痛也[11]。”此證為風(fēng)濕相搏,風(fēng)傷衛(wèi)氣,濕勝陽微。故以桂枝、甘草發(fā)散風(fēng)邪而固衛(wèi),白術(shù)、附子運化濕氣而溫陽。是以合邪為患,當(dāng)整體辨證,審察病機,權(quán)衡分治,則疾病向愈。

2.6 圍師必闕,給邪出路《孫子兵法·九地篇》言:“士兵甚陷則不懼,無所往則固,入深則拘,不得已則斗[3]?！惫手鲝堅诎鼑鷶橙藭r,應(yīng)給敵人留下缺口,以免其負(fù)隅頑抗,做困獸之斗,此即“圍師必闕”。

兵道與醫(yī)道息息相通,當(dāng)邪氣侵犯人體致病時,驅(qū)邪外出則是治療的關(guān)鍵,而欲祛邪者當(dāng)予之出路。周學(xué)海云:“凡治病,總宜使邪有出路[12]。”故《傷寒雜病論》處處示人給邪出路,如風(fēng)寒襲表者以麻桂劑發(fā)汗,使風(fēng)寒從玄府外達;痰食壅滯胸膈者以瓜蒂散涌吐,使痰食從口而出;陽明腑實者以承氣輩通腑泄熱,使結(jié)糞從魄門排去;水蓄下焦者以苓桂劑滲利水濕,使水濕從前關(guān)滲泄。此外,熱郁胸膈者以梔子豉湯火郁發(fā)之,表寒閉郁至極者鼻衄而解等,皆示醫(yī)者邪之一物,非人素有,既來之有路,必出之有道,開通邪路,使之或隨汗解,或隨吐解,或隨下解,或隨小便解,或隨血解;邪有出路,則邪去而正安[13]。

2.7 正中寓奇,知常達變《孫子兵法·勢篇》言:“凡戰(zhàn)者,以正合,以奇勝[3]。”曹操曰:“正者當(dāng)敵,奇兵從傍擊不備也?！币嘀冈诔Ｒ?guī)戰(zhàn)術(shù)運用中加以靈活機動、出奇制勝的作戰(zhàn)方法。

《友漁齋醫(yī)話》云:“醫(yī)之用藥,如將之用兵。熱之攻寒,寒之攻熱,此正治也;因寒攻寒,因熱攻熱,此因治也[14]?！闭握擢q正兵,因治者如奇兵,二者“奇正相生,如環(huán)之無端”。《傷寒雜病論》遣藥組方時亦奇正互用,變化萬千。如“少陰病,下利脈微者,與白通湯;利不止,厥逆無脈,干嘔煩者,白通加豬膽汁湯主之”。少陰寒極陰盛者,與白通湯,下利當(dāng)止,卻服湯增劇,則因寒氣太甚,內(nèi)為格拒,故加人尿、豬膽汁等咸苦寒物于白通湯熱劑中,以引陽藥入陰而不致格拒于上。又如治外寒內(nèi)飲之小青龍湯,于大隊溫散藥中,佐以芍藥、五味子之酸斂,以防麻黃、桂枝、細(xì)辛等溫散太過,且收逆氣而安肺。治“陰氣先傷,陽氣獨發(fā)”之溫瘧的白虎加桂枝湯,吳鞠通謂其“以白虎保肺清金,峻瀉陽明獨勝之熱,使不消爍肌肉;單以桂枝一味,領(lǐng)邪外出,作向?qū)е?得熱因熱用之妙[15]?！倍幒蠼Y(jié)之“心痛徹背,背痛徹心”的主方烏頭赤石脂丸,則于烏頭、附子、川花椒、干姜等大辛大熱藥中伍以赤石脂,其既能固澀心陽、收斂陽氣,又可填塞厥氣攻沖之孔道,令胸背陰陽二氣并行不悖。凡此皆別具只眼,寓變化于常法之中,可謂善出奇者,無窮如天地,不竭如江河。

2.8 惟無武進,中病即止《孫子兵法·行軍篇》言:“兵非益多也,惟無武進,足以并力、料敵、取人而已[3]?！币庵^兵力并非越多越好,能夠集中力量、判明軍情、戰(zhàn)勝敵人即可,不可迷信武力,一味逞強,輕舉妄動。這反映了孫武精兵建軍的思想。

用兵如此,使藥亦然?！秱s病論》方藥以五味以內(nèi)者居多,且配伍精當(dāng),藥簡力專。汪昂稱其“分兩多而藥味寡,譬如勁兵,專走一路,則足以破壘擒王矣”[16]。物無美惡,過則為災(zāi)。仲景不但注重藥味精簡,避免繁雜,且不倚恃藥力,濫用攻伐,往往中病即止,衰其大半而已。這在原文煎服法中隨處可見,如解表劑之桂枝湯“若一服汗出病差,停后服,不必盡劑”、大青龍湯“一服汗者,停后服”;攻下劑之大承氣湯“得下,余勿服”“若一服利,止后服”、小承氣湯“若更衣者,勿服之”“若一服譫語止者,更莫復(fù)服”;逐水劑之大陷胸湯“得快利,止后服”;涌吐劑之瓜蒂散“不吐者,少少加,得快吐乃止”;治療百合病的百合地黃湯“中病勿更服”、百合滑石散“當(dāng)微利者止服”等,皆示人中病即止,知止不殆之大道。亦如單志華先生所提倡的“醫(yī)者病治到一定程度‘當(dāng)思減損’,給機體自身一個調(diào)整修復(fù)的時間空間,而無需藥競?cè)Α盵17]。

3 戰(zhàn)勝修功,瘥后防復(fù)

《孫子兵法·火攻篇》言:“夫戰(zhàn)勝攻取,而不修其功者,兇,命曰費留[3]?！边@體現(xiàn)了戰(zhàn)爭的固勝原則?！兜赖陆?jīng)》謂:“大軍過后,必有兇年[4]?！笨梢娷娛聭?zhàn)爭所帶來的危害之大,因此,最終戰(zhàn)略目標(biāo)不應(yīng)僅僅停留在單純地取得戰(zhàn)爭勝利,更要贏得和平,鞏固勝利成果,使之及時有效地轉(zhuǎn)化為政治、經(jīng)濟、外交等各方面的建設(shè),最終服務(wù)于國家和人民。若窮兵黷武、不修其功,則得不償失,自遺其咎,反至危殆。

兵家注重戰(zhàn)勝修功,醫(yī)者則著意于瘥后調(diào)養(yǎng)。疾病初愈之際,由于正氣大量耗傷,氣血陰陽未復(fù),臟腑功能尚弱,或體內(nèi)還有余邪未盡,而仍處于易染疾患的虛弱狀態(tài)。此時若調(diào)養(yǎng)將息不慎,正氣愈虛,余邪復(fù)起,或再感他邪,則易致舊病復(fù)發(fā),新疾染身,甚至危及生命。故仲景特意于六經(jīng)病篇后單獨設(shè)立“辨陰陽易瘥后勞復(fù)病脈證并治”,并將病復(fù)分為勞復(fù)、房復(fù)和食復(fù),示人瘥后初期應(yīng)調(diào)養(yǎng)將息,不妄作勞,禁戒房事,節(jié)制飲食,做好疾病初愈的善后處理,方能鞏固療效、防杜復(fù)發(fā)而收全功。然仲景猶恐有復(fù)發(fā)之不虞,因此,列舉了多條瘥后病復(fù)的癥狀及治法方藥,如“更發(fā)熱”者為余熱未盡,治以小柴胡湯疏散退熱;“喜唾,久不了了,胸上有寒”者,為脾胃陽虛,運化失司,寒飲內(nèi)生,治以理中丸溫陽健脾而化寒飲;余熱未清,氣陰兩傷之“虛羸少氣,氣逆欲吐”者,則以竹葉石膏湯清熱和胃,益氣生津等等[18],皆是“怕反復(fù)于病后之復(fù),當(dāng)此九仞,幸加意留神為上”。

4 結(jié)語

海納百川,有容乃大。從《黃帝內(nèi)經(jīng)》時代,中醫(yī)就體現(xiàn)出了學(xué)術(shù)思想的開放性,不斷汲取其他學(xué)科的最新成果,并將其分析提煉轉(zhuǎn)化,使之與醫(yī)學(xué)有機結(jié)合,從而構(gòu)建和發(fā)展了自身的理論體系;也正是善于借鑒、吸收和學(xué)習(xí)的精神,造就了中醫(yī)旺盛的生命力。因此,本文借《孫子兵法》之兵道闡發(fā)《傷寒雜病論》之辨治思想,探討其在養(yǎng)生康復(fù)、防治疾病這一整體、動態(tài)、連續(xù)的過程中所蘊含的思想和規(guī)律,亦是為旁開一寸、更上一層,以更好地服務(wù)于大眾健康。

兵家陳戟以開太平,醫(yī)者聚藥而救生民,行止雖異,本心則一。天地之大德曰生,兵者不祥之器,非君子之器,不得已而用之,故孫武鄭重提出“非利不動,非得不用,非危不戰(zhàn)”[3]的慎戰(zhàn)思想?！夺t(yī)學(xué)源流論》則警示:“古人好服食者,必生奇疾,猶之好戰(zhàn)勝者,必有奇殃”[1],是以醫(yī)家用藥而切切叮嚀者,畏其危、惡其慘也?！安楸?工為標(biāo)”,在養(yǎng)生治療康復(fù)的實踐過程中,人的自我健康能力和自我痊愈能力占據(jù)著主導(dǎo)地位。中醫(yī)藥只是生其自生、協(xié)其自組、助其自制、扶其“正去邪”之勢,因勢利導(dǎo)而已[19]。因此,臨床不可過度迷信醫(yī)藥,而忽視“人”的主體核心價值作用?！秱s病論》也強調(diào)“若五臟元真通暢,人即安和”“陰陽自和者,必自愈”,其養(yǎng)生康復(fù)、防治疾病的方法手段亦是通過充分發(fā)掘利用人體自組織、自演化、自適應(yīng)、自穩(wěn)態(tài)的內(nèi)在衛(wèi)生資源[20],進而促使人保持、恢復(fù)“通和”的健康狀態(tài)。方技者皆生生之具,深刻參悟“尊重生命自主調(diào)節(jié)功能,輔贊萬物自然而不敢違”的為治之道,對于正確把握中醫(yī)核心價值體系同樣具有返璞歸真、端本澄源的重要學(xué)術(shù)意義。