從“陰病發(fā)于骨,陽(yáng)病發(fā)于血”再議陰陽(yáng)毒*

趙艷,胡若冰,韓康,張麗榮,曾鳳,湯陽(yáng)

北京中醫(yī)藥大學(xué),北京 100029

“陰陽(yáng)毒”首見于《金匱要略·百合狐惑陰陽(yáng)毒病證治》:“陽(yáng)毒之為病,面赤斑斑如錦紋,咽喉痛,唾膿血。五日可治,七日不可治,升麻鱉甲湯主之。陰毒之為病,面目青,身痛如被杖,咽喉痛。五日可治,七日不可治,升麻鱉甲湯去雄黃、蜀椒主之”。陰陽(yáng)毒之毒邪有天行異毒、內(nèi)生毒邪、蟲毒說等[1-2],而其“陰陽(yáng)”之意歷來諸說不一。本文宗《黃帝內(nèi)經(jīng)》之旨,結(jié)合陰陽(yáng)毒癥因脈治,試從五病所發(fā)之“陰病發(fā)于骨,陽(yáng)病發(fā)于血”的角度再議陰陽(yáng)毒。

1 《金匱要略》陰陽(yáng)毒概述

在中醫(yī)文獻(xiàn)研究中,版本的遴選頗為重要。宋代校正醫(yī)書局對(duì)《金匱要略》進(jìn)行整理后,先后刊行了大字本與小字本。大字本以元代鄧珍本(1340年) 為代表,小字本目前可知有明代吳遷本(1395年) 傳世[3]。兩版本在陰陽(yáng)毒主治的描述上主要區(qū)別在于“咽喉”與“喉咽”的不同。目前認(rèn)為,吳本基本保留北宋官刻原貌,是該書現(xiàn)存最正宗、最權(quán)威的傳本[3-4]?！睹}經(jīng)》在描述陽(yáng)毒癥狀時(shí),亦言“喉咽痛”,與吳本同。兩版本中所涉藥物組成相同、炮制方法略異,鄧本蜀椒炒去汗,其甘草無炮制法;吳本明確方中所用為炙甘草。值得注意的是,在鱉甲藥量上,兩版本存在差異。吳本鱉甲如手大,鄧本如手指大,顯然吳本鱉甲用量更大,且其藥物排列順序較鄧本更靠前,這是否反映了仲景在治療陰陽(yáng)毒時(shí)對(duì)滋陰的重視,此在后文將再論述。本文所論《金匱要略》亦遵吳遷本。

2 “陰陽(yáng)”之議

關(guān)于《金匱要略》“陰陽(yáng)毒”中“陰陽(yáng)”的理解,前人眾說紛紜,可歸納為以下幾類。

2.1 寒熱說以朱肱等為代表的醫(yī)家認(rèn)為,陰陽(yáng)代表寒熱屬性,陽(yáng)毒證為熱極,陰毒證為寒極?！额愖C活人書》曰:“若陰氣獨(dú)盛,陽(yáng)氣暴絕,則為陰毒。若陽(yáng)氣獨(dú)盛,陰氣暴絕,則為陽(yáng)毒?！碧岢霾捎幂闼灴嗑茰?、升麻湯、黑奴丸等治療陽(yáng)毒;用附子散、正陽(yáng)散、返陽(yáng)丹等結(jié)合艾灸治療陰毒[5]。

2.2 經(jīng)脈說以王履為代表的醫(yī)家認(rèn)為,陰陽(yáng)指邪毒分別在陰經(jīng)和陽(yáng)經(jīng),且大多批判陰陽(yáng)為陰寒陽(yáng)熱極盛之說。王履認(rèn)為,陰毒并非陰寒之病,而是因感受天地惡毒異氣入于陰經(jīng),故曰陰毒?！秱刚啤穂6]記載:“仲景所稱陰陽(yáng)毒,乃感其異氣,入陽(yáng)經(jīng)為陽(yáng)毒,入陰經(jīng)為陰毒?！?/p>

2.3 隱著說尤怡等認(rèn)為,陰陽(yáng)由證候體現(xiàn),陽(yáng)毒證表現(xiàn)顯著,陰毒證表現(xiàn)隱蔽[7]?！督饏T要略心典》云:“面赤斑斑如錦紋,咽喉痛,唾膿血,其邪著而在表者謂之陽(yáng);面目青,身痛如被杖,咽喉痛,不唾膿血,其邪隱而在表之里者謂之陰耳”[8]。

2.4 氣血說有醫(yī)家認(rèn)為,“陽(yáng)”代表毒邪尚在氣分,“陰”指邪已入血分。如清代高學(xué)山在《高注金匱要略》中提出:“氣分屬陽(yáng)而受毒,故曰陽(yáng)毒;營(yíng)血屬陰而受毒,故曰陰毒?！币灿嗅t(yī)家認(rèn)為,陰毒和陽(yáng)毒病位都在血分,亦有少陰血分說、厥陰血分說等[9-11]。

3 “毒”之議

“毒”字作為中醫(yī)學(xué)名詞首載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,有大毒、小毒之毒藥,有寒毒、濕毒、熱毒等六淫毒氣,亦有疫毒[12],是常見的致病因素之一。

毒邪具有酷烈性、善變性、火熱性、損絡(luò)性等特點(diǎn)[13]。毒邪酷烈,致病能力強(qiáng),極易損傷人體正氣,嚴(yán)重者可直中臟腑,發(fā)展為急危重癥;毒邪起病急驟,極易傳變,引發(fā)諸多變證、壞證;毒邪致病,其證多屬火熱,邪變?yōu)槎?多從火化,火性炎上,易襲陽(yáng)位。然毒邪不盡屬火熱,亦有寒熱之分,因體質(zhì)不同,毒邪傷人后會(huì)產(chǎn)生不同的病理轉(zhuǎn)歸。毒邪善竄絡(luò)脈,滯氣濁血,諸邪蘊(yùn)積,釀化生毒,損傷絡(luò)脈,敗壞臟腑,因此也有“毒必入血”之說。部分毒邪具有一定的傳染性,但其傳染性較弱,不及疫病[14]。

《金匱要略》陰陽(yáng)毒有“五日可治,七日不可治”的癥狀論述,體現(xiàn)邪毒為患急重,是獨(dú)立于六淫之邪的特殊致病因素。從其傳染性而言,陰陽(yáng)毒亦區(qū)別于具有強(qiáng)烈傳染性的疫毒。

尤怡《金匱要略心典》云:“毒者,邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂?！标庩?yáng)二毒均為邪氣蘊(yùn)積所致。陽(yáng)毒為火熱之邪蘊(yùn)積至極所成,相較普通的陽(yáng)邪致病更劇烈、程度更深、預(yù)后不良,易耗血?jiǎng)友?出現(xiàn)“面赤斑斑如錦紋”“唾膿血”等表現(xiàn)。陰毒為陰寒之邪蘊(yùn)積至極所成,為至陰至純之邪,除有毒的普遍特點(diǎn)外,還易化熱。《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云:“寒極生熱,熱極生寒?！薄秱摗分幸嘤泻净療岬挠涊d。王好古《陰證略例》[15]言:“傷寒陰毒者,四肢冷,脈沉細(xì)……或轉(zhuǎn)作伏陽(yáng)在內(nèi)”,點(diǎn)明陰毒會(huì)轉(zhuǎn)作陽(yáng)熱之邪伏于內(nèi)?！缎Ｕ貑柧髡摲健穂16]描述了蓄熱內(nèi)甚,陽(yáng)厥極深的病證,言其因陽(yáng)氣沉細(xì)不能營(yíng)運(yùn)于身而致遍身青冷,痛甚不堪,蓄熱極深而致脈沉細(xì)欲絕。其病因有二,一是傷于寒極陰毒,二則始得之陽(yáng)熱暴甚。可見寒極之陰毒可于極深處化熱而致陽(yáng)厥。

4 從“陰毒在骨,陽(yáng)毒在血”分析陰陽(yáng)毒病因脈治

4.1 陰陽(yáng)毒諸說之辨《脈經(jīng)·平陽(yáng)毒陰毒百合狐惑脈證第三》[17]對(duì)陰陽(yáng)毒癥狀的記載更為詳細(xì)。陽(yáng)毒的表現(xiàn)有煩悶不安、狂言奔走、吐血下痢、面部發(fā)斑、咽喉痛、唾膿血,其脈浮大數(shù);陰毒的表現(xiàn)有身重背強(qiáng)、腹中絞痛、心下堅(jiān)強(qiáng)、短氣嘔逆、唇青面黑、四肢厥冷、身如被打,其脈沉細(xì)緊數(shù)。寒熱說認(rèn)為,陽(yáng)毒證熱極,陰毒證寒極雖符合其癥狀,但不能解釋仲景為何用升麻鱉甲湯去雄黃、蜀椒治療陰毒;經(jīng)脈說認(rèn)為,邪入陽(yáng)經(jīng)為陽(yáng)毒,但升麻、鱉甲等藥多為入陰分之品;隱著說認(rèn)為,面赤斑斑如錦紋癥狀顯著故為陽(yáng),但陰毒證的“唇青面黑”同樣比較顯著,且《諸病源候論》[18]記載,陰毒亦發(fā)赤斑或黑斑;氣血說認(rèn)為,陽(yáng)毒在氣分,而吐血、出斑等多為血分癥狀,且升麻鱉甲湯并無氣分藥。綜合癥狀、病機(jī)與方藥,陰陽(yáng)毒當(dāng)有他意。

4.2 陰病發(fā)于骨,陽(yáng)病發(fā)于血《素問·宣明五氣論》中論五病所發(fā):“陰病發(fā)于骨,陽(yáng)病發(fā)于血”。部分醫(yī)家從五臟角度注解,腎屬骨,為陰中之陰;心屬血,為陽(yáng)中之陽(yáng),故而腎病發(fā)于骨,心病發(fā)于血。《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》[19]云:“陰病發(fā)于骨,陽(yáng)病發(fā)于血,以味病發(fā)于氣”,其從骨、血、氣3個(gè)層次言發(fā)病。楊上善注解:“陰之為病,發(fā)骨疼等;陽(yáng)之為病,發(fā)于血痹等;五味為病,發(fā)于氣不調(diào)等?！薄督?jīng)絡(luò)全書》[20]注解曰:“骨肉陰?kù)o,故陰氣從之。血脈陽(yáng)動(dòng),故陽(yáng)氣乘之”,認(rèn)為陰邪侵骨,陽(yáng)邪侵血,滑壽、汪機(jī)、馮兆張、顧世澄等亦持此觀點(diǎn)。

結(jié)合“發(fā)于”的本意及各醫(yī)家的注解,此語包含內(nèi)發(fā)與外邪入侵兩層含義。從外邪入侵的角度看,陰毒屬陰邪,性陰易深入骨髓;陽(yáng)毒屬陽(yáng)邪,故侵襲陽(yáng)動(dòng)之血脈。從病位的角度來看,毒必入血傷血,后至潰爛[21],陽(yáng)毒在血,陰毒在比血更深的骨髓。

趙紹琴認(rèn)為,溫病有髓、血、營(yíng)、氣、衛(wèi)五層次,髓比血深[22]。其對(duì)“髓分”的論述,與陰病發(fā)于“骨”近乎同類。故相較于“陽(yáng)毒在氣分,陰毒在血分”觀點(diǎn),從《金匱要略》陰陽(yáng)毒的癥狀特點(diǎn)而言,其應(yīng)更進(jìn)一層,即陽(yáng)毒病在血分,而陰毒病在髓分。

4.3 陽(yáng)毒在血與《金匱要略》中“血不利則為水”的血分不同,此處更傾向于溫病學(xué)中的血分。溫病血分證宜分三期辨治:初期血熱耗血,瘀熱交結(jié);中期為血熱妄行,兼有瘀滯;后期為熱瘀氣脫或氣隨血脫[23]。陽(yáng)毒證當(dāng)屬血分證中期,血熱盛則煩悶不安,狂言奔走;血熱妄行則面部發(fā)斑,吐血唾膿血;兼有瘀滯則咽喉痛,身重腰背痛。其脈浮大而數(shù)亦是血熱充盛的表現(xiàn)。然其治法不與溫病同,溫病治以涼血解毒、散血止血,治療以犀角地黃湯加涼血止血之品如大小薊、白茅根等;而升麻鱉甲湯則以溫升之雄黃、蜀椒配涼降之鱉甲?！侗静菔觥穂24]言時(shí)珍謂芥穗可治吐血、衄血等血證。陽(yáng)病發(fā)于血,味有溫升,又并有涼降,溫升者可使陽(yáng)熱得以乘陰而出,故以升麻、鱉甲等性寒之品清熱解毒,涼血滋陰,以雄黃、蜀椒散瘀并溫升使陽(yáng)熱得以乘陰而出?！秱摗废陆剐钛瑢傺肿C[25],仲景以涼降之大黃、芒硝、桃仁等血分藥配伍溫升之桂枝,亦有此意。而陽(yáng)毒證為毒邪,故選用可殺毒之溫升藥,而不用桂枝等物。

4.4 陰毒在髓仲景對(duì)髓分病早有認(rèn)識(shí),《傷寒論》第11條描述真寒假熱、真熱假寒時(shí),便將病位定于骨髓?！秱摗て矫}法》言:“陰氣盛,骨髓生”,故骨髓的充盛與陰氣密切相關(guān)。陰邪從陰傷骨,普通的寒邪會(huì)造成骨節(jié)疼痛,如麻黃湯證。《外科正宗》[26]言陰毒為天時(shí)寒冷肅殺之氣,沉入骨髓,久則作作腫漸紅,爛斑黑魘。陰毒是極寒之邪,故而深入骨髓,久則作作腫漸紅,爛斑黑魘是化熱的體現(xiàn)?！额愖C活人書》云:“陰毒脈疾,七至八至以上”,劉完素云:“然既脈疾,七至八至以上,疾不可數(shù)者,正是陽(yáng)熱極甚之脈也”。其言陰毒熱于內(nèi),在里極深,而身表似其陰寒者也,是以火極,而反以水化也。故其面目青,四肢厥冷等“身表似陰寒”的表現(xiàn),實(shí)為火極反以水化也,咽喉痛,脈疾當(dāng)為陽(yáng)熱在里之征。陰毒化熱由骨髓而發(fā),具有部位深,易耗傷陰氣的特點(diǎn)?！队卓戚嫶獯蟪伞穂27]中言:“陽(yáng)厥極深,蓄熱于內(nèi),傳為陰毒”,可見陰毒證中有陽(yáng)厥的表現(xiàn)。熱深厥亦深,骨髓之熱消耗陰氣,致陰氣不足,則脈沉身疼痛。《傷寒論》第62條言:“發(fā)汗后,身疼痛,脈沉遲者,新加湯主之”,此即為陰氣不足,故加人參、芍藥補(bǔ)陰氣。陽(yáng)厥于內(nèi),不能布表,陰氣不足,陰陽(yáng)不相順接,故四肢厥冷,唇青面黑。陽(yáng)聚于胸腹,故腹中絞痛、心下堅(jiān)強(qiáng)。脈沉細(xì)緊數(shù),沉細(xì)為陰不足,緊代表疼痛,數(shù)則是有伏熱在內(nèi)。髓熱重在養(yǎng)陰清髓,升麻鱉甲湯去雄黃蜀椒,一則熱太深非溫升可出,二則陰氣已被耗散太多,去溫?zé)崴幏涝贀p津液;三則《本草新編》言殺蟲之藥多耗髓,雄黃、蜀椒皆殺蟲之藥[28],去之亦有不耗髓之意。鱉甲可入至陰之中,引群陰之藥滋其髓,配升麻引之而出,當(dāng)歸補(bǔ)養(yǎng)陰氣,甘草清熱解毒,諸藥相配,除深入骨髓之熱,陽(yáng)厥可愈。

縱觀歷代醫(yī)家治療陰毒證之方,其寒熱屬性大相徑庭。造成陰毒證癥治方藥多樣性的重要原因是陰毒證隨病情發(fā)展分期的不同。其病因?yàn)楦惺芴鞎r(shí)寒冷肅殺之毒氣,沉入骨髓。病機(jī)隨之變幻,按其演變特點(diǎn)可分為三個(gè)階段:初期邪入髓分,寒邪刺骨,表里皆寒;中期寒邪化熱,伏于髓分,陽(yáng)厥陰損;末期陽(yáng)熱外透,發(fā)赤黑斑。感受陰毒所表現(xiàn)出的癥狀及演變需要的時(shí)間,與陰毒的暴烈程度、氣候的變化、人體自身體質(zhì)的陰陽(yáng)偏頗、藥物的干預(yù)等均有一定關(guān)系。

初期,天時(shí)寒冷肅殺之陰毒猛烈,不入經(jīng)絡(luò),沉入骨髓,此時(shí)為實(shí)寒之象,手足逆冷,脈息沉細(xì),身疼痛,治應(yīng)散寒止痛。《肘后備急方》以川烏頭、干姜為散合鹽水溫服以治之,以川烏頭除骨髓之沉寒痼冷。

中期,陰毒伏于骨髓,寒極化熱,其或因寒閉不除,深郁陽(yáng)氣,陽(yáng)氣郁而邪熱生。故可出現(xiàn)陽(yáng)厥,亦損耗陰氣,后致脈沉細(xì)緊數(shù),咽喉痛。此時(shí)應(yīng)以邪熱傷陰為主要病機(jī),故當(dāng)養(yǎng)陰滋髓,清熱解毒?！督饏T要略》之陰毒證便在中期階段,以升麻鱉甲湯治之,辛寒透熱、咸寒滋陰?！痘笔a精選單方》言:“治陰毒傷寒,百合濃煮汁,服一升良”,其以百合滋陰去邪氣?！队卓戚嫶獯蟪伞穭t以黃連、黃柏、黃芩、山梔子直折其熱。

末期,陽(yáng)熱外透,發(fā)赤黑斑?！吨T病源候論》[18]記載陰毒發(fā)赤斑或黑斑,《溫病條辨》亦有“陰毒發(fā)斑”一癥,說明陰毒證亦可發(fā)斑?！夺t(yī)略十三篇》載婦女陰體,易感陰毒,感之頭疼身痛,四肢閉逆,擠壓眉心印堂、人中、承漿等穴位及頸項(xiàng)、胸前、背后等部位即出現(xiàn)紅斑,其如棗大,重則青紫,此為陽(yáng)熱外透的表現(xiàn),此時(shí)可擠壓穴位使陽(yáng)熱外透,亦可使用透邪之藥如豆豉等。

陰毒從陰入骨,化火化熱的發(fā)展趨勢(shì)符合毒邪的特點(diǎn)。對(duì)陰毒病機(jī)演變的認(rèn)識(shí),有利于掌握寒熱轉(zhuǎn)化的規(guī)律,指導(dǎo)髓寒證、髓熱證的用藥。

《圣濟(jì)總錄·腎臟門》[29]專論骨髓之病,將骨髓病分為髓虛、髓實(shí)。髓虛者腦痛不安,髓實(shí)者身體煩躁,勇悍驚熱。并創(chuàng)制補(bǔ)髓羌活丸、地黃煎治療髓虛證,以溫髓湯治療髓虛骨寒證,柴胡湯、地骨皮湯等治療髓實(shí)熱證。結(jié)合《圣濟(jì)總錄》對(duì)髓病的認(rèn)識(shí)及《傷寒論》第11條原文,筆者認(rèn)為髓分證可分為髓熱證、髓寒證、髓虛證,亦有血髓同病證。仲景所記載的陰毒證屬髓熱證;里寒外熱、陰盛格陽(yáng)之通脈四逆湯證屬髓寒證;男子失精之桂枝加龍骨牡蠣湯證屬髓虛證;骨弱肌膚盛的血痹證則屬血髓同病。髓熱當(dāng)養(yǎng)陰清髓,髓寒當(dāng)溫髓散寒,髓虛當(dāng)固精填髓,血髓同病當(dāng)補(bǔ)血益髓。精髓與五臟相似,以藏為主,多虛少實(shí),故應(yīng)以補(bǔ)為主。對(duì)不同髓分證的認(rèn)識(shí)及其用藥的總結(jié),可為臨床提供更多的治療依據(jù)。如可用升麻鱉甲湯加減治療髓熱之白血病[30];阿爾茲海默癥、近視等疾病也可從血髓同病論治[31-32]。

5 結(jié)語

“陰病發(fā)于骨,陽(yáng)病發(fā)于血”出自《黃帝內(nèi)經(jīng)》?；诖瞬⒔Y(jié)合后世觀點(diǎn),筆者認(rèn)為,《金匱要略》陰陽(yáng)毒“陽(yáng)毒在血,陰毒在髓”中,陽(yáng)毒病機(jī)為血熱妄行,兼有瘀滯,陰毒為伏毒化熱所致。然古籍中陰陽(yáng)毒之說各異,其是否所指同種疾病亦有待商榷,故希望同道繼續(xù)深入探討。