運用芍藥甘草湯治療癌性疼痛探析

丁世宏+由鳳鳴

摘要：癌性疼痛是腫瘤患者最常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，與西醫(yī)的“三階梯止痛療法”相比，中醫(yī)在癌痛治療方面具有毒副作用小，成癮性小，不易產(chǎn)生耐藥性等優(yōu)點。芍藥甘草湯見于東漢張仲景所著的《傷寒雜病論》，臨床療效確切，是止痛的經(jīng)典方劑。本文分別從中醫(yī)和西醫(yī)角度對芍藥甘草湯在癌性疼痛治療方面的相關(guān)機制進行評述和探析，以期對讀者有所啟發(fā)。

關(guān)鍵詞：芍藥甘草湯；癌性疼痛；傷寒雜病論；病機

中圖分類號：R273文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號：1007-2349（2016）12-0053-02

【Abstract】Cancer pain is the most common complication of cancer patients and seriously affects the quality of life of the patients. Compared with the “three-step analgesic therapy” of western medicine，traditional Chinese medicine has little side-effect and little addiction and less drug resistance in cancer pain treatment. Paeonia Lactiflora and Liquorice Decoction was early found in Treatise on Febrile and Miscellaneous Diseases written by Zhang Zhongjing in the Eastern Han Dynasty and its clinical effect is accurate and is a classic analgesic. This paper reviews and explores the relevant mechanism of Paeonia Lactiflora and Liquorice Decoction in the treatment of cancer pain from the perspective of traditional Chinese medicine and western medicine，with view to inspire the readers.

【Key words】Paeonia Lactiflora and Liquorice Decoction，cancer pain，Treatise on Febrile and Miscellaneous Diseases，pathogenesis

1從中醫(yī)角度探析

1.1癌性疼痛的病因病機中醫(yī)理論認(rèn)為，疼痛的病機為不通和不榮，總由氣血運行失常所致。而氣血運行與肝的關(guān)系十分密切，所以一切疼痛可歸因于肝。關(guān)于疼痛與肝的關(guān)系，在古代醫(yī)籍中早有論述。《醫(yī)門八法》云：“諸病多生于肝”《石室秘篆》云：“諸痛者皆屬于肝”?！端貑枴ば魑鍤馄吩疲骸案尾鼗辍保舭撼珜?dǎo)“魂主知覺”之說。蓋國忠[1]認(rèn)為魂屬中醫(yī)神、魂、魄、意、志五神之一，有司人體知覺之功用，其根在腦，在此基礎(chǔ)上，他提出痛乃“覺”之為病，且為魂氣所司的觀點，并認(rèn)為當(dāng)肝用不利、魂氣受阻繼而內(nèi)歸腦中之“覺元”，即發(fā)生經(jīng)之所謂“痛則神歸之”之時，就會產(chǎn)生疼痛。陳潮祖教授在其著作《中醫(yī)治法與方劑》中亦認(rèn)為，心包（亦謂心主）非為心外之包膜，實為大腦之膜（即西醫(yī)解剖概念下的大腦），可代君（中醫(yī)概念中的心）行令，統(tǒng)管全身各處，并與機體各種知覺活動的形成密切相關(guān)，此種認(rèn)識與《酉陽雜俎·廣知》中“腦神曰覺元”之說甚為契合；陳潮祖教授亦將心神之筋歸入肝系，認(rèn)為心神之筋就是西醫(yī)所謂神經(jīng)系統(tǒng)，是痛覺傳導(dǎo)的通路，進而將疼痛與肝的關(guān)系進一步揭示出來[2]。鄭敏麟[3]認(rèn)為中醫(yī)“肝”實質(zhì)在宏觀層面是神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)，在細(xì)胞的微觀層面就是配體-受體-細(xì)胞信號轉(zhuǎn)導(dǎo)系統(tǒng)。

1.2芍藥甘草湯對癌性疼痛的治療作用王菊勇等[4]通過分析近30年中醫(yī)治療癌痛證型和方藥，發(fā)現(xiàn)芍藥甘草湯在最常用的前10位經(jīng)典處方中排名第2。芍藥甘草湯最早見于《傷寒論·辨太陽病脈證并治》第29條，“傷寒脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳孿急，反與桂枝湯，欲攻其表，此誤也。得之便厥、咽中干，煩躁吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復(fù)其陽。若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸”，具有養(yǎng)陰和血，柔肝止痛之效。該方僅含芍藥、炙甘草2味藥，芍藥味酸，甘草味甘，二者合用，取酸甘化陰之意，益肝體，順肝性，緩肝急，以柔制剛也，《黃帝內(nèi)經(jīng)》所謂：“肝苦急，急食甘以緩之，以酸瀉之”乃為本方立法依據(jù)。肝臟體用相得，人體氣血運行條暢，則癌痛得緩。

2從西醫(yī)角度探析

2.1癌性疼痛的病因與發(fā)生機制目前，西醫(yī)對癌性疼痛的病因與發(fā)病機制尚未完全明確，仍舊處于探索階段，但主流觀點認(rèn)為，癌痛的發(fā)生與以下因素有關(guān)：①腫瘤在自身生長過程中壓迫浸潤周圍臨近神經(jīng)組織引起的疼痛（可能與神經(jīng)牽拉和慢性失神經(jīng)等有關(guān)）；②腫瘤在自身生長以及壞死過程中釋放形成的一些物質(zhì)（如前列腺素E2、白三烯、組胺等）刺激神經(jīng)組織引起的疼痛；③腫瘤患者在診療過程中（如采血、穿刺、造影、手術(shù)、放化療等）刺激或損傷神經(jīng)組織引起的疼痛；④腫瘤患者不良的精神心理狀態(tài)引起的疼痛（疼痛的發(fā)生可能與免疫功能低下、痛閾下降、痛覺過敏等因素有關(guān)）。

2.2芍藥甘草湯對癌性疼痛的治療作用

2.2.1芍藥甘草湯組方的合理性劉陶世等[5]在芍藥甘草湯總苷抗炎鎮(zhèn)痛作用的配伍研究中發(fā)現(xiàn)，甘草總苷和白芍總苷均有抗炎鎮(zhèn)痛作用，但甘草總苷長于抗炎而白芍總苷擅于鎮(zhèn)痛，芍藥甘草湯總苷合二者長處于一體，其抗炎鎮(zhèn)痛作用較前二者更勝一籌。王文萍等[6]在研究芍藥甘草湯在SD大鼠體內(nèi)的藥動學(xué)后，發(fā)現(xiàn)芍藥苷在甘草的作用下，其吸收率增加，血藥濃度增高；甘草次酸在芍藥的作用下，更接近芍藥苷的達(dá)峰時間，從藥物代謝動力學(xué)角度，說明了芍藥甘草湯在發(fā)揮鎮(zhèn)痛、解痙、抗炎等功效時組方的合理性。

2.2.2芍藥甘草湯的現(xiàn)代研究現(xiàn)代藥理學(xué)研究認(rèn)為，甘草的主要藥理成分包括：甘草黃酮、甘草酸、甘草多糖、甘草次酸等，這4種成分均具有抗腫瘤作用，其中，甘草酸和甘草次酸還具有抗炎作用，甘草多糖有調(diào)節(jié)免疫的作用[7]。芍藥最主要的藥理成分為白芍總苷，現(xiàn)代藥理學(xué)研究認(rèn)為，白芍總苷具有抗抑郁、抗炎、免疫調(diào)節(jié)、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜等作用[8]。腫瘤組織周圍或內(nèi)部常伴有血管和淋巴管增生，而神經(jīng)纖維又往往伴隨血管而生，因此，腫瘤組織周圍或內(nèi)部可能有神經(jīng)增生。腫瘤組織局部處于低氧和炎癥狀態(tài)，位于腫瘤周圍的神經(jīng)可能會因低氧和局部炎癥反應(yīng)而損傷，芍藥苷、甘草酸、甘草次酸等可保護神經(jīng)元，防止其在缺氧和炎癥環(huán)境下出現(xiàn)損傷，進而避免癌性疼痛的出現(xiàn)。

目前認(rèn)為癌性疼痛與一氧化氮（NO）、前列腺素E2（PGE2）、白三烯、組胺、環(huán)磷酸腺苷（cAMP）、氧自由基（OFR）和超氧化物歧化酶（SOD）等有關(guān)。NO、PGE2、白三烯、組胺等為炎性致痛物質(zhì)，參與炎性反應(yīng)所致的炎性疼痛；cAMP與感覺神經(jīng)元興奮性增高以及痛覺過敏有關(guān)；OFR對外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)均具有致痛作用，而自由基清除劑如SOD等則可以拮抗OFR所引起的疼痛。鳳良元等[9]發(fā)現(xiàn)芍藥甘草湯可通過降低NO、PGE2含量，使SOD活性增強來發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。丘振文等[10]亦認(rèn)為芍藥甘草湯鎮(zhèn)痛作用的發(fā)揮是通過調(diào)節(jié)COX2-PGE2-cAMP這一信號通路而實現(xiàn)的，說明芍藥甘草湯可通過抑制炎性反應(yīng)和降低機體感覺神經(jīng)元興奮性以及緩解痛覺過敏來發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。劉文輝等[11]發(fā)現(xiàn)芍藥甘草湯可活化增強CD4+T淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、NK細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞的功能，說明芍藥甘草湯可能具有提高機體免疫力而達(dá)到抵抗或耐受癌性疼痛的作用。阮宜駿等[12]認(rèn)為芍藥甘草湯通過緩解肌肉強直、神經(jīng)攣急、血管攣縮等來發(fā)揮鎮(zhèn)痛效用。

3小結(jié)

芍藥甘草湯在鎮(zhèn)痛方面療效確切，可用于癌性疼痛的治療。但癌性疼痛病因與發(fā)病機制復(fù)雜，臨證之時還需明辨病機，針對患者癌痛的性質(zhì)及寒熱虛實整體證候，以芍藥甘草湯為鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)方，施以不同配伍，以達(dá)到提高癌痛治療效果的目的。

參考文獻(xiàn)：

[1]蓋國忠.痛證調(diào)肝雜談[J].吉林中醫(yī)藥，1993，5：36.

[2]陳潮祖.中醫(yī)治法與方劑[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：8-11.

[3]鄭敏麟.論中醫(yī)“肝”藏象的宏觀和微觀實質(zhì)[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2013，5：305-307+316.

[4]王菊勇，許玲，張瑞新，等.癌痛的中醫(yī)藥治療[J].中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報，2011，2：129-134.

[5]劉陶世，趙新慧，段金廒，等.芍藥甘草湯總苷抗炎鎮(zhèn)痛作用的配伍研究[J].中藥新藥與臨床藥理，2007，6：427-430.

[6]王文萍，王垂杰，谷松，等.芍藥甘草湯配伍意義的藥動學(xué)研究[J].世界科學(xué)技術(shù)（中醫(yī)藥現(xiàn)代化），2009，3：382-387.

[7]張利.甘草的藥理作用及現(xiàn)代研究進展[J].中醫(yī)臨床研究，2014，10：147-148.

[8]李巖.白芍及其化學(xué)成分的藥理研究進展[J].職業(yè)與健康，2015，15：2153-2156.

[9]鳳良元，鄢順琴，吳愫清，等.芍藥甘草湯鎮(zhèn)痛作用及機理的實驗研究[J].中國實驗方劑學(xué)雜志，2002，1：23-25.

[10]丘振文，唐洪梅，羅丹冬，等.芍藥甘草湯干預(yù)COX2-PGE_2-cAMP通路的止痛分子機理研究[J].新中醫(yī)，2012，5：136-137.

[11]劉文輝.芍藥甘草湯對小鼠免疫功能影響的實驗研究[D].山東中醫(yī)藥大學(xué)，2010.

[12]阮宜駿，曾振明.經(jīng)方治療疼痛研究概況[J].實用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2015，12：181-183.

（收稿日期：2016-08-01）