多節(jié)段脊髓腫瘤的顯微手術(shù)治療體會(huì)

李天棟 白紅民 楊瑞鑫 鄒宇輝 公方和 戰(zhàn)俁飛 姚書(shū)敬 王國(guó)良

多節(jié)段脊髓腫瘤指腫瘤長(zhǎng)度大于2個(gè)椎體節(jié)段的脊髓腫瘤，主張?jiān)缭\斷、早治療并強(qiáng)調(diào)早期手術(shù)[1，2]，盡量全切除腫瘤，但手術(shù)難度大，術(shù)后神經(jīng)功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)高。2010 年1 月至2020 年12 月顯微手術(shù)治療多節(jié)段脊髓腫瘤25例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料25例中，男10例，女15例；年齡9～62歲，平均38 歲。肢體肌力下降14 例，肢體麻木18例，感覺(jué)遲鈍或過(guò)敏14例，疼痛19例，膀胱直腸功能障礙3 例。病程0.7 個(gè)月～120 個(gè)月，平均28.5 個(gè)月。術(shù)前脊髓功能McCormick 分級(jí)[3]：Ⅰ級(jí)9 例，Ⅱ級(jí)11例，Ⅲ級(jí)4例，Ⅳ級(jí)1例。

1.2 影像學(xué)表現(xiàn)術(shù)前MRI檢查顯示，腫瘤位于頸段5 例（包括延-頸段椎管內(nèi)1 例），頸胸段5 例，胸段5例，胸腰段5 例，腰骶段2 例，胸腰骶段3 例；腫瘤累及3 個(gè)節(jié)段4 例、4 個(gè)節(jié)段2 例、5 個(gè)節(jié)段3 例、6 個(gè)節(jié)段7 例、7 個(gè)以上節(jié)段7 例；最長(zhǎng)14 個(gè)節(jié)段。大部分腫瘤以長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)為主，2例呈短T1信號(hào)，增強(qiáng)后呈不均勻強(qiáng)化。

1.3 手術(shù)方法均采用后正中入路顯微鏡下手術(shù)切除腫瘤，術(shù)中全椎板切除或椎板回植及椎弓根釘棒固定[4]。術(shù)前X 線檢查標(biāo)記確定腫瘤的位置。取俯臥位，經(jīng)后正中入路，全部標(biāo)準(zhǔn)椎板切開(kāi)，根據(jù)腫瘤大小切除所需節(jié)段的全椎板。椎板切開(kāi)后，顯微鏡下切開(kāi)硬脊膜并懸吊，探查、切除腫瘤。對(duì)髓內(nèi)腫瘤，在脊髓中央或腫瘤最突出處銳性切開(kāi)脊髓，以充分暴露腫瘤。根據(jù)術(shù)中快速冰凍病理檢查結(jié)果，選擇切除方式。對(duì)室管膜瘤，先充分暴露最突出的部分，再仔細(xì)向兩端分離。對(duì)星形細(xì)胞瘤且邊界不清者，將腫瘤分塊取出，避免損傷脊髓。對(duì)髓外硬膜下腫瘤，在硬脊膜膨隆及血管較少的部位縱行切開(kāi)，向兩側(cè)懸吊硬脊膜，從腫瘤的下極向上極進(jìn)行分離。對(duì)腹側(cè)的腫瘤，需切斷部分齒狀韌帶后牽拉旋轉(zhuǎn)脊髓，再切除腫瘤。對(duì)神經(jīng)根的腫瘤，切除時(shí)盡量保留神經(jīng)根的完整性。盡量采用分塊切除方式，不強(qiáng)求完整切除。術(shù)后嚴(yán)密縫合硬脊膜，根據(jù)情況行椎板成形椎板復(fù)位或椎弓根鏍釘-鈦棒系統(tǒng)固定并骨融合。

1.4 隨訪術(shù)后48 h 內(nèi)復(fù)查MRI。術(shù)后通過(guò)門(mén)診、電話及書(shū)信等形式進(jìn)行隨訪，內(nèi)容包括臨床表現(xiàn)及MRI 表現(xiàn)，并行脊髓功能評(píng)分。所有病人隨訪至2022 年2 月28 日，隨訪時(shí)間18～140 個(gè)月，平均70.8個(gè)月。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果直接切除全椎板5 例，行椎板成形術(shù)13例；采用椎弓根鏍釘-鈦棒固定并骨融合7例。腫瘤全切除21例，部分切除4例。整塊切除2例，分塊切除23 例。無(wú)手術(shù)死亡病例，無(wú)腦脊漏、感染等并發(fā)癥。

2.2 病理結(jié)果室管膜瘤8例，星形細(xì)胞瘤4例，神經(jīng)鞘瘤8例，血管母細(xì)胞瘤1例，脊膜瘤1例，神經(jīng)纖維瘤1例，皮樣囊腫1例。

2.3 隨訪結(jié)果未發(fā)現(xiàn)脊柱變形或畸形現(xiàn)象。術(shù)后2例出現(xiàn)短暫的上肢麻木并肌力減退，術(shù)后12個(gè)月內(nèi)明顯改善；其余病例臨床癥狀均改善。復(fù)查MRI 發(fā)現(xiàn)1例腰骶部室管膜瘤復(fù)發(fā)，再次手術(shù)；其余未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或明顯脊髓橫向栓系。術(shù)后12 個(gè)月脊髓功能McCormick分級(jí)Ⅰ級(jí)10例，Ⅱ級(jí)9例，Ⅲ級(jí)5例，Ⅳ級(jí)1例，與術(shù)前相比，無(wú)顯著改善（P>0.05）。

3 討論

多節(jié)段脊髓腫瘤約占脊髓髓內(nèi)腫瘤的1/10[5]，以室管膜瘤及神經(jīng)鞘瘤常見(jiàn)，而血管母細(xì)胞瘤、脂肪血管瘤等少見(jiàn)。對(duì)脊髓腫瘤，主張?jiān)缙谑中g(shù)，以手術(shù)創(chuàng)傷最小為前提，最大限度地切除病灶，為脊髓功能的恢復(fù)創(chuàng)造條件。當(dāng)出現(xiàn)腫瘤壓迫脊髓表現(xiàn)時(shí)，脊髓組織可能出現(xiàn)繼發(fā)的缺血性改變，即使手術(shù)，脊髓功能也難以恢復(fù)[1，2]。有研究認(rèn)為，腫瘤切除程度與節(jié)段多少?zèng)]有關(guān)系，而與腫瘤的病理性質(zhì)相關(guān)，室管膜瘤等良性腫瘤邊界清楚，容易全切除；高級(jí)別膠質(zhì)瘤及彌漫性膠質(zhì)瘤則難以全切除，術(shù)后神經(jīng)功能損害的機(jī)會(huì)也增大[5]。術(shù)前神經(jīng)功能狀態(tài)是預(yù)測(cè)術(shù)后功能及生存預(yù)后的最重要指標(biāo)[6～8]，相對(duì)于節(jié)段較少的脊髓腫瘤，多節(jié)段脊髓腫瘤術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)較差。本文病例術(shù)后脊髓功能與術(shù)前狀態(tài)相似，加重者很少，所以，我們支持早診斷、早治療（手術(shù)）的主張。

我們的體會(huì)：本文病例均采用后正中入路，切除腫瘤時(shí)，嚴(yán)格堅(jiān)持對(duì)抗性分離、以銳性分離為主、鈍銳性結(jié)合的原則；遇脊髓前動(dòng)脈分支供血時(shí)，著重保護(hù)主干血管不受損傷；腫瘤切除，大部分采取分塊切除的方式；針對(duì)髓內(nèi)腫瘤，盡量不使用或少用雙極電凝進(jìn)行止血；不牽拉脊髓，只牽引腫瘤；嚴(yán)格中線切開(kāi)脊髓；對(duì)于髓內(nèi)腫瘤切除后，不要求縫合軟脊膜及蛛網(wǎng)膜，但硬腦膜嚴(yán)密或減張縫合。我們認(rèn)為分塊切除優(yōu)于整塊切除，分塊切除可以減少過(guò)度牽拉損傷，同時(shí)銳性分離也能減少脊髓的損傷[9～11]。如果腫瘤與脊髓組織的界面分離困難，可殘留部分腫瘤組織，避免強(qiáng)行分離造成功能損害[10，11]。

近年來(lái)，進(jìn)行脊柱和脊髓腫瘤等病變切除時(shí)，越來(lái)越重視對(duì)脊柱穩(wěn)定性的維持，有條件者應(yīng)該盡可能采用自體和（或）人工材料進(jìn)行脊柱的重建或者內(nèi)固定[1，9]。本文脊髓腫瘤涉及節(jié)段較多，腫瘤巨大，手術(shù)中多需廣泛多節(jié)段減壓，對(duì)正常脊椎骨性結(jié)構(gòu)的破壞、對(duì)脊柱的穩(wěn)定性產(chǎn)生一定程度的影響，多需結(jié)合多節(jié)段內(nèi)固定行穩(wěn)定性重建。我們采用椎管成形椎板回植術(shù)及椎弓根螺釘固定系統(tǒng)。除了胸段及經(jīng)濟(jì)原因無(wú)法進(jìn)行內(nèi)固定外（5 例），20 例進(jìn)行椎板回植或內(nèi)固定，效果良好，隨訪未見(jiàn)脊柱不穩(wěn)定的情況。椎管成形術(shù)可維持脊柱本來(lái)的解剖結(jié)構(gòu)，特別是后柱的穩(wěn)定，有利于復(fù)發(fā)的腫瘤的再次手術(shù)，不需額外取骨融合，術(shù)后檢查影像偽影很少，不足的地方是，它不是真正的固定融合，穩(wěn)定性可能不太可靠[4，6]。椎弓根螺釘棒固定系統(tǒng)最大的優(yōu)點(diǎn)是固定最牢靠，骨融合確實(shí)，但術(shù)后MRI 復(fù)查受影響，影像觀察困難，對(duì)于腫瘤未全切者，術(shù)后需密切追蹤檢查有一定的影響。

總之，多節(jié)段脊髓腫瘤在顯微鏡下均可獲得完全切除，嫻熟的顯微手術(shù)技巧、合理的腫瘤分離技術(shù)及正常脊髓血管的保護(hù)是獲得手術(shù)成功的關(guān)鍵，椎板復(fù)位與固定可避免或減少術(shù)后遠(yuǎn)期脊柱畸形的發(fā)生率。