幕上高血壓性腦出血個(gè)體化治療的療效觀察

王 越 于世海 張 帥 孫懷宇

高血壓性腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是常見的、嚴(yán)重的腦部疾病，發(fā)病率高，致殘率和病死率高。2019 年7 月至2021 年6月收治HICH共201例，根據(jù)病人具體情況選擇個(gè)體化治療方案，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料201例中，男126 例，女75 例；年齡34～91歲，平均47.2歲。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)入選標(biāo)準(zhǔn)：明確高血壓病史；頭顱CT 證實(shí)幕上腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血；具有神經(jīng)功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性腦內(nèi)出血（包括外傷性腦內(nèi)出血、動(dòng)脈瘤性出血、動(dòng)靜脈畸形出血、腫瘤卒中、凝血障礙所致顱內(nèi)出血等；幕下腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血（包括小腦出血和腦干出血）。

1.3 治療方法

1.3.1保守治療 適應(yīng)證：神志清楚或僅為嗜睡狀態(tài)，GCS 評(píng)分14～15 分，出血量30 ml 以內(nèi)，患側(cè)肢體肌力在Ⅲ～Ⅴ級(jí)。本文33例選擇保守治療。臥床休息2周，避免情緒激動(dòng)和血壓升高；適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜藥；便秘者，服用緩瀉劑。吸氧、控制血壓、使用/不使用脫水藥、預(yù)防肺部感染、控制高血糖和糾正電解質(zhì)紊亂等。嚴(yán)密觀察意識(shí)狀態(tài)、瞳孔改變、血壓變化，首次頭顱CT掃描后24、72 h再次復(fù)查。2周后，開始康復(fù)治療。

1.3.2 穿刺引流術(shù) 適應(yīng)證：神志昏睡～嗜睡狀態(tài)，GCS 評(píng)分10～13 分，出血量30～50 ml，患側(cè)肢體肌力0～Ⅲ級(jí)。本文96 例選擇穿刺引流術(shù)治療。發(fā)病6～12 h 復(fù)查頭顱CT，確定穿刺點(diǎn)。鉆孔成功后，血腫腔內(nèi)置管，緩慢柔和抽出20%～30%的血腫。圍手術(shù)期控制血壓在正常水平，術(shù)后4～6 h開始向血腫腔內(nèi)注入尿激酶溶液（5萬U尿激酶溶于3～5 ml生理鹽水），每日4 次，夾閉2～4 h 后打開。術(shù)后72～96 h 復(fù)查頭顱CT，血腫大部分被引流排出，占位效應(yīng)解除即拔管，一般不超過5 d。

1.3.3 神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù) 適應(yīng)證：神志淺昏迷～中度昏迷，GCS評(píng)分5～9分，出血量30～60 ml，患側(cè)肢體肌力0～Ⅲ級(jí)。本文49 例選擇神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療。全麻后，取患側(cè)額顳部圓弧形切口，骨窗直徑2 cm，經(jīng)額葉皮層造瘺，神經(jīng)內(nèi)鏡下清除70%～100%的血腫；確認(rèn)責(zé)任血管，予以電凝止血；血腫腔內(nèi)置引流管，骨孔無需修補(bǔ)。術(shù)后24 h 復(fù)查頭顱CT，血腫腔內(nèi)引流管72 h內(nèi)拔除。

1.3.4 開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù) 適應(yīng)證：神志深昏迷狀態(tài)，GCS 評(píng)分5～6 分，一側(cè)瞳孔散大，出血量50 ml 以上。本文23 例選擇開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)治療。全麻后，采用額顳頂部弧形切口，骨窗直徑10～12 cm，分離外側(cè)裂池暴露島葉并切開皮層，清除70%～100%的血腫，顯微鏡下確認(rèn)責(zé)任血管，予以電凝止血，血腫腔內(nèi)置引流管，骨瓣去除，硬膜減張縫合。術(shù)后24 h 復(fù)查頭顱CT，血腫腔內(nèi)引流管72 h內(nèi)拔除。

1.4 療效評(píng)價(jià)出院后3 個(gè)月應(yīng)用GOS 評(píng)分評(píng)估預(yù)后，其中4～5分為預(yù)后良好，1～3分為預(yù)后不良。

2 結(jié)果

出院后3個(gè)月：保守治療組GOS評(píng)分5分25例，4 分8 例；穿刺引流術(shù)組GOS 評(píng)分5 分23 例，4 分63例，3分9例，2分1例；神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)組GOS評(píng)分5分7 例，4 分31 例，3 分8 例，2 分2 例，1 分1 例；去骨瓣減壓術(shù)組GOS評(píng)分5分2例，4賦分10例，3分3例，2分6例，1分2例。

保守治療組預(yù)后良好率為100%；穿刺引流術(shù)組預(yù)后良好率為89.6%；神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)組預(yù)后良好率為77.5%，病死率為2.0%；去骨瓣減壓術(shù)組預(yù)后良好率為52.2%，病死率為8.7%。

3 討論

HICH 病理過程包括腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫產(chǎn)生的占位效應(yīng)，血腫直接造成的神經(jīng)損傷及腦水腫和顱內(nèi)壓增高，出血后炎癥反應(yīng)；其中腦出血本身對(duì)腦組織的損害、血腫的占位效應(yīng)、血細(xì)胞崩解及血液在凝固過程中釋放出的具有神經(jīng)毒性物質(zhì)對(duì)腦細(xì)胞的不良影響，是導(dǎo)致病人殘疾和死亡的重要原因[1]。HICH 的治療目的是挽救病人的生命和最大限度地恢復(fù)神經(jīng)功能[1，2]。

出血量少、神經(jīng)功能障礙較輕的HICH 病人，無需外科干預(yù)，可采用保守治療，可獲得較好的預(yù)后。出血量較大、有明顯的意識(shí)障礙和肢體癱瘓，病情較重，通常需要外科干預(yù)，才有希望獲得較好的預(yù)后。手術(shù)治療的目的是清除血腫，解除血腫對(duì)周圍腦組織的壓迫，降低顱內(nèi)壓，避免腦疝，使受壓的神經(jīng)元有恢復(fù)的可能，從而提高治愈率和病人生存質(zhì)量[3～5]。

目前，HICH的治療方式的選擇仍存在爭(zhēng)議。僅根據(jù)出血量決定個(gè)體化的治療是不科學(xué)的。由于隨著年齡的增長(zhǎng)，顱內(nèi)的代償空間也隨之增大。年輕病人（年齡≤45歲[6]）雖出血量?jī)H40～60 ml，但多數(shù)會(huì)出現(xiàn)腦疝，瞳孔改變，呈深昏迷狀態(tài)，我們采用開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)；而年長(zhǎng)病人（年齡>45歲），由于有不同程度腦萎縮，顱內(nèi)代償空間也隨之增大[7]，出血量達(dá)80 ml 時(shí)，意識(shí)障礙亦較輕，呈嗜睡或昏睡狀態(tài)，我們則選擇穿刺引流術(shù)，術(shù)后效果良好。因此，根據(jù)病人的意識(shí)狀態(tài)選擇個(gè)體化治療是合理有效的，即將意識(shí)狀態(tài)作為主要依據(jù)，參考肢體肌力和血腫量選擇個(gè)體化治療方案。

對(duì)于術(shù)前出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大固定、呼吸變慢甚至停止、深昏迷狀態(tài)的病人，是否需要手術(shù)，目前仍存在爭(zhēng)議[8]。理論上，只要未達(dá)到腦死亡，就有恢復(fù)的可能。本文2 例入院時(shí)雙側(cè)瞳孔散大固定，呼吸停止，在急診科進(jìn)行氣管插管，應(yīng)用轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)直接入手術(shù)室進(jìn)行開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后經(jīng)過藥物治療和康復(fù)，意識(shí)恢復(fù)正常，但不能生活自理，需人照顧。當(dāng)然，這只是個(gè)案，不具有普遍性。

另外，病人自身因素會(huì)影響治療效果。隨著年齡的增長(zhǎng)，身體各器官機(jī)能也開始逐漸退化，病后越易引起并發(fā)癥，無論選擇保守治療，或是手術(shù)治療，與年輕病人相比，其效果較差，尤其發(fā)病前合并心、腦、腎和肝臟等疾病者，治療效果會(huì)更差。相反，年輕病人各器官機(jī)能均處于最佳狀態(tài)，從病理生理學(xué)機(jī)制分析，年輕的高血壓病人血管彈性好，對(duì)降壓藥物敏感，血壓控制平穩(wěn)，這些因素對(duì)病人的預(yù)后都有顯著影響[9]。

總之，以意識(shí)狀態(tài)為主要依據(jù)，參考肢體肌力和血腫量選擇個(gè)體化治療方案，可以明顯降低HICH的致殘率和病死率，達(dá)到高血壓腦出血的治療目的。