顯微鏡輔助下頸椎前路精細(xì)化減壓治療脊髓型頸椎病的臨床研究〔1〕

康 健,陳文明,尚 靜

(1.萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院,江西 萍鄉(xiāng) 337000;2.萍鄉(xiāng)衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院,江西 萍鄉(xiāng) 337000)

頸椎病是臨床常見的頸椎退行性病變,多因鉤錐關(guān)節(jié)、頸椎椎間盤、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)等結(jié)構(gòu)退變而引發(fā)[1]。依據(jù)頸椎病發(fā)病機制不同分為神經(jīng)根型、脊髓型、椎動脈型、混合型等,其中以脊髓型頸椎病(CSM)發(fā)病率較高。該類型頸椎病是以頸椎蛻變病理變化為基礎(chǔ),可引發(fā)周圍軟組織及骨關(guān)節(jié)改變,隨著病情發(fā)展,導(dǎo)致患者骨質(zhì)增生、頸椎管狹窄,脊髓或支配脊髓的血管受壓,脊髓血供障礙,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[2-3]。目前,臨床對于CSM患者治療方法較多,包括頸后路手術(shù)、頸前路手術(shù)及前后路聯(lián)合手術(shù),其中頸后路手術(shù)無法徹底去除脊髓前方的致壓物,僅起到間接減壓作用,通常適用于多節(jié)段受累伴椎管狹窄的患者;頸前路手術(shù)適用于椎間盤突出導(dǎo)致的前方脊髓壓迫,且病變累及節(jié)段較少,僅累及1～2 個節(jié)段。故頸前路手術(shù)更加符合CSM患者的病理特點,能夠直接清除壓迫的病變組織,并可于椎間隙中植入人工材料,重建椎關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,具有手術(shù)入路簡單、出血少、并發(fā)癥少等優(yōu)勢[4-5]。在手術(shù)操作過程中因術(shù)野狹小,使解剖結(jié)構(gòu)分辨不清,手術(shù)操作難度加大。近年來,顯微鏡輔助下頸前路減壓手術(shù)在臨床上得到越來越廣泛的應(yīng)用,顯微鏡輔助下能夠更加清晰地觀察病變情況,較好地彌補了傳統(tǒng)手術(shù)中解剖結(jié)構(gòu)不清、視野狹窄等不足,對提高手術(shù)成功率及重塑腰椎穩(wěn)定性具有重要作用[6-7]。本研究采用顯微鏡輔助下頸前路精細(xì)化減壓治療CSM,旨在探討其臨床治療效果。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年8月—2021年9月行頸前手術(shù)治療的60 例CSM患者的臨床資料,依據(jù)手術(shù)方式不同分為開放組30 例(行常規(guī)頸前路開放手術(shù))及顯微組30 例(行顯微鏡輔助下精細(xì)化減壓內(nèi)固定術(shù))。開放組男18 例,女12 例;年齡(59.82±2.86) 歲;病程(15.84±2.38) 個月;體質(zhì)量指數(shù)(25.60±1.49) kg/m2;病變位置:C3～42 例,C4～57 例,C5～616 例,C6～75 例。顯微組男16 例,女14 例;年齡(60.07±2.14) 歲;病程(16.09±2.01) 個月;體質(zhì)量指數(shù)(25.49±1.60) kg/m2;病變位置:C3～43 例,C4～58 例,C5～615 例,C6～74 例。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):所有患者均伴有不同程度的四肢感覺障礙、頸肩部不適、下肢行走時踩棉花感、肌無力等臨床癥狀,查體可見生理反射亢進,病理反射呈陽性;術(shù)前均經(jīng)影像學(xué)檢查對病情行準(zhǔn)確評估;均經(jīng)保守治療無效,且嚴(yán)重影響患者的日常生活及工作。

排除標(biāo)準(zhǔn):合并其他骨折、骨結(jié)核、骨腫瘤或嚴(yán)重的椎體后縱韌帶骨化;單純神經(jīng)根性癥狀的患者;既往存在頸椎手術(shù)史;存在3 個或以上的節(jié)段病變;骨質(zhì)疏松嚴(yán)重;伴有肝臟、腎臟、心臟、肺等重要臟器功能障礙者。

1.3 方法

所有患者均采用全身麻醉,術(shù)中保持仰臥位,取頸部右側(cè)橫切口逐層切開皮膚和皮下組織,于頸闊肌深面無血管區(qū)域采用自上而下的方式行潛行分離,依次打開頸前筋膜,向左牽引食管、氣管及甲狀腺等組織,將右側(cè)頸動脈鞘向右側(cè)牽引予以保護。隨后鈍性分離椎前筋膜,找到椎間隙后將定位針插入,在C型臂X線機輔助下明確病變間隙,使用自動牽開器進行固定,撐開病變椎間隙。

顯微組使用顯微鏡(蔡司手術(shù)顯微系統(tǒng),型號:KINEVO900),調(diào)整焦距,將壓迫于脊髓及神經(jīng)根上的軟骨終板及髓核等壓迫物摘除干凈,使用刮匙、高速磨鉆、微型槍狀鉗等手術(shù)器械將病變周圍的骨贅及椎體后緣咬除(見圖1),充分顯露硬膜囊,雙側(cè)均需抵達鉤錐關(guān)節(jié),對神經(jīng)根及脊髓充分減壓,注意保留上下椎體的骨性終板。使用雙極電凝對硬膜表面及后縱韌帶表面的細(xì)小出血點行電凝止血,待減壓完成后移開顯微鏡,于肉眼直視下對病變節(jié)段進行融合及植入椎間盤融合器(見圖2)。

圖1 蔡司顯微鏡下椎板咬骨鉗咬除后縱韌帶

圖2 蔡司顯微鏡下植入椎間融合器

開放組應(yīng)用常規(guī)開放前路減壓術(shù),應(yīng)用C型臂X線機對病變椎間隙定位,于直視下切除病變椎間盤,對脊髓行減壓操作,并植入螺釘及椎間融合器后行內(nèi)固定,關(guān)閉切口前放置硅膠引流管。

1.4 觀察指標(biāo)

對比兩組圍術(shù)期指標(biāo):包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、引流管留置時間、術(shù)后引流量、住院時間。對比兩組頸椎功能評分及疼痛評分:其中頸椎功能評分于術(shù)前及術(shù)后1年應(yīng)用日本骨科學(xué)會(JOA)評分進行評估,該量表總評分為17 分,評分越高,頸椎功能越好;另采用視覺模擬評分表(VAS)評估患者疼痛情況,該量表滿分10 分,評分越高,疼痛感越強。對比兩組頸椎功能障礙指數(shù):依據(jù)頸椎功能障礙指數(shù)量表(NDI)對患者術(shù)前及術(shù)后1年的頸椎功能進行評估,該量表共10 個方面,采用0～5 分評分法,總評分為0～50 分,評分越高,提示頸椎功能越差。對比兩組生活質(zhì)量評分:生活質(zhì)量評分應(yīng)用健康調(diào)查簡表(SF-36)評分表分別于術(shù)前及術(shù)后1年進行評估,該量表共包括8 個維度,每個維度總評分為100 分,評分越高,生活質(zhì)量越好。對比兩組并發(fā)癥發(fā)生率:內(nèi)固定松動、硬膜損傷、血腫。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

開放組住院時間長于顯微組,術(shù)中出血量及術(shù)后引流量均大于顯微組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);兩組手術(shù)時間及引流管留置時間比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 兩組頸椎功能評分及疼痛評分比較

術(shù)后,開放組JOA,NDI評分均低于顯微組,VAS評分高于顯微組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表2)。

表2 兩組頸椎功能評分及疼痛評分比較 單位:分

2.3 兩組SF-36評分比較

術(shù)后,開放組生活質(zhì)量各項評分均低于顯微組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表3)。

表3 兩組SF-36評分比較 單位:分

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

開放組并發(fā)癥發(fā)生率高于顯微組,兩組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表4)。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 單位:例(%)

3 討 論

CSM病因及病理較為復(fù)雜,可引發(fā)四肢感覺運動障礙及行走困難,病情嚴(yán)重者存在癱瘓風(fēng)險。目前,手術(shù)是治療CSM的有效方法,其目的在于對神經(jīng)根及脊髓減壓、改善脊髓血供以恢復(fù)受累節(jié)段功能的穩(wěn)定性,有助于恢復(fù)頸椎生理曲度及椎間高度[8-9]。目前,臨床治療CSM的手術(shù)方式選擇較多,其主要取決于患者病史、病變壓迫程度及位置等。既往臨床采用的傳統(tǒng)頸前路減壓內(nèi)固定術(shù)雖可有效治療CSM,但受手術(shù)操作空間的限制,臨床效果欠佳,患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的概率較高,遠期效果不佳[10]。顯微鏡輔助下頸椎前路精細(xì)化減壓術(shù)現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于CSM的治療,該方法在顯微鏡輔助下手術(shù)視野更加清晰,同時還可更好地明確病變周圍組織結(jié)構(gòu),手術(shù)視野的角度、放大倍數(shù)及光源亮度范圍等均可依據(jù)手術(shù)需求進行調(diào)整[11-12]。顯微手術(shù)器械較為精細(xì),手術(shù)操作輕柔,較好地避免了對神經(jīng)根及硬膜囊造成的損傷,且手術(shù)較好地保留了硬膜外及神經(jīng)根外脂肪;應(yīng)用雙極電凝進行徹底止血,可有效減少及防止神經(jīng)根的粘連[13]。本研究結(jié)果顯示,開放組住院時間長于顯微組,術(shù)中出血量及術(shù)后引流量均大于顯微組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),兩組手術(shù)時間及引流管留置時間比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后,開放組JOA,NDI評分及生活質(zhì)量各項評分均低于顯微組,VAS評分高于顯微組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);開放組并發(fā)癥發(fā)生率高于顯微組,兩組對比,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),表明顯微鏡輔助下頸椎前路精細(xì)化減壓術(shù)在CSM治療中獲得較好效果,能夠有效恢復(fù)頸椎功能,緩解頸椎疼痛感,并發(fā)癥少,安全性高。分析原因,該術(shù)式術(shù)中借助顯微鏡的輔助,較好地克服了直視手術(shù)的缺點,分辨率較高,極易辨識不同組織,可徹底清除致壓物,更好處理細(xì)微血管及出血點,止血效果較好[14-15]。

綜上所述,CSM患者應(yīng)用顯微鏡輔助下頸椎前路精細(xì)化減壓治療可獲得更加確切的治療效果,有助于恢復(fù)患者頸椎功能,減輕疼痛感,提升生活質(zhì)量,安全性高。