基于肝強(qiáng)脾弱特點(diǎn)探討小兒痙攣型腦癱五腧穴針刺治療思路*

戴雅婷 婁必丹

2015年調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)中國的腦癱患病率為0.18%[1],2020年最新調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)中國0～6歲兒童腦癱總患病率為0.23%[2],隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,治療方法在不斷地創(chuàng)新,人們對產(chǎn)前醫(yī)療、保健的關(guān)注度也較前更高,但是腦癱的患病率未見降低,反而有增多趨勢。多項(xiàng)研究都證明,綜合治療較單純康復(fù)治療更有利于促進(jìn)腦癱患兒功能康復(fù),針刺療法作為當(dāng)代治療神經(jīng)系統(tǒng)和運(yùn)動系統(tǒng)疾病的重要方法之一,能有效改善各項(xiàng)神經(jīng)、肌肉組織功能,在改善腦癱患兒運(yùn)動障礙和姿勢異常方面具有一定優(yōu)勢[3]。

60%～70%的腦癱患兒都屬于痙攣型腦癱,牽張反射亢進(jìn)是本型特征,患兒肌肉痙攣,四肢肌張力增高導(dǎo)致運(yùn)動障礙及姿勢異常,同時還可伴有視聽功能障礙、行為以及認(rèn)知功能異常等臨床表現(xiàn)。中醫(yī)臨床多將其歸屬于“五硬”范疇,也有部分醫(yī)家認(rèn)為痙攣型腦癱同樣屬于“痙病、筋痹、轉(zhuǎn)筋”等病證范疇[4]。痙攣型腦癱的治療以緩解肌肉痙攣及改善運(yùn)動障礙為主要目的,針刺治療小兒腦癱應(yīng)不同于針刺治療其他肢體肌肉痙攣型疾病,處于生長發(fā)育的小兒,因其生理、病理有一定特殊性,故辨證論治應(yīng)與成人區(qū)分,不可一概而論。五腧穴對應(yīng)五臟,臟腑之氣皆從井穴起源,按照井滎輸經(jīng)合次序流注。“至道在微、變化無窮”,臨床上用針刺療法對五腧穴進(jìn)行調(diào)節(jié), 將會影響臟腑、經(jīng)絡(luò)乃至全身的功能活動[5]。如《黃帝內(nèi)經(jīng)》云:“病在五臟固居者取以鋒針于井滎分腧”。分析古今醫(yī)家治療此病的經(jīng)驗(yàn),小兒痙攣型腦性癱瘓的發(fā)病與肝脾密切相關(guān),中醫(yī)臨床從肝脾論治療效頗佳。本文基于小兒“肝強(qiáng)脾弱”的生理病理特殊性來探討五腧穴配伍治療小兒痙攣型腦癱的臨床思路,為臨床提供參考。

1 小兒肝強(qiáng)脾弱生理病理特點(diǎn)闡述

明代醫(yī)家萬密齋在錢乙“臟腑虛實(shí)辨證”基礎(chǔ)上,結(jié)合自己的臨床實(shí)踐,首次提出“肝常有余”不僅體現(xiàn)于小兒的發(fā)病方面,且有著促進(jìn)小兒生長發(fā)育的積極作用。生理上,萬氏根據(jù)自然界的春生規(guī)律,比類取象于小兒,謂小兒生長發(fā)育之迅速, 如草木萌芽、生機(jī)勃勃。肝與春氣相通,主疏瀉,具有條達(dá)氣機(jī)之生發(fā)功能,協(xié)同先后天的滋養(yǎng),促使小兒無論在肌肉筋骨等有形之質(zhì)上,還是臟腑的各種生理功能方面都猶如春生草木,迅速地發(fā)育成長,這就是肝常有余的生理體現(xiàn),指肝在小兒生長發(fā)育中占主導(dǎo)作用。病理上,萬氏認(rèn)為,小兒“肝常有余”之有余不同于“邪氣盛則實(shí)”之有余[6]。肝主風(fēng),為厥陰風(fēng)木之臟,體陰而用陽,內(nèi)寄相火易動風(fēng)化火,小兒臟腑嬌嫩,易受邪襲,而肝常有余則各種外邪均易從火化,因此臨床多見壯熱、抽搐、昏迷,甚至角弓反張等肝“有余”之癥[7],正如他在《幼科發(fā)揮》中所云:“肝主風(fēng),實(shí)則目直視、呵欠、大叫哭、項(xiàng)急、頓悶”。

脾胃為后天之本,是氣血生化之源,人體所有的生命活動都依賴于脾胃運(yùn)化水谷所化生的精微物質(zhì)滋養(yǎng)。萬氏在《幼科發(fā)揮》中曰:“腸胃脆薄,谷氣未充,此脾所不足也”。 《育嬰家秘》 云:“兒之初生,所飲食者乳耳,水谷未入,脾未用事,其氣尚弱,故曰不足”。因小兒臟腑柔弱、成而未全、全而未壯的生理特點(diǎn),脾胃功能尚未發(fā)育健全,而此時小兒生長發(fā)育卻十分迅速,因此對水谷精微的旺盛需求與“脾胃不足”之間存在矛盾,這就是生理上的“脾常不足”。這種“不足”非指正氣虧虛,而是生長發(fā)育中功能的相對不足,不同于成人的脾胃虛弱之證。但“脾常不足”又是脾胃易傷、疾病發(fā)生的潛在內(nèi)因,小兒因喂養(yǎng)不當(dāng)、飲食失節(jié)等原因造成脾胃受納、腐熟、運(yùn)化功能失常,則會轉(zhuǎn)變成為病理性的絕對不足,即脾胃虛弱之證。

2 痙攣型腦性癱瘓與小兒之肝強(qiáng)脾弱

2.1 痙攣型腦癱病因病機(jī)小兒腦癱臨床表現(xiàn)復(fù)雜,病因是多方面的,目前研究表明主要與稟賦不足、產(chǎn)傷、缺氧、感受外邪等因素相關(guān),其病性復(fù)雜,病位可波及五臟,主要病位在腦,與五臟密切相關(guān)。萬氏在《保嬰撮要·五硬》中謂:“五硬者,仰頭取氣,難以動搖,氣壅作痛,連于胸膈,腳手心冷而鞕。此陽氣不營于四末也……此證從肝脾二臟受病,當(dāng)補(bǔ)脾平肝”,認(rèn)為痙攣型腦癱小兒發(fā)病與肝脾密切相關(guān)。基于其小兒“肝常有余、脾常不足”的理論分析,若胎兒先天稟賦不足,或產(chǎn)時受風(fēng),或遭受邪毒侵襲,肝有余,邪氣易引動肝風(fēng),肝陽上亢,陰不斂陽,更致陰津不足。肝強(qiáng)無制約,上擾清竅,下反乘脾,致脾氣匱乏,脾虛化源不足,后天無法滋養(yǎng)先天則精乏髓枯,腦亦受累。脾主四肢肌肉,肝主筋,肝亢脾虛則筋脈失濡,陰陽失調(diào),表現(xiàn)為筋脈僵直、拘攣、抽搐之癥。綜上所述,小兒痙攣型腦性癱瘓病機(jī)主要責(zé)之于肝強(qiáng)脾弱,筋脈失濡,陰陽失調(diào)。

2.2 臨床表現(xiàn)痙攣型腦癱患兒主要臨床表現(xiàn)為雙下肢為主的痙攣性截癱或四肢癱瘓, 四肢關(guān)節(jié)僵硬, 肢體活動性下降, 腱反射亢進(jìn), 肌肉被動平伸時表現(xiàn)出強(qiáng)烈的阻力, 屈肌反射過強(qiáng)等。肝屬木主風(fēng),需得陰血濡養(yǎng),得氣機(jī)調(diào)暢,脾不足則氣血皆易虛、易亂,水不涵木,木少滋榮,肝故易郁、易亢。肝陽偏亢,內(nèi)風(fēng)時起,肝主筋而脾主四肢肌肉,四肢筋脈失于濡養(yǎng),臨床見小兒筋脈拘急痙攣,肢體強(qiáng)硬失用,關(guān)節(jié)不利,活動不靈等,如《黃帝內(nèi)經(jīng)》中謂:“諸暴強(qiáng)直,皆屬于風(fēng)”,肝風(fēng)內(nèi)動引起筋脈拘急筋攣不能屈伸,《醫(yī)林改錯》中云:“手足痙攣, 周身如泥塑, 皆是經(jīng)不達(dá)于四肢”。脾虛則氣血虛,脈空無力運(yùn)達(dá)氣血于四肢而致手足痙攣,這正是痙攣型腦性癱瘓的臨床表現(xiàn)。

2.3 治療原則因小兒為“稚陰稚陽之體”,又為“純陽之體”,萬密齋認(rèn)為在治療過程中不能完全遵循“補(bǔ)其不足,瀉其有余”的治療原則,瀉之則易損傷陽氣,補(bǔ)之則易助熱化火。此外,小兒“臟腑嬌嫩,形氣未充”,錢乙提出小兒“五臟六腑成而未全,全而未壯”,《幼科發(fā)揮·五臟生病》認(rèn)為“肝常有余”是“本臟之氣”,因此,雖“五硬”病機(jī)為肝強(qiáng)脾弱,理當(dāng)瀉肝補(bǔ)脾,但是萬氏認(rèn)為:“五臟之中肝有余,雖然瀉之無用補(bǔ),少陽生氣與春同”。即肝臟無病,不可以采用瀉法,肝乃少陽之氣,賴以養(yǎng)生,基于此,結(jié)合小兒生理病理特點(diǎn),應(yīng)采用平肝之法,所謂平肝即舒肝,非伐肝之謂,肝氣的特性愈郁愈逆[8],因此只有順氣性而舒以平之,才合小兒“肝常有余”之性?！捌⒊２蛔恪睘樾旱囊环N本質(zhì)特征,是所有健康兒童都存在的一種生理現(xiàn)象,同時“脾常不足”又易發(fā)展為脾胃虛弱,故對于小兒相關(guān)疾病,尤其與發(fā)育過程密切相關(guān)者,在治療上都需重視固護(hù)脾胃功能。因此,治療肝強(qiáng)脾弱的痙攣型腦癱患兒,應(yīng)以疏肝健脾為治療原則。

3 五腧穴配伍針刺治療思路

3.1 五腧穴之間配伍五腧穴對應(yīng)五臟。肝在五行屬木,脾屬土,《難經(jīng)·六十四難》曰:“陰井木,陽井金”,肝對應(yīng)三陰經(jīng)的井穴、三陽經(jīng)的輸穴屬木,脾對應(yīng)三陰經(jīng)輸穴、三陽經(jīng)的合穴屬土。根據(jù)疏肝健脾的治則,五行生克中“生我者為母,我生者為子”的原則,取抑木扶土之法治療小兒痙攣型腦癱。本經(jīng)選穴以陽經(jīng)的輸穴行瀉法,即“輸-木-肝”為“抑木”之“瀉”法,“合-土-脾”以“扶土”之補(bǔ)法,通過瀉輸補(bǔ)合可達(dá)到抑木扶土之效,如上肢可取手陽明大腸經(jīng)之三間配曲池或少陽三焦經(jīng)中渚配伍天井;下肢可取足陽明胃經(jīng)之陷谷配足三里或足少陽膽經(jīng)之足臨泣配陽陵泉。陰經(jīng)選穴則以“輸-土-脾”以“扶土”之補(bǔ)法,因陰經(jīng)的井屬木,宋代醫(yī)家丁德用曾云:“井為木,是火之母;滎為火,是木之子。故肝木實(shí),瀉其滎”,即“實(shí)則瀉其子”“瀉井瀉滎”之意,取“滎-火-心”為“抑木”之“瀉”法,如上肢可取手少陰心經(jīng)之少府配神門或手太陰肺經(jīng)之少商配尺澤,下肢可取足太陰脾經(jīng)大都配太白或足厥陰肝經(jīng)之行間配太沖。此外,水生木,雖云“實(shí)則瀉其子”,但抑肝并非伐肝,選“合-水-腎”以“瀉”法亦能達(dá)“母虛令子虛”達(dá)“抑木”之效,此“抑木扶土”之法也是輸合配穴療法,即補(bǔ)輸瀉合。抑木扶土使“肝之余”得平,而“脾不足”得補(bǔ),糾正肝強(qiáng)脾弱所導(dǎo)致的筋脈失濡,陰陽失調(diào)狀態(tài),從而達(dá)到“陰平陽秘,精神乃治”的理想狀態(tài),這也是針灸調(diào)和陰陽的治療作用的體現(xiàn)。

3.2 五腧穴與原穴配伍《靈樞·九針十二原》載:“五臟有疾,應(yīng)出十二原”。原穴之氣系于命門,為十二經(jīng)脈之根本、先天之本。基于小兒之“脾常不足”,針刺原穴可使原穴蓄養(yǎng)、充盈元?dú)?后天之氣得盛,正所謂“正氣存內(nèi),邪不可干”之理。陰經(jīng)輸原為同一,以輸代原,陽經(jīng)合穴屬土,選“合-土-脾”行補(bǔ)法,取“補(bǔ)土培正”之意,例如可取足太陰脾經(jīng)之太白配足陽明之足三里?！捌⑼撂撊?清者難升,濁者難降,留中滯膈,凝聚為痰”[9],即脾虛生痰;“脾土虛弱,肝木乘之”,土虛木亢,肝亢生風(fēng),風(fēng)痰相生,合邪流竄經(jīng)絡(luò)脈道,出現(xiàn)肢體多部位的反復(fù)發(fā)作性痙攣,氣血之力不竭,亦能通調(diào)血瘀痰凝之病理產(chǎn)物,這也是針灸扶正祛邪的治療作用的體現(xiàn)。五輸穴可調(diào)節(jié)原氣的大小及所出入之深淺,輸原配穴可調(diào)節(jié)經(jīng)脈、臟腑之氣,調(diào)節(jié)腠理,承上啟下,平衡陰陽的功用。陳溪等[10]通過對比90例患兒臨床療效,發(fā)現(xiàn)使用輸原配穴法針刺可有效改善腦癱患兒各項(xiàng)神經(jīng)、肌肉組織功能,配合振動治療可明顯改善小兒大腦實(shí)質(zhì)性的改變。

3.3 五腧穴與臟腑辨證結(jié)合配穴根據(jù)經(jīng)絡(luò)的“根結(jié)”理論,四肢屬于“根”,頭胸腹屬于“結(jié)”。治病必求于本,對應(yīng)經(jīng)絡(luò)根結(jié)理論,治療臟腑疾病應(yīng)選取四肢的穴位。肝強(qiáng)脾弱型腦癱患兒結(jié)合臟腑辨證,主要辨為肝陰虛證、脾氣虛證。因此選擇位于四肢肘膝關(guān)節(jié)以下的五腧穴治療肝、脾之病亦是治病求本的體現(xiàn)。《太素》注:“輸,送致聚也”,五臟之氣漸盛;“如水出井至海為合,脈出指井,至此合于本藏之氣,故名為合”,五臟之氣由此深入,故針刺輸穴、合穴亦可使經(jīng)氣暢行并可激發(fā)臟腑之氣,使四肢經(jīng)脈得通,氣血得旺。肝體陰,為藏血之臟,脾氣固攝血液,氣血通則使肝脾各司其職,氣血之源泉旺盛。氣血流通即是補(bǔ)[11],氣血流通之力不竭,肝得陰血濡養(yǎng),氣機(jī)調(diào)暢,脾氣輸布精微物質(zhì)于四肢關(guān)節(jié)、筋結(jié)肌肉,使筋脈得以濡養(yǎng)。

3.4 其他痙攣型腦癱患兒的肘膝以下異常姿勢,如尖足、剪刀步、足內(nèi)翻等,是妨礙患兒運(yùn)動能力的關(guān)鍵問題[12]。針刺五輸穴,局部取穴可激發(fā)經(jīng)氣,調(diào)達(dá)絡(luò)脈,從而改善腦癱患兒肘膝關(guān)節(jié)以下的異常姿勢,提高手足、肘膝部位的運(yùn)動能力[13],從而促進(jìn)患兒各種運(yùn)動功能的發(fā)育和完善,這也是針灸疏通經(jīng)絡(luò)的治療作用的體現(xiàn)。除上述五輸穴配穴法外,針刺十二條經(jīng)脈的井穴能夠激井穴經(jīng)氣的初始狀態(tài),使十二正經(jīng)全部接通,使得循環(huán)中的營衛(wèi)氣血得以正常運(yùn)行,研究表明具有保護(hù)缺血后腦組織,減輕腦組織損傷,改善肢體氣血運(yùn)行,改善肢體運(yùn)動等功能[14]。 針刺井穴疼痛感較強(qiáng),患兒多不耐受,故臨床尚未應(yīng)用于小兒腦癱的治療,多用于中風(fēng)患者治療,或可考慮對于年齡稍大的患兒實(shí)施此操作。此外,五腧穴針刺部位在肘膝以下多不留針,避免因扎針需要暴露針刺部位受涼發(fā)生呼吸道感染等疾病。同時,長期針刺同一部位易造成色素沉著、硬結(jié)等不良影響,盡量減輕患兒的痛苦,有利于患兒更好地配合治療, 以期縮短康復(fù)治療時間, 繼而降低醫(yī)療費(fèi)用, 減輕家庭及社會負(fù)擔(dān)。五腧穴針刺強(qiáng)調(diào)整體觀念,以小兒的生理病理特點(diǎn)為切入點(diǎn),結(jié)合生長發(fā)育過程中臟腑、陰陽的變化選穴配伍,并且根據(jù)患兒具體臨床表現(xiàn), 靈活運(yùn)用補(bǔ)瀉手法, 調(diào)整穴位, 不拘于一格, 注重整體與局部相結(jié)合的觀念。

4 小結(jié)

目前,小兒腦癱未見降低的發(fā)病率,越來越得到重視,雖然目前中醫(yī)康復(fù)療法的使用多處于臨床觀察階段,缺乏量化的評價標(biāo)準(zhǔn),但是兒童因其生理病理的特殊性,西醫(yī)西藥治療小兒腦癱受到一定的限制。在實(shí)際的臨床實(shí)踐中,針灸等中醫(yī)治療手段治療小兒腦癱療效越來越突出[15]。在“肝常有余,脾常不足”的理論指導(dǎo)下,以“疏肝健脾”為主要治則,采用“抑木扶土法”,運(yùn)用五腧穴配伍抑強(qiáng)扶弱針刺治療[16],達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和陰陽、扶正祛邪的作用。除此以外,生活方式的糾正對病情的改善尤為明顯,家長需關(guān)心及教導(dǎo)患兒,綜合藥物、飲食、運(yùn)動、情志調(diào)節(jié)治療才能取得最佳療效。