肛周膿腫術(shù)后瘡面愈合的中醫(yī)藥治療研究進(jìn)展*

郭宇航 柳越冬

肛周膿腫是指直腸肛管周圍軟組織內(nèi)或其周圍間隙內(nèi)發(fā)生急慢性化膿性感染并形成的膿腫,為肛腸外科常見疾病之一。常見癥狀包括肛周疼痛、腫脹、發(fā)熱,并伴有異味,且發(fā)病急驟屬于肛腸疾病中的急癥,大部分急需手術(shù)治療,首選肛周膿腫切開掛線術(shù)[1]。為了獲得有效手術(shù)效果,術(shù)中會(huì)將膿腫及其周圍的腐敗組織清除,形成較大的手術(shù)創(chuàng)面,并且手術(shù)部位位于肛周為感染性開放性創(chuàng)口,術(shù)后創(chuàng)面感染幾率大,愈合慢,換藥時(shí)間長(zhǎng),患者在術(shù)后恢復(fù)期間會(huì)感受到較大的痛苦。所以臨床上一般使用中醫(yī)藥作為肛周膿腫術(shù)后創(chuàng)面恢復(fù)的藥物。以下為筆者查閱資料后的總結(jié)。

1 疾病演變

肛周膿腫最早在先秦兩漢時(shí)期《靈樞·癰疽》[2]中記載:“發(fā)于尻,名曰銳疽。其狀赤堅(jiān)大急治之,不治,三十日死矣。發(fā)于股陰,名曰赤施”。所以“銳疽”為本病最早的病名。隨著人們對(duì)于本病認(rèn)識(shí)的加深,發(fā)現(xiàn)“銳疽”并不完全對(duì)應(yīng)肛周膿腫這一疾病,又出現(xiàn)“臀癰、偷糞鼠、懸癰”等多種病名,直至《醫(yī)門補(bǔ)要》[3]中記載:“肛門四周紅腫作痛,速宜涼血利 濕藥消之。若消不去,一處出膿者為肛癰。每易成漏,有數(shù)處潰開者,名盤肛癰”。肛和癰分別進(jìn)行詮釋,則肛指肛門直腸為疾病發(fā)生部位,癰則是指其具有局部紅腫疼痛、光軟無頭等臨床表現(xiàn)。所以在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中“肛癰”作為中醫(yī)名稱是較為適宜的。

2 病因病機(jī)

中醫(yī)肛周膿腫的發(fā)生分為內(nèi)因和外因。外因多由外邪,如火熱邪毒入侵人體,入里化熱,蘊(yùn)結(jié)肛周,熱盛肉腐化生為膿。內(nèi)因則多為長(zhǎng)期飲食肥甘厚味,導(dǎo)致脾胃損傷,濕熱由內(nèi)而生,下注腸道以及肛門。也有人因三因虧虛,平素體虛,內(nèi)生濕熱加以感受外邪,肺脾胃三臟皆虛,日久化膿,結(jié)于肛門。

3 中醫(yī)藥在肛周膿腫術(shù)后促進(jìn)創(chuàng)面愈合中的運(yùn)用

傳統(tǒng)中醫(yī)治療肛周膿腫術(shù)后通過內(nèi)外共同用藥促進(jìn)創(chuàng)面的恢復(fù),所以治療上分為內(nèi)治法和外治法。

3.1 內(nèi)治法中醫(yī)學(xué)通過整體觀念和辨證論治對(duì)患者進(jìn)行病情分析,了解其病因病機(jī),再以此決定治療方案。鄭曉怡[4]將70例肛周膿腫患者隨機(jī)分組,試驗(yàn)組在基礎(chǔ)手術(shù)治療上給予仙方活命飲口服治療,用藥周期為40 d,發(fā)現(xiàn)膿腫患者術(shù)后口服仙方活命飲可減輕患者疼痛,縮短患者創(chuàng)面愈合時(shí)間,降低炎癥細(xì)胞因子。韋章雷等[5]在口服仙方活命飲基礎(chǔ)上再給予黃連解毒湯以14 d為觀察周期,二者聯(lián)合通過肉芽生長(zhǎng)和腐肉脫落程度發(fā)現(xiàn)其可有效減輕氧化應(yīng)激損傷和炎癥反應(yīng)。董智宇[6]認(rèn)為肛癰術(shù)后主要病例因素為熱毒和血瘀,應(yīng)以活血化瘀、清熱解毒、化腐生肌為治療方法,選取祛毒生肌湯作為口服湯劑對(duì)45例熱毒熾盛型肛周膿腫患者進(jìn)行術(shù)后口服治療。通過CRP和ACTA水平比較,得出祛毒生肌湯用于肛周膿腫術(shù)后口服能夠顯著縮短肛周膿腫術(shù)后患者創(chuàng)面的愈合時(shí)間,減輕肛周疼痛和炎癥反應(yīng),減少創(chuàng)面滲出,加快創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)的結(jié)果。姜帥等[7]對(duì)150例患者進(jìn)行隨機(jī)分組,給予優(yōu)化治療組患者手術(shù)聯(lián)合解毒活血湯治療。解毒活血湯可改善創(chuàng)面局部微循環(huán),增加內(nèi)皮生長(zhǎng)因子分泌,從而加速創(chuàng)面愈合,消退創(chuàng)面水腫。宿佳等[8]通過隨機(jī)數(shù)字法將60例肛周膿腫患者分為治療組和對(duì)照組,在對(duì)照組換藥的基礎(chǔ)上,給予銀黃解毒促愈湯口服(基礎(chǔ)方:金銀花、黃連、黃芩、薏苡仁、茯苓、白術(shù)、瓜蔞、砂仁、當(dāng)歸、赤芍、 葛根、山藥、甘草)。1個(gè)療程為7 d,共3個(gè)療程,研究顯示3周治療后口服銀黃解毒促愈湯的患者術(shù)后創(chuàng)面愈合速度加快,分泌物減少,疼痛減輕,肉芽生長(zhǎng)迅速,均優(yōu)于對(duì)照組。得出術(shù)后換藥配合口服銀黃解毒促愈湯能夠明顯提高肛周膿腫術(shù)后的治療效果。

3.2 外治法

3.2.1 熏洗坐浴熏洗坐浴法是先通過水的熱度將中藥中的藥力蒸騰向上,讓患者創(chuàng)面置于蒸氣上方,將熱能于藥力相結(jié)合,通過氣更快抵達(dá)創(chuàng)口,從而吸收藥效。待水溫下降至人體可以接受的程度時(shí),坐入其中,再次通過藥液吸收剩余藥效,以此達(dá)到疏通氣血、改善局部循環(huán)、消腫止痛、活血化瘀的作用[9]。熏洗法操作簡(jiǎn)單,所用藥物易于攜帶,效果明顯,在臨床上廣泛應(yīng)用。

張蕉等[10]給92例熱毒熾盛證或火毒蘊(yùn)結(jié)證進(jìn)行三黃洗劑坐浴,方中以黃芩、黃連、黃柏三黃聯(lián)合共清上、中、下三焦熱邪。對(duì)照組使用高錳酸鉀坐浴。治療組創(chuàng)面愈合率為93.41%,對(duì)照組創(chuàng)面愈合率為75.26%(P<0.05),表明三黃洗劑可促進(jìn)創(chuàng)面愈合,并可減少術(shù)后并發(fā)癥。葉道冰等[11]觀察仙方活命飲作為熏洗藥物對(duì)60例患者進(jìn)行觀察,對(duì)照組給予1∶5000 pp液熏洗,結(jié)果為仙方活命飲熏洗后IL-6、TNF-α水平下降,術(shù)后炎癥反應(yīng)減少,創(chuàng)面愈合速度增快?；诓煌▌t痛、不榮則痛理論。文麗容[12]認(rèn)為高位肛周膿腫患者因手術(shù)導(dǎo)致筋肉損傷,血行不暢,氣行受阻,不通則痛。使用復(fù)方黃柏液進(jìn)行坐浴熏洗,復(fù)方黃柏液具有消腫去腐。清熱解毒的功效,可以加速血液循環(huán),使水腫消散,疼痛緩解。陳明彤等[13]觀察30例使用白及生肌湯熏洗治療的患者,通過與高錳酸鉀進(jìn)行對(duì)照,結(jié)果表明白及生肌湯可通過其活血行氣、止痛生肌的功效緩解患者疼痛,加速創(chuàng)口愈合。鄒賢軍等[14]使用復(fù)方荊芥熏洗劑熏洗治療42例患者,通過3周治療選取患者病灶組織部位創(chuàng)面組織,檢測(cè)其aEGF和bEGF水平,得出復(fù)方荊芥熏洗劑熏洗治療可調(diào)節(jié)皮膚組織新陳代謝速度、改善血管功能、提高血清生長(zhǎng)因子水平,從而使創(chuàng)面更快愈合。

3.2.2 中藥外用將中藥制成膏劑、散劑、粉劑等直接或間接敷于創(chuàng)口是為中藥外用。不同程度的創(chuàng)面選擇合適的藥物或劑型可達(dá)到事半功倍的作用?！案蝗t新肉不生……蓋去腐之藥,乃瘍科之要藥也”。拔毒生肌散可將腐肉去除促生新肌,肛周膿腫術(shù)后處于腐肉未脫但膿腫已經(jīng)潰破的狀態(tài)。傅麗元等[15]對(duì)肛周膿腫術(shù)后使用拔毒生肌散進(jìn)行外敷治療,持續(xù)7 d研究表明拔毒生肌散可將壞死的組織進(jìn)行分解液化并以滲出物狀排出,肉芽組織生長(zhǎng)迅速甚至局部高出皮膚。周麗波等[16]將黃連合劑(黃連、赤芍、蒲公英各30 g)與銀離子敷料結(jié)合成一種糖果狀復(fù)合敷料,并采用隧道式填塞的手法進(jìn)行換藥治療。將中醫(yī)的病因病機(jī)與銀敷料的“接觸與殺死”相結(jié)合,既發(fā)揮黃連合劑“清熱解毒、瀉火涼血、消用散結(jié)、散瘀止痛的功效,也發(fā)揮了銀敷料能高效殺滅大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌等致病微生物的機(jī)制,優(yōu)化了肛周膿腫術(shù)后創(chuàng)面的處理方式與方法。趙春雷等[17]自制珍龍生肌散,以珍珠、龍骨共為君藥,對(duì)內(nèi)清熱燥濕、活血生肌,對(duì)外其散劑又可形成防護(hù)膜作用防止外傷。48例患者使用后術(shù)后肛門功能恢復(fù)明顯,損傷恢復(fù)迅速。李青等[18]將72例肛周膿腫患者隨機(jī)分組,對(duì)照組術(shù)后給予生理鹽水無菌紗布進(jìn)行換藥,觀察組使用馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏無菌紗布進(jìn)行換藥治療。觀察周期從術(shù)后第2天開始直到術(shù)后第3周,采集病灶處適量創(chuàng)面組織運(yùn)用sp法進(jìn)行檢測(cè),2組進(jìn)行對(duì)比,馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏能有效促進(jìn)肛周膿腫患者術(shù)后創(chuàng)面愈合,可能的機(jī)制為調(diào)節(jié)TGF—β1、bFGF、Col—Ⅰ的表達(dá),還能減輕疼痛,具有一定的臨床借鑒價(jià)值。胡凱[19]將天花粉、黃柏、白芷、大黃、姜黃、厚樸、陳皮、天南星、蒼術(shù)、甘草制成如意黃金散。將以上藥物研磨成粉末與適量蜂蜜調(diào)制成糊狀,均勻涂抹在無菌紗布上并敷于患處,通過清熱解毒化瘀的中醫(yī)治則,使血液黏稠度有效降低,改善機(jī)體微循環(huán),加速局部藥物吸收,進(jìn)而達(dá)到加快肛周膿腫術(shù)后創(chuàng)面恢復(fù)速度的效果。許博佳等[20]認(rèn)為肛周膿腫術(shù)后用藥應(yīng)著重于4個(gè)方面,分別為止痛、抑菌、促生長(zhǎng)以及減少瘢痕形成。濕潤(rùn)燒傷膏在燒傷領(lǐng)域使用廣泛對(duì)創(chuàng)面瘢痕愈合,創(chuàng)面進(jìn)行性壞死均有不錯(cuò)的效果,由此將濕潤(rùn)燒傷膏與肛泰軟膏對(duì)共60例患者進(jìn)行術(shù)后換藥對(duì)照觀察。使用濕潤(rùn)燒傷膏可有效緩解患者疼痛,減少瘢痕組織形成,加速肛門功能恢復(fù)。李志紅[21]對(duì)納入標(biāo)準(zhǔn)的30例濕熱下注型肛周膿腫患者使用消炎生肌膏紗條進(jìn)行換藥治療,對(duì)照組使用雷夫努爾紗條換藥治療。消炎生肌膏由紫草、當(dāng)歸、輕粉、白芷、血竭、甘草六味中藥組成,具有清熱解毒、祛腐生肌、涼血消腫、活血止痛的功效。對(duì)比2組患者治療前后的血清VEGF和bEGF濃度表達(dá)水平,得出使用消炎生肌膏治療的患者血清中VEGF和bEGF濃度表達(dá)水平顯著升高,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,證明了消炎生肌膏用于肛周膿腫術(shù)后換藥治療可促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù),推進(jìn)恢復(fù)進(jìn)程。

3.2.3 艾灸療法艾灸常用于養(yǎng)生和慢性疾病,其有活血通經(jīng)、化瘀止痛的效果。肛周膿腫手術(shù)之后常因瘀血內(nèi)阻、經(jīng)絡(luò)不通使患者疼痛。將艾灸用于手術(shù)后的治療,可緩解患者疼痛并促進(jìn)創(chuàng)面愈合[22]。楊麗霞等[23]對(duì)40例肛周膿腫患者術(shù)后的局部創(chuàng)面進(jìn)行艾灸溫和灸的治療,通過艾灸的疏通經(jīng)絡(luò)、溫經(jīng)散寒等作用將艾條距創(chuàng)面2～3 cm處熏灸,以肛門部溫?zé)崾孢m為度,日1次,每次15～20 min。其成本低廉、無不良反應(yīng)、易于操作,可明顯縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間,并可減輕水腫以及疼痛癥狀。姜婷[24]在換藥后對(duì)患者進(jìn)行5～10 min的艾灸治療,通過艾灸的溫?zé)岽碳ぷ饔迷诨颊呓?jīng)絡(luò)和腧穴上,減輕了患者的疼痛感,甚至使患者傷口伴有舒適感。宋良翠[25]觀察艾灸治療組和紅外線照射對(duì)照組各35例,在艾灸器的幫助下將艾灸熱力與艾煙同時(shí)作用于創(chuàng)面,2組對(duì)比結(jié)果顯示艾灸治療組創(chuàng)面愈合時(shí)間低于對(duì)照組(P<0.05)。

3.2.4 藥線療法藥線療法是將藥物制成藥線直接引入創(chuàng)面中,使藥物直接與傷口接觸,并在換藥時(shí)將壞死組織及分泌物經(jīng)藥線牽引直接帶離創(chuàng)面位置,屬于引流法的一種[26]。黃萍[27]通過術(shù)后第1天到第12天不同階段辨證論治使用相應(yīng)中藥附于藥線上直接對(duì)術(shù)后切口進(jìn)行換藥觀察30例患者,表明使用藥線直接作用于創(chuàng)口內(nèi)不僅可將分泌物以及壞死組織隨藥線牽出傷口,也可使藥物更快被創(chuàng)口吸收,加快創(chuàng)面愈合速度。吳鴻浩[28]認(rèn)為肛周膿腫術(shù)后應(yīng)使用清熱解毒利濕、活血化瘀、消腫生肌之法,將黃芩、黃連、黃柏、梔子、乳香、沒藥合用研磨成粉與生理鹽水浸潤(rùn)的紗條一起填塞外敷,其方中不含明顯毒性成分,具有良好的抗菌抗炎效果。張磊等[29]對(duì)46例患者進(jìn)行仙方活命飲換藥治療。將仙方活命飲藥粉置于桑白皮紙上搓成藥線,換藥時(shí)置入切口持續(xù)28 d,日1次。觀察創(chuàng)面恢復(fù)情況,結(jié)果表明使用仙方活命飲藥線引流可以提高治療效果、縮短恢復(fù)時(shí)間、減少患者疼痛。

4 綜合療法

將多種治療方法在一起運(yùn)用,形成最佳的治療方案,充分發(fā)揮中醫(yī)藥特點(diǎn)的綜合性治療方法。周兵[30]給予59例聯(lián)合組患者使用為期4周的苦參湯熏洗聯(lián)合濕潤(rùn)燒傷膏的綜合療法治療,結(jié)果表明聯(lián)合用藥對(duì)比常規(guī)單獨(dú)用藥在腐肉脫落方面效果明顯、在康復(fù)時(shí)間上顯著縮短。唐太春等[31]將紫草油紗條浸潤(rùn)康復(fù)新液后通過切口嵌入創(chuàng)面內(nèi),早晚2次換藥,可有效縮短切口愈合時(shí)間并促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)。韋章雷等[32]將仙方活命飲與黃連解毒湯進(jìn)行合并煎煮,給47例患者進(jìn)行口服給藥治療,對(duì)照組患者僅口服黃連解毒湯,14 d后檢測(cè)患者的多種炎性因子指標(biāo),得出聯(lián)合使用湯劑的患者創(chuàng)面的炎癥反應(yīng)明顯減輕,氧化應(yīng)激反應(yīng)程度降低。

5 小結(jié)

綜上所述,中醫(yī)藥在肛周膿腫術(shù)后的恢復(fù)方面有著巨大的優(yōu)勢(shì),醫(yī)生可以通過對(duì)患者不同證型,不同時(shí)期的術(shù)后創(chuàng)面采取不同的治療方法,既可以單獨(dú)使用1種方案也可以采取綜合性治療來制定出針對(duì)于患者的最佳治療方案。中醫(yī)藥整體上擁有可以降低患者疼痛,加快肉芽組織生長(zhǎng),減少術(shù)后并發(fā)癥,減輕炎癥反應(yīng),縮短恢復(fù)周期等優(yōu)點(diǎn)。但也有美中不足的地方,中藥的用藥時(shí)間過長(zhǎng),至少以14 d為周期,多數(shù)療程以4周為標(biāo)準(zhǔn),長(zhǎng)時(shí)間治療患者心情會(huì)受到影響,需要多加關(guān)注。臨床數(shù)據(jù)積累尚可但實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)積累不足,未來應(yīng)將中西結(jié)合療法納入觀察,收集更多的病例數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢測(cè),通過更多的數(shù)據(jù)支撐將肛周膿腫術(shù)后恢復(fù)推動(dòng)到更高層次,以此達(dá)到更好的臨床效果。