兒童支氣管擴張癥101例臨床分析

陳瓊?cè)A，蘇麗端，林春燕，尤玉婷，莊雪娥，鄭敬陽

·論 著·

兒童支氣管擴張癥101例臨床分析

陳瓊?cè)A，蘇麗端，林春燕，尤玉婷，莊雪娥，鄭敬陽

福建醫(yī)科大學第三臨床醫(yī)學院 泉州市兒童醫(yī)院呼吸科，福建泉州 362000

探討兒童支氣管擴張癥的臨床特征，提高兒科醫(yī)師對該病的認識。回顧性分析2012年1月至2022年4月泉州市兒童醫(yī)院確診的101例支氣管擴張癥患兒的臨床表現(xiàn)、影像學、病原學、基因檢測等資料。101例支氣管擴張癥患兒中，男61例，女50例，起病年齡（5.44±4.37）歲，病程（108.47±42.47）d；主要癥狀為濕性咳嗽（86.14%）、發(fā)熱（55.45%）；肺部CT顯示雙下葉支氣管擴張最常見；39例病原體陽性，肺炎支原體感染（24.75%）最常見；53例行支氣管鏡檢查，23例（43.40%）可見“魚骨樣改變”；15例行肺功能檢查，107例為阻塞性通氣功能障礙，8例限制性通氣功能障礙；15例行基因檢測，陽性率為46.67%。最常見的病因是感染（66.34%），其次是支氣管異物（4.95%），囊性纖維化（3.96%），閉塞性支氣管炎4例（3.96%），原發(fā)性纖毛運動障礙（2.97%），免疫缺陷?。?.97%），哮喘（2.97%）。經(jīng)過治療，78例（77.23%）臨床改善，22例（21.78%）無明顯好轉(zhuǎn)，1例（1.00%）死亡。兒童支氣管擴張癥以濕性咳嗽為主要表現(xiàn)，雙下肺最常受累，感染是最主要的病因，支氣管異物、囊性纖維化、閉塞性支氣管炎、原發(fā)性纖毛運動障礙、免疫缺陷病等病因亦不容忽視。

支氣管擴張癥；兒童；臨床特征；病因

兒童支氣管擴張癥是一種慢性化膿性肺部疾病，是導致呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)病和死亡的重要疾病[1]。兒童支氣管擴張癥不同于成人，由于患兒不會咳痰，早期癥狀較輕，部分直至心肺功能異常才就診，嚴重影響患兒的生活質(zhì)量和預后。很多兒科醫(yī)師往往缺乏深層次檢查，未能尋找到支氣管擴張的原因[2]。而支氣管擴張的病因?qū)W明確有助于患兒的管理，改善治療的長期療效。目前我國兒童支氣管擴張癥的流行病學資料較少，本研究回顧性分析近10年收治的支氣管擴張癥患兒的臨床資料，對其臨床特點、病因及治療轉(zhuǎn)歸加以分析，以提高對兒童支氣管擴張癥的認識，達到早診斷、早治療的目的，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012年1月至2022年4月于泉州市兒童醫(yī)院住院的101例支氣管擴張癥患兒的臨床資料。納入標準：①符合《兒童支氣管擴張癥診斷與治療專家共識》[2]中支氣管擴張癥的診斷標準，肺高分辨CT表現(xiàn)為支氣管管腔增寬超過正常管腔1.5倍，管壁增厚；支氣管直徑與伴行肺動脈管徑比值>0.8（不存在肺動脈高壓的情況下），橫切面呈“印戒征”；氣道由中心向外周逐漸變細的正常走行規(guī)律消失，支氣管的縱切面呈“軌道征”，胸壁下1cm以內(nèi)范圍可見支氣管影。②年齡28d至16歲。排除標準：①拒絕簽署知情同意書；②不符合觀察研究的特殊情況；③資料不齊全；④隨訪中患兒預后相關信息不清楚者。本研究獲得泉州市兒童醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（倫理審批號：2020年倫審第7號）。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料收集 收集患兒的年齡、性別、既往史、臨床癥狀體征（如發(fā)熱、咳嗽、咳痰、喘息、氣促、發(fā)紺、咯血、胸痛、胸悶、杵狀指等），影像、肺功能、支氣管鏡檢查結果，病原、基因檢測結果，歸納及總結其臨床特點，分析病因，并進行隨診。

1.2.2 支氣管鏡檢查 在咪達唑侖靜脈麻醉，利多卡因鼻腔、咽喉表面麻醉下，采用電子支氣管鏡，經(jīng)鼻、會厭到達氣管及各段、部分亞段開口，觀察病變部位情況。均予生理鹽水進行支氣管肺泡灌洗?；顧z時鉗夾3～5塊支氣管黏膜組織送病理。術中見異物時行異物取出術。

1.2.3 基因檢測 取患兒及父母外周靜脈血各2ml，提取基因組DNA，由北京全譜醫(yī)學檢驗實驗室進行檢驗，根據(jù)美國醫(yī)學遺傳學與基因組學會發(fā)布的變異解讀指南進行致病性分析。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 一般資料

共有101例患兒納入本研究，男61例，女50例，男女比例1.22∶1。年齡最小1個月，最大15歲，平均年齡（5.44±4.37）歲。病程最短1d，最長8年，平均病程（108.47±42.47）d?？人?7例（86.14%），發(fā)熱56例（55.45%），喘息14例（13.86%），咯血3例（2.97%），胸悶2例（1.98%），胸痛2例（1.98%），杵狀指2例（1.98%）。

2.2 支氣管擴張癥的受累部位

101例患兒高分辨CT均顯示支氣管擴張見圖1～3，表現(xiàn)為“雙軌征”和（或）“印戒征”，其中廣泛多發(fā)支氣管擴張10例（9.9%），受累部位包括：左上葉25例（24.75%），左下葉42例（41.58%），右上葉23例（22.77%），右中葉21例（20.79%），右下葉40例（39.60%）。

2.3 支氣管擴張病原分布

39例患兒找到病原體，最多見的為肺炎支原體25例（24.75%），其次為沙眼衣原體6例（5.94%），流感嗜血桿菌5例（4.95%），銅綠假單胞菌4例（3.96%），腺病毒4例（3.96%）。

2.4 支氣管鏡下表現(xiàn)

53例患兒完成支氣管鏡檢查，鏡下表現(xiàn)為黏膜充血水腫，部分支氣管黏膜表面有黏痰，甚至塑型性痰栓，23例（43.40%）表現(xiàn)為“魚骨樣改變”，支氣管管腔塌陷，管壁增寬（圖1B），1例氣管軟化，4例支氣管閉塞（圖1C），3例經(jīng)支氣管鏡纖毛活檢，發(fā)現(xiàn)1例纖毛超微結構異常，診斷為原發(fā)性纖毛運動障礙。5例發(fā)現(xiàn)支氣管內(nèi)異物（圖3B），經(jīng)支氣管鏡取出。

圖1 閉塞性支氣管炎患兒肺部CT及支氣管鏡表現(xiàn)

A.肺部CT雙肺廣泛支氣管擴張；B.左下葉外后基底段部分亞段遠端閉塞；C.支氣管鏡下可見支氣管管腔近端呈“魚骨樣改變”

圖2 肺炎支原體及腺病毒感染后患兒肺部CT表現(xiàn)

A.肺部CT可見右肺上葉磨玻璃狀，斑片狀、條索狀密度增高影，周圍支氣管擴張；B.肺部CT重建可見右上葉支氣管擴張

圖3 支氣管異物患兒肺部CT及支氣管鏡下表現(xiàn)

A.肺部CT可見左肺氣腫，左肺下葉支氣管擴張；B.支氣管鏡下可見左主支氣管遠端可見異物（花生）

2.5 肺功能檢查

15例患兒完成肺功能檢查，7例存在阻塞合并限制混合型通氣功能障礙；10例存在阻塞性通氣功能障礙，其中輕度6例，中度3例，重度1例；8例存在限制性通氣功能障礙，其中輕度6例，中度1例，重度1例；4例支氣管舒張試驗陽性。

2.6 基因檢測

15例患兒進行基因檢測，陽性7例（46.67%）。通過基因檢測明確4例囊性纖維化（CFTR基因變異）；3例免疫缺陷，分別為X-連鎖無丙種球蛋白血癥（BTK基因變異），慢性肉芽腫?。–YBB基因變異）、共濟失調(diào)–毛細血管擴張癥（ATM基因變異）。

2.7 支氣管擴張的病因

感染后支氣管擴張67例（66.34%），支氣管內(nèi)異物5例（4.95%），閉塞性支氣管炎4例（3.96%），囊性纖維化4例（3.96%），原發(fā)性纖毛運動障礙3例（2.97%），仍有2例患兒病因未明（1.98%）。

2.8 轉(zhuǎn)歸及隨診

所有患兒均給予呼吸支持、抗感染、祛痰等處理，7例行機械通氣，26例使用靜脈糖皮質(zhì)激素，96例使用抗生素，其中48例（47.52%）使用阿奇霉素，33例（32.67%）選用頭孢哌酮舒巴坦，26例（25.74%）選用頭孢曲松。78例（77.23%）患兒臨床癥狀改善，22例（21.78%）患兒臨床癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，1例患兒死亡（百草枯中毒）。45例患兒復查肺部CT，27例患兒治療后7d至7個月復查，支氣管擴張征改善。18例患兒治療后7d至18個月復查，支氣管擴張無改善。

3 討論

目前全球兒童支氣管擴張癥的流行病學研究相當有限，各國兒童統(tǒng)計數(shù)據(jù)也不一[3]。隨著對疾病認識的深入、診斷標準的改進、肺部CT的廣泛應用，國內(nèi)兒童支氣管擴張癥的診斷逐步增加[4]。本文總結筆者所在醫(yī)院近10年的病例，發(fā)現(xiàn)近年來支氣管擴張癥的診斷也明顯增多。研究顯示，盡管患兒出現(xiàn)癥狀的中位年齡為6個月，但診斷中位年齡為7歲，在發(fā)達國家，晚期轉(zhuǎn)診至?？漆t(yī)生或誤診也是診斷延遲的常見原因[4]。本研究診斷的平均年齡（5.44±4.37）歲，平均病程（108.47±42.47）d，考慮與近年來對支氣管擴張癥的檢測及認識水平提高有關。

咳嗽是一種保護性反射，具有清除下呼吸道分泌物的作用，是支氣管擴張常見的重要癥狀之一，與咳嗽超敏反應和氣道高反應性有關，常為濕性咳嗽，影響患兒的生活質(zhì)量[5]。一項多中心研究顯示，CT提示肺葉常見受累部位依次是左下葉、右上葉和右下葉，57.3%的患者多于3個肺葉受累，19.5%肺葉全部受累[6]。本研究最多受累的也為雙下葉，可能與本組病例以感染后支氣管擴張癥最多見有關。英國指南強調(diào)微生物學的檢查主要為評估氣道定植和感染[7]。盡管發(fā)展中國家的數(shù)據(jù)有限，但微生物在世界范圍內(nèi)的分布似乎相似[8]。有研究表明，流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和卡他莫拉菌、支原體是主要病原體，5%～16%的患兒為寄生銅綠假單胞菌[9]。本研究中病原檢出肺炎支原體最多，與國內(nèi)文獻報道一致，可能與肺炎支原體是社區(qū)獲得性肺炎常見的病原體，以及支原體黏附能力強，影響?zhàn)つで宄δ苡嘘P[10-11]。值得注意的是，本研究中有6例沙眼衣原體肺炎引起的支氣管擴張癥，與沙眼衣原體肺炎影像以肺節(jié)段性實變及近胸膜下小葉性實變?yōu)橹鞯母淖冇兴鶇^(qū)別。

支氣管鏡的評估對支氣管擴張占意義重大，鏡下直視可發(fā)現(xiàn)出血灶、肉芽腫、異物和結構異常，有助臨床醫(yī)師的診斷及治療。本研究有1例通過支氣管黏膜活檢明確原發(fā)性纖毛運動障礙，5例通過支氣管鏡發(fā)現(xiàn)異物并取出。國外文獻發(fā)現(xiàn)，第1秒用力呼氣量下降可能與支氣管擴張患兒反復肺炎風險增加有關[12]。本研究患兒肺功能改變多樣，有阻塞性、限制及混合性通氣功能障礙。基因檢測也是支氣管擴張病因鑒別的重要檢查，攜帶致病變異患者發(fā)病原因可能是因為遺傳缺陷導致支氣管發(fā)育不良及機體纖毛廓清能力降低，引發(fā)連續(xù)性感染，破壞呼吸道組織上皮及肺結構，引起支氣管管腔變形和擴張，最終導致支氣管擴張。本研究中，15例患兒進行基因檢測，陽性7例（46.67%）。

既往通常認為受損支氣管為不可逆轉(zhuǎn)的擴張，但現(xiàn)代觀點認為早期兒童支氣管擴張癥有一定可逆性，病因診斷十分重要，病因可能會改變治療。一項納入989名兒童的12項研究系統(tǒng)評價表明，既往肺炎（17%）、原發(fā)性免疫缺陷（16%）、反復誤吸（10%）和原發(fā)性纖毛運動障礙（9%）是常見的潛在病因[13]。在發(fā)達國家，免疫缺陷常見于9%～34%的支氣管擴張癥患者；在發(fā)展中國家，既往感染導致的支氣管擴張癥更常見，占17%～28%[14]。感染后、原發(fā)性免疫缺陷病、支氣管異物和原發(fā)性纖毛運動障礙等為兒童支氣管擴張癥的主要病因，約70.8%能被識別出病因[15]，嚴重感染導致的重癥肺炎和B淋巴細胞缺陷是常見的原因[2]。

本研究感染仍是兒童支氣管擴張的首要病因，占66.34%，與文獻報道一致，但比率較高，考慮與筆者所在醫(yī)院收治的疾病種類有關。另外，兒童因牙齒發(fā)育不全，咀嚼功能不完善，進食時易活動哭鬧，更易吸入異物，也是支氣管擴張的重要原因之一。囊性纖維化和原發(fā)性纖毛運動障礙均有黏液清除功能異常，影響呼吸道內(nèi)黏液及病原體等有害物質(zhì)的排出，促進細菌等病原體在呼吸道內(nèi)定植、繁育，激發(fā)炎癥反應并引起感染遷延不愈，最終導致支氣管擴張癥[16]。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，囊性纖維化在我國并不少見，均有肺部受累，表現(xiàn)為反復肺部感染，支氣管擴張（95.2%），痰檢銅綠假單胞菌（66.7%）、金黃色葡萄球菌（33.7%）[17]。原發(fā)性纖毛運動障礙為慢性中耳–鼻竇–肺部疾病，國內(nèi)最大樣本研究總結支氣管擴張癥的比例為78%[18]，在臨床工作中需要重視此類疾病，必要時進行基因檢查。閉塞性細支氣管炎肺部CT表現(xiàn)為支氣管壁增厚，馬賽克灌注，空氣潴留征，常伴有支氣管擴張[19]。有研究指出，重度哮喘兒童隊列中，異常CT較為普遍，約有1/3兒童存在支氣管擴張[20]。本研究中3例哮喘患兒屬于哮喘重度發(fā)作，控制欠佳。

在支氣管擴張癥急性期治療中，抗菌藥物的使用可避免感染對呼吸道造成的進一步損傷，有助于維持肺功能穩(wěn)定。Cochrane系統(tǒng)綜述表明長期阿奇霉素治療可抑制細菌感染并減少炎癥，降低急性加重的頻率并改善生活質(zhì)量[20]。本研究47.52%的患兒使用阿奇霉素。頭孢哌酮舒巴坦、頭孢曲松及青霉素類藥物使用比例較高，考慮與檢出病原相應抗菌譜有關。77.23%的患兒隨訪臨床改善，提示大部分支氣管擴張診斷明確后積極處理能使患兒獲益，1例因百草枯中毒肺發(fā)生進行性不可逆損害死亡。復查肺部CT的患兒比例不高，提示今后仍需加強對支氣管擴張患兒的隨診及指導。

對于反復濕性咳嗽，病程中發(fā)熱的患兒應注意支氣管擴張癥發(fā)生的可能，除識別常見的感染因素，還可通過呼吸內(nèi)鏡及基因檢測等手段，及時明確病因，早期干預，改善預后。

綜上所述，兒童支氣管擴張癥有逐年上升的趨勢，主要臨床表現(xiàn)為濕性咳嗽，以雙下葉受累最常見，胸部CT、支氣管鏡及基因檢測有助于診斷。支氣管擴張病因以感染為首位，病原以肺炎支原體最多見，支氣管異物、囊性纖維化、閉塞性支氣管炎、原發(fā)性纖毛運動障礙、免疫缺陷病、哮喘等病因也應加以重視。

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Clinical analysis of 101 children with bronchiectasis

Department of Respiratory Medicine, the Third Clinical Medical College, Fujian Medical University, Quanzhou Children’s Hospital, Quanzhou 362000, Fujian, China

To explore the clinical features of bronchiectasis in children, and to improve pediatricians’ understanding of the disease.A total of 101 children diagnosed of bronchiectasis in Quanzhou Children’s Hospital from January 2012 to April 2022 were included in the study. Theclinical manifestations, imaging, etiology, gene results were reviewed.A total of 101 cases of bronchiectasis in children met the diagnostic criterion, included 61 males and 50 females. The age was (5.44±4.37) years and the time of courses was (108.47±42.47) days. Clinical manifestations included wet cough (86.14%), fever (55.45%); double lower lobe bronchiectasis was most common in CT scans of all the patients; Positive result of sputum or bronchoalveolar lauage fluid were in 39 cases, mycoplasma pneumoniae infection (24.75%) was the predominant pathogen; Bronchoscopy was performed in 53 cases, 23 cases (43.40%) showed “fishbone like changes”; 15 cases underwent pulmonary function examination pulmonary function showed obstructive ventilation dysfunction in 10 cases, and restrictive ventilation dysfunction in 8 cases; Gene testing was performed in 15 cases, with a positive rate of 46.67%. The most common cause was post infection (66.34%), followed by bronchial foreign body (4.95%), cystic fibrosis(3.96%), bronchitis obliterans (3.96%), primary ciliary dyskinesia (2.97%), immunodeficiency disease (2.97%), and asthma (2.97%). After treatment, 78 cases (77.23%) were clinically improved, 22 cases (21.78%) were not significantly improved, and 1 case (1.00%) died.Wet cough is the main clinical feature of bronchiectasis in children, lower lobes are most involved. Pulmonary infection is the main etiology of bronchiectasis. The causes of bronchial foreign body, cystic fibrosis, bronchitis obliterans, primary ciliary dyskinesia, and immunodeficiency disease cannot be ignored.

Bronchiectasis; Children; Clinical features; Etiology

R562

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.18.008

泉州市科技計劃項目（2020N050s）

陳瓊?cè)A，電子信箱：cqionghua283@163.com

（2022–11–04）

（2023–02–20）