重型特發(fā)性多中心型Castleman病1例

王永英，李紅玲，邵香香，馬未節(jié)，潘旭紅

·個案報道·

重型特發(fā)性多中心型Castleman病1例

王永英1，李紅玲2，邵香香1，馬未節(jié)1，潘旭紅1

1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅蘭州 730000；2.甘肅省人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，甘肅蘭州 730000

Castleman?。–astleman disease，CD）是一種尚未明確發(fā)病原因的淋巴增生性疾病，又稱巨大淋巴結(jié)增生癥，臨床較為罕見且無特異性，漏診誤診率較高。本文介紹1例重型特發(fā)性多中心型Castleman?。╥diopathic multicentric Castleman disease，iMCD）患者的診治經(jīng)過，并通過文獻復(fù)習(xí)總結(jié)該病的診斷及治療現(xiàn)狀，指出對于其他方案治療失敗的重型iMCD患者，使用硼替佐米聯(lián)合地塞米松可以提供長期的臨床效益。

Castleman；重型特發(fā)性多中心型Castleman??；硼替佐米

特發(fā)性多中心型Castleman病（idiopathic multicentric Castleman disease，iMCD）是一種由促炎細胞因子驅(qū)動的罕見病[1]。由于其發(fā)病率低、臨床表現(xiàn)多樣且缺乏特異性的腫瘤標志物，使該病的漏診和誤診更加常見。本文對2012年4月就診于甘肅省人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科的1例危重iMCD患者進行報道并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻。

1 病例資料

患者，男性，45歲，于2009年4月因雙下肢水腫伴疲勞1年、腹脹2個月余入院。入院時查體：慢性病面容，面部有紅色丘疹，左肋緣下2cm處可觸及脾臟伴有輕壓痛。雙下肢有明顯水腫。未觸及淺表淋巴結(jié)腫大，其余未見明顯異常。入院后實驗室檢查結(jié)果顯示：血紅蛋白117g/L，白蛋白26.5g/L、乳酸脫氫酶60IU/L，C反應(yīng)蛋白16.30mg/L，β2微球蛋白3.43mg/L，24h尿蛋白0.36g/24h，免疫球蛋白A 2.99g/L。血清IgG、IgM均在正常范圍內(nèi)，免疫電泳未見異常，人類免疫缺陷病毒、人類皰疹病毒-8、抗核抗體、抗dsDNA抗體和抗SSA抗體均為陰性。類風(fēng)濕因子和腫瘤標志物無異常。腹部超聲提示腹水伴肝脾腫大。腹腔引流送檢提示為滲出液：腹水/血清總蛋白29.1g/L，腹水/血清乳酸脫氫酶34IU/L，白細胞計數(shù)80×106/L，且樣本中未檢測到惡性細胞。CT示左側(cè)胸腔積液、腹水、心包積液、肝脾腫大且腹膜后區(qū)域有多個強化灶。完善PET-CT提示患者存在胸腔積液、腹水、肝脾腫大，且腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)腫大（最大直徑10mm），葡萄糖代謝增加，提示可能存在良性病變，但不完全排除惡性可能，進一步完善腹膜后淋巴結(jié)穿刺活檢，光鏡下觀察到淋巴濾泡，周圍淋巴結(jié)呈同心圓樣排列，卵泡間可見生發(fā)中心增生、大量漿細胞及少量淋巴浸潤，部分漿細胞具有輕度異型性，結(jié)果提示：漿細胞型CD。免疫組化結(jié)果提示：CD138（+）、CD20（+）、CD68（+）、CD3（+）、CD56（–）、Ki-67 10%，人類皰疹病毒-8、病毒潛伏期相關(guān)核抗原陰性，結(jié)合該患者臨床表現(xiàn)和各項實驗室及影像學(xué)檢查結(jié)果，排除感染性疾病、實體腫瘤、自身免疫性疾病，明確診斷為iMCD。

2 治療及隨訪經(jīng)過

由于該病發(fā)病率低，當時還沒有針對iMCD的標準治療方法。為了控制病情進展，于2009年5月采用環(huán)磷酰胺、長春新堿、地塞米松方案進行3個周期化療，患者的臨床癥狀沒有改善，血紅蛋白降至68g/L，紅細胞沉降率140mm/h，腹部超聲提示：多發(fā)腹腔后淋巴結(jié)略有減少，但腹腔積液未減少。2009年9月采用利妥昔單抗、環(huán)磷酰胺、長春新堿、阿霉素、地塞米松方案后，疾病進展迅速，患者出現(xiàn)急性心力衰竭、肺部感染和腎功能不全，體質(zhì)量從65kg下降至35kg，腹水和胸腔積液迅速進展。實驗室檢查顯示：血紅蛋白69g/L，白細胞計數(shù)18.7×109/L，肌酐40.6μmol/L，紅細胞沉降率95mm/h，24h尿蛋白 0.78g/24h，血肌酐141μmol/L，內(nèi)生肌酐清除率48.6ml/min，尿素34.7mmol/L。評估患者當時的身體狀況，美國東部腫瘤協(xié)作組（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）評分為4分，遂停止化療。積極輸注白蛋白和紅細胞，予利尿、抗感染等其他對癥治療?；颊叩囊话闱闆r有所改善后，于2009年12月使用干擾素α和沙利度胺。經(jīng)過11個月免疫調(diào)節(jié)治療后，患者整體情況較前有所好轉(zhuǎn)。實驗室檢查顯示：血紅蛋白升高至102g/L，白蛋白升高至31.2g/L。然后，于2010年11月，采用利妥昔單抗與干擾素α和沙利度胺聯(lián)合方案。治療5個周期后，患者腹膜后腫大淋巴結(jié)大小均未減小，評估病情進展緩慢。2011年3月，開始嘗試硼替佐米聯(lián)合地塞米松方案。治療3個周期后，實驗室檢查顯示：血紅蛋白升高至130g/L，白蛋白升高至37.8g/L。超聲檢查顯示腹膜后腫大淋巴結(jié)縮小，腹水較前明顯減少。此時評估患者病情部分緩解。病程中患者出現(xiàn)腹痛，超聲檢查提示膽囊結(jié)石。于2011年8月行經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影手術(shù)，術(shù)后繼續(xù)進行3個周期硼替佐米聯(lián)合地塞米松的化療。本治療方案中，患者體質(zhì)量開始增加，四肢肌力逐漸恢復(fù)，雙下肢水腫明顯消失，ECOG評分為1分。2012年4月，該患者的實驗室檢查結(jié)果顯示：血紅蛋白升高至153g/L，白蛋白升高至39.7g/L。CT掃描顯示脾臟、肝和腹膜后腫大淋巴結(jié)完全消退?；颊叩腅COG評分為1分。截至2022年8月，患者一般情況良好，暫無不良事件發(fā)生。

3 討論

CD是一組具有相同形態(tài)學(xué)特征的異質(zhì)性疾病。根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為單中心型CD（unicentric Castleman disease，UCD）和多中心型CD（multicentric Castleman disease，MCD）。UCD患者僅有1個腫大的淋巴結(jié)且輕微的臨床癥狀，通常可通過手術(shù)切除治愈。MCD則包括HHV-8陽性與HHV-8陰性的iMCD。HHV-8陽性的MCD常發(fā)生在HIV感染或其他免疫缺陷原因的情況下。

近年來，對iMCD的診斷、分類、發(fā)病機制和治療等方面取得了較大的進展。此外，根據(jù)2018年發(fā)表的iMCD診斷共識，可將患者分為非嚴重或重度，評估項目包括：①ECOG評分≥2分；②Ⅳ期腎功能障礙；③全身水腫和（或）腹水和（或）胸膜、心包積液；④血紅蛋白≤80g/L；⑤肺受累/間質(zhì)性肺炎伴呼吸困難[2]。根據(jù)以上診斷標準，患者最終被確定為重度iMCD。iMCD患者預(yù)后較差，特別是在具有高侵襲性的漿細胞亞型中，5年生存率僅51%～77%[3-4]。由于嚴重的iMCD患者常有明顯的器官功能障礙，甚至是“細胞因子風(fēng)暴”[5]。干擾素和沙利度胺除了具有免疫調(diào)節(jié)作用外，還具有抗病毒、抗血管生成的作用，且可能減少白細胞介素-6的產(chǎn)生，使它們成為MCD患者的有效治療方法[6-7]。利妥昔單抗在許多病例報道中成功治愈了該類疾病[8]。然而，在當時缺乏iMCD規(guī)范治療指南的情況下，嘗試幾種治療方案均未達到治愈效果。最后，結(jié)合少數(shù)病例報告，使用硼替佐米聯(lián)合地塞米松治療，患者最終獲得治愈并恢復(fù)正常生活。硼替佐米作為多發(fā)性骨髓瘤化療方案的主要聯(lián)合藥物[9-10]。如今，硼替佐米作為一種聯(lián)合化療藥物也被納入了治療iMCD的最新指南中[11-12]。

總之，本研究旨在提高臨床醫(yī)生對iMCD的認識，以探討iMCD的診斷和治療，在臨床工作中需要更多的罕見病的病例報告，以探索罕見病的最佳管理。

[1] VAN R F, VOORHEES P, DISPENZIERI A, et al. International, evidence-based consensus treatment guidelines for idiopathic multicentric Castleman disease[J]. Blood, 2018, 132: 2115–2124.

[2] FAJGENBAUM D C, ULDRICK T S, Bgg A, et al. International, evidence-based consensus diagnostic criteria for HHV-8-negative/idiopathic multicentric Castleman disease[J]. Blood, 2017, 131: 1646–1657.

[3] NISHIMURA M F, LGAWA T, GION Y, et al. Pulmonary manifestations of plasma cell type idiopathic multicentric castleman disease: A clinicopathological study in comparison with IGG4-related disease[J]. J Pers Med, 2020, 10: 269.

[4] ZHANG L, ZHAO A L, DUAN M H, et al. Phase 2 study using oral thalidomide-cyclophosphamide-prednisone for idiopathic multicentric Castleman disease[J]. Blood, 2019, 133: 1720–1728.

[5] PIERSON S K, STONESTROM A J, SHILLING D, et al. Plasma proteomics identifies a ?chemokine storm’ in idiopathic multicentric Castleman disease[J]. Am J Hematol, 2018, 93: 902–912.

[6] BROUSSARD G, DAMANIA B. KSHV: Immune modulation and immunotherapy[J]. Front Immunol, 2020, 17(10): 3084.

[7] DISPENZIERI A. POEMS syndrome: 2021 update on diagnosis, risk-stratification, and management[J]. Am J Hematol, 2021, 96: 872–888.

[8] KAGA H, KURAHASHI H, KUBOTA A, et al. Successful rituximab treatment of an elderly Japanese patient with HHV8-positive, HIV-negative multicentric Castleman disease[J]. Int J Hematol, 2022, 115: 129–134.

[9] WAKIYA R, KAMEDA T, TAKEUCHI Y, et al. Sequential change in serum VEGF levels in a case of tocilizumab-resistant TAFRO syndrome treated effectively with rituximab[J]. Mod Rheumatol Case Rep, 2021, 5: 145–151.

[10] 中國臨床腫瘤學(xué)會(CSCO)指南工作委員會. 多發(fā)性骨髓瘤骨病臨床診療專家共識(2021)[J]. 臨床腫瘤學(xué)雜志, 2022, 27(1): 65–72.

[11] DISPENZIERI A, FAJGENBAUM D C. Overview of Castleman disease[J] . Blood, 2020, 135: 1353–1364.

[12] 中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會淋巴細胞疾病學(xué)組, 中國抗癌協(xié)會血液腫瘤專業(yè)委員會, 中國Castleman病協(xié)作組. 中國Castleman病診斷與治療專家共識(2021年版)[J]. 中華血液學(xué)雜志, 2021, 42(7): 529–534.

甘肅省省級重點研發(fā)計劃–國際科技合作領(lǐng)域（20YF8WA096）

李紅玲，電子信箱：lihongling1969@126.com

（2022–09–04）

（2023–05–14）

R730.144

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.18.035