重視老年人胃食管反流病及其相關(guān)疾病的診治

［摘要］胃食管反流病（GERD）是老年人最常見的消化系統(tǒng)疾病之一，其不僅限于食管癥狀，還包括多種食管外癥狀。本文對老年人GERD的診治及其與食管裂孔疝、非心源性胸痛、慢性咽喉炎以及慢性呼吸系統(tǒng)疾病的關(guān)系，逐一進(jìn)行簡要介紹，期望借此提高臨床醫(yī)生對老年人GERD及其相關(guān)疾病的認(rèn)識(shí)，做到早識(shí)別、早診斷、早治療，以減少此類疾病對老年人的危害。

［關(guān)鍵詞］老年人；胃食管反流??；診治

doi：10.3969/j.issn.1674-7593.2023.04.001

UnderstandingandManagingGERDanditsAssociatedConditionsintheElderly：aComprehensiveApproachtoDiagnosisandTreatment

ZhangXiaoli，LiHanyu，ZhengSongbai**

GastroenterologyDepartment，HuadongHospitalAffiliatedtoFudanUniversity，Shanghai200040

**Correspondingauthor：ZhengSongbai，email：songbai1009@163.com

［Abstract］Gastroesophagealrefluxdisease（GERD）isaprevalentdigestivedisorderamongtheelderlypopulation，manifestingnotonlywithesophagealsymptomsbutalsoexhibitingvariousextraesophagealmanifestations.ThisarticleaimstoprovideaconciseoverviewofdiagnosingandtreatingGERDinolderadults，whilehighlightingitscorrelationwithesophagealhiatalhernia，non-cardiacchestpain，chronicpharyngitis，andchronicrespiratorydiseases.Byenhancingclinicians'understandingofGERDanditsrelatedconditionsinelderlypatients，thisarticlestrivestofacilitateearlyidentification，diagnosis，andeffectivemanagement，therebymitigatingthedetrimentalimpactofGERDontheelderlypopulation.

［Keywords］Elderly；Gastroesophagealrefluxdisease；Diagnosisandtreatment

1概述

胃食管反流?。℅astroesophagealrefluxdisease，GERD）是老年人常見消化系統(tǒng)疾病，根據(jù)內(nèi)鏡下的不同表現(xiàn)可分為反流性食管炎（Refluxesophagitis，RE）、非糜爛性反流?。∟on-erosiverefluxdisease，NERD）、Barrett食管3種類型［1］。美國的一項(xiàng)研究指出，GERD影響約44.4%的人群，在過去1周內(nèi)有過GERD癥狀的達(dá)到30.9%［2］。美國成年人每月至少發(fā)生1次胃食管反流，GERD也已經(jīng)成為胃腸道疾病中第二位常見的疾?。?］。另一項(xiàng)研究以養(yǎng)老院中年齡超過65歲需要長期護(hù)理的老年人作為研究對象，共納入了20000名居民，共發(fā)現(xiàn)了20種最常見的慢性病，其中GERD位列第六，患病率達(dá)23％［4］。我國GERD的患病率約為9%，但可能被低估［5］。老年人群GERD癥狀不典型，合并癥及并發(fā)癥多、危害大，且容易漏診和誤診。因此，應(yīng)重視老年人GERD及相關(guān)疾病的診斷和治療。

2老年人GERD的診治

2.1老年人GERD診斷

GERD典型的食管癥狀主要是燒心和反流。燒心是指由反流物對食管黏膜的刺激所致的胸骨后或劍突下燒灼感，可放射到咽喉部或肩背部；反流是指胃及十二指腸中內(nèi)容物未借助外力及相關(guān)的動(dòng)作，如惡心反流入咽部或口腔，反流癥狀較燒心癥狀出現(xiàn)得早。據(jù)報(bào)道，西歐和北美的社區(qū)人群燒心和（或）反流癥狀至少1次/周的患病率為10%～20%［1，6-8］。臨床對GERD診斷主要是基于患者的癥狀評分及診斷性治療的結(jié)果，老年人GERD癥狀并不典型［9-10］，僅有25%的患者主訴反酸，而非典型癥狀如嘔吐、厭食、吞咽困難、呃逆、消化不良、餐后飽脹、貧血等是老年胃食管反流病患者的常見表現(xiàn)，在65歲以上老年人發(fā)生率可達(dá)40%，在85歲以上可達(dá)65%，且相較于年輕患者，老年患者主訴癥狀程度較輕容易被忽略。老年人群GERD食管外癥狀較中青年患者更多，如哮喘、慢性咳嗽、反流性咽喉炎、牙齦炎、特發(fā)性肺纖維化、非心源性胸痛等。Rih等指出，約60%的老年胃食管反流病患者GERD癥狀至少有1種呼吸道癥狀（聲音嘶啞、慢性咳嗽和喘息），老年人GERD癥狀不典型導(dǎo)致其診斷及治療延遲［11］。同時(shí)，老年患者有著更嚴(yán)重的胃食管反流結(jié)果，表現(xiàn)為食管黏膜損傷程度增加和并發(fā)癥發(fā)生頻率升高（包括侵襲性食管炎、食管狹窄、出血、巴雷特食管和食管腺癌等）［12］。Collen等的研究指出，與60歲以下的患者相比，60歲以上的患者中侵蝕性食管炎和巴雷特食管的患病率更高［13］。老年GERD患者常伴有抑郁和焦慮癥狀，而不良情緒的程度與胃食管反流癥狀的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)［3］。在臨床上，當(dāng)伴有胸痛、吞咽困難、咽喉痛、牙齦炎、氣管炎、哮喘、夜間嗆咳的老年患者在其他科室反復(fù)治療效果不佳時(shí)，應(yīng)使用胃鏡、胃食管反流病調(diào)查問卷評分、24h食管胃pH檢測、食管下端壓力測定、咽喉反流檢測、唾液胃蛋白酶測定、Hp檢測或PPIs診斷性治療來作出診斷［14-15］。針對老年人GERD易漏診、誤診的特點(diǎn)，有研究者提出采用新的老年人上消化道癥狀評估問卷（包括5個(gè)綜合征：腹痛綜合征、反流綜合征、消化不良綜合征、出血、非特異性癥狀）對老年人GERD進(jìn)行診斷［16］。

老年人GERD臨床表現(xiàn)復(fù)雜，要做到準(zhǔn)確診斷、不漏診有一定難度。在臨床上，通常首先綜合分析患者的食管癥狀和食管外癥狀，作出GERD臨床診斷，然后給予加倍劑量的PPIs口服診斷性治療進(jìn)行驗(yàn)證，只有少數(shù)患者需要做反流相關(guān)檢測［9］。需要指出的是，老年初診患者應(yīng)進(jìn)行胃鏡檢查，這樣既可以排除老年人常見的上消化道腫瘤、潰瘍等器質(zhì)性病變，也可明確GERD的亞型。

2.2老年人GERD治療

GERD的治療目標(biāo)是緩解癥狀、改善患者生活質(zhì)量、治愈食管炎，預(yù)防癥狀復(fù)發(fā)以及防止或治療GERD相關(guān)的并發(fā)癥。

2.2.1一般治療包括戒煙、禁酒、減肥，少食油膩食物、果汁、咖啡、番茄制品，食不過飽，餐后適當(dāng)活動(dòng)，晚上睡前2～3h禁食、禁飲等。

2.2.2藥物治療①質(zhì)子泵抑制劑（Protonpumpinhibitors，PPIs）是治療GERD的首選藥物，目前常用的PPIs包括奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑、艾普拉唑和埃索美拉唑。根據(jù)病情，初期治療一般用標(biāo)準(zhǔn)劑量或加倍標(biāo)準(zhǔn)劑量，療程一般為8～12周，之后老年人常需減半維持治療。與其他治療GERD的藥物相比，PPIs可以更快地緩解癥狀、更快地愈合破損的食管黏膜，老年RE8周愈合率在85%～95%［17］。由于老年人分泌酸功能并未減退，因此治療老年GERD的PPIs劑量與中青年患者相同。老年GERD多呈慢性復(fù)發(fā)性，常需維持治療，PPIs也是維持治療的首選藥物，但老年人長期接受PPIs治療有發(fā)生骨質(zhì)疏松癥、社區(qū)獲得性肺炎、艱難梭菌感染等潛在風(fēng)險(xiǎn)，故應(yīng)選用能控制癥狀的最低劑量PPIs［5］。②H2受體拮抗劑可與PPIs聯(lián)合用于GERD的初期治療（如晚上睡前服用法莫替丁20～40mg），或用于輕癥患者的維持治療（如法莫替丁20～40mg，每日2次）。鉀離子競爭性酸阻滯劑（Potassiumcompetitiveacidblocker，P-CAB）是近年來新上市的新型抑酸藥，相較于PPIs，P-CAB起效快，首劑即可達(dá)到最大抑酸效能，國內(nèi)目前上市的P-CAB代表藥物伏諾拉生治療RE效果優(yōu)于蘭索拉唑，8周愈合率可達(dá)94.1%。但在老年人群中，P-CAB長期應(yīng)用的安全性有待觀察。③胃促動(dòng)力藥，目前常用的是莫沙必利、伊托必利等，單用療效較差，可與PPIs聯(lián)用。④抗酸藥，如硫糖鋁、碳酸氫鈉、鋁碳酸鎂等，均為堿性藥物，可用于臨時(shí)緩解反酸、燒心等癥狀，其中鋁碳酸鎂有中和膽鹽的作用，常用于合并膽汁反流的GERD患者（常有口苦癥狀），療程以3個(gè)月為限［18］。

2.2.3手術(shù)治療絕大多數(shù)老年GERD患者無須手術(shù)治療，僅難治性GERD患者考慮手術(shù)治療，包括射頻消融術(shù)、內(nèi)鏡下注射技術(shù)和腹腔鏡下折疊術(shù)或縫合術(shù)等［19］。因老年人共病多、耐受差、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、術(shù)后并發(fā)癥多、復(fù)發(fā)率高，故應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)的適應(yīng)證。

2.2.4心理治療老年人GERD常呈慢性復(fù)發(fā)性，食管癥狀和食管外癥狀反復(fù)發(fā)生，困擾著患者甚至導(dǎo)致患者焦慮或抑郁。因此，應(yīng)正確引導(dǎo)患者認(rèn)識(shí)該病的特點(diǎn)，告訴患者GERD是可防可治的，給患者以心理支撐。對于伴有焦慮、抑郁等癥狀的老年患者，必要時(shí)可加用三環(huán)類抗抑郁藥、5-羥色胺再攝取抑制劑等藥物緩解癥狀［20］。

3GERD與食管裂孔疝

食管裂孔疝（Hiatalhernia，HH）指腹腔內(nèi)臟器（主要是胃等）經(jīng)膈肌食管裂孔處進(jìn)入胸腔所引起相應(yīng)癥狀的一類疾?。?1］。老年人食管裂孔周圍的肌肉、韌帶等支撐結(jié)構(gòu)逐漸退化，且老年患者?；加新钥人浴⒈忝?、前列腺增生等慢性疾病引起腹內(nèi)壓力升高等因素，導(dǎo)致HH高發(fā)，70歲以上人群患病率高達(dá)69%［22］。HH破壞了食管-胃連接部的抗反流機(jī)制，因此，HH患者幾乎都存在不同程度胃食管反流現(xiàn)象；在HH基礎(chǔ)上并發(fā)的RE，癥狀和食管病變更嚴(yán)重［23］。食管外并發(fā)癥更多，還是難治性GERD的常見原因之一。老年食管裂孔疝合并GERD的治療要求是：嚴(yán)格的飲食管理（如食不過飽、餐后1h內(nèi)不平臥、晚上睡前3h禁食、禁飲等），加倍劑量的PPI，足夠的初期治療療程（12周），規(guī)范地維持治療。必要時(shí)考慮手術(shù)治療，如疝修補(bǔ)術(shù)、胃底折疊術(shù)等［21］。

4GERD與非心源性胸痛

非心源性胸痛（Non-cardiacchestpain，NCCP）是一類經(jīng)過合理的檢查排除心臟原因的非心源性、復(fù)發(fā)性、心絞痛樣胸骨后胸痛。NCCP的年平均患病率約為25%，GERD是其最常見的原因［24-25］。最新研究表明GERD發(fā)生胸痛的比例為25.0%～37.6%，患者可能不伴隨典型的反流和燒心癥狀。GERD所致胸痛原因可能跟胃酸刺激與食管痛覺相關(guān)的迷走神經(jīng)通過內(nèi)臟-迷走神經(jīng)反射引起冠狀動(dòng)脈痙攣收縮及食管和心臟感覺神經(jīng)纖維在胸壁、皮膚上的投射定位互相重疊有關(guān)。因此，對于以胸痛為主訴的老年人，應(yīng)在用酸酯類藥物無效或心臟冠狀動(dòng)脈造影陰性時(shí)應(yīng)考慮到GERD。GERD相關(guān)性胸痛和心絞痛很難鑒別，胸痛癥狀反復(fù)發(fā)作的患者可行心臟負(fù)荷試驗(yàn)或CT冠狀動(dòng)脈造影評估有無心肌缺血或冠狀動(dòng)脈狹窄［26］。在排除心臟因素導(dǎo)致的胸痛癥狀后可以通過PPIs試驗(yàn)識(shí)別潛在的GERD患者，服用PPI藥物后胸痛癥狀緩解提示胸痛為GERD所致，食管pH-阻抗監(jiān)測可用于證明GERD與胸痛的相關(guān)性。部分食管動(dòng)力障礙疾病也會(huì)出現(xiàn)胸痛癥狀，可通過食管高分辨測壓試驗(yàn)評估食管動(dòng)力狀態(tài)并與GERD相區(qū)別。隨著年齡的增長，食管惡性腫瘤發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)逐步增高，因此建議有報(bào)警征象或有腫瘤家族史的患者積極行胃鏡檢查，評估食管黏膜損傷程度，還可早發(fā)現(xiàn)其他病變或疾病，避免延誤治療。

5GERD與慢性咽喉炎

耳鼻咽喉科醫(yī)生常將慢性咽喉炎癥相關(guān)的一系列癥狀歸因于GERD［27］。這些患者中約10%的臨床癥狀與GERD相關(guān)，其中最常見的就是反流性咽喉炎（Laryngopharygealreflux，LPR）。目前認(rèn)為LRP的發(fā)生機(jī)制主要包括反流物對咽喉黏膜的直接損害效能（反流學(xué)說）及食管遠(yuǎn)端酸刺激誘發(fā)的迷走神經(jīng)反射（反射學(xué)說）［28］。LPR的常見癥狀包括聲音嘶啞、癔球癥、頻繁清喉和慢性咳嗽等。很多學(xué)者認(rèn)為LPR即GERD的食管外表現(xiàn)之一，也有研究者認(rèn)為兩者為相互獨(dú)立的疾病，但LPR與GERD存在密不可分的聯(lián)系是毋庸置疑的。Wu等發(fā)現(xiàn)GERD患者的LPR發(fā)生率為46.3%，LPR患者GERD發(fā)生率為52.7%［29］。臨床診斷和鑒別診斷主要采用反流癥狀指數(shù)與反流體征評分、24h多通道腔內(nèi)阻抗聯(lián)合PH監(jiān)測、喉鏡及食管造影的檢測手段［30］。老年人GERD相關(guān)咽喉炎的治療包括前述GERD治療和耳鼻咽喉科相關(guān)治療；一部分患者存在癔球癥、咽部異物感及精神心理癥狀，可加用小劑量舒必利（100mg/d）等治療，有一定效果。

6GERD與慢性呼吸系統(tǒng)疾病

GERD相關(guān)的呼吸系統(tǒng)疾病主要包括哮喘、單純慢性咳嗽、阻塞性睡眠呼吸暫停、特發(fā)性肺纖維化、慢性阻塞性肺疾病及囊性纖維化等［31-34］。老年人食管廓清能力下降、食管對酸敏感性下降，加之胃排空延遲，食管黏膜酸暴露時(shí)間增加，食管-支氣管反射及近端反流和微量誤吸的機(jī)會(huì)增加，容易出現(xiàn)反流物吸入氣道刺激氣管黏膜，常引起咳嗽、氣喘等呼吸道癥狀［35］。有研究表明，約8.5%的GERD患者伴有呼吸道癥狀，老齡是GERD合并呼吸系統(tǒng)疾病尤其是COPD、IPF、OSA的共同危險(xiǎn)因素［36-40］。IPF、COPD患者肺泡灌洗液中可檢測到胃蛋白酶或膽汁酸的存在，這也是GERD參與了IPF、COPD發(fā)生發(fā)展的重要證據(jù)。慢性咳嗽與胃食管反流病之間存在密切關(guān)系。Smyrnios等研究表明上呼吸道疾病、哮喘和GERD在老年人慢性咳嗽病因中占85%［32］。在一項(xiàng)大型前瞻性歐洲研究PROGERD中，13%的患者慢性咳嗽可歸因于GERD［41］。在一項(xiàng)系統(tǒng)綜述中，Kahrilas等確定GERD是全球85%慢性咳嗽的原因，而咳嗽也會(huì)導(dǎo)致膈肌壓力升高加重反流，形成惡性循環(huán)［42］。一項(xiàng)老年哮喘疾病研究發(fā)現(xiàn)，約1/3的老年哮喘患者合并有GERD［43］。一項(xiàng)綜合28項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，哮喘患者GERD患病率高達(dá)59.2%［44］。合并GERD也被認(rèn)為是老年人哮喘難治和加重的重要原因，同時(shí)哮喘患者的過度通氣、縱隔收縮增加腹-胸壓力梯度以及哮喘治療藥物的應(yīng)用等都會(huì)導(dǎo)致GERD的加重［35］。因此，積極、規(guī)范、有效地治療GERD是防治老年人GERD相關(guān)呼吸系統(tǒng)疾病的基礎(chǔ)。此外，老年人GERD相關(guān)疾病還有反流性齲齒綜合征、牙齦炎、慢性鼻竇炎、復(fù)發(fā)性中耳炎等。

老年GERD患者有其獨(dú)特的特點(diǎn)，反流癥狀不典型而食管黏膜損傷程度更重是老年人上消化道出血的常見原因之一，但老年人GERD食管外癥狀更多見，相關(guān)并發(fā)癥更多、更重。在臨床上，老年人GERD及其相關(guān)疾病是一組既高度關(guān)聯(lián)又容易被忽視和漏診的疾病，臨床醫(yī)生常在GERD相關(guān)疾病治療效果不佳或遷延不愈時(shí)才考慮是否存在GERD。本文旨在期望提高廣大臨床醫(yī)生對老年人GERD及其相關(guān)疾病的認(rèn)識(shí)，做到早識(shí)別、早診斷、早治療，減少此類疾病對老年人的危害。

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（2023-05-29收稿）

鄭松柏教授復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院黨委副書記兼紀(jì)委書記，老年醫(yī)學(xué)科/消化科主任醫(yī)師?，F(xiàn)任中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)副主任委員及老年消化學(xué)組組長、上海市醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)會(huì)候任主任委員，上海市醫(yī)師協(xié)會(huì)老年醫(yī)學(xué)科醫(yī)師分會(huì)會(huì)長，上海市保健醫(yī)療質(zhì)量控制中心主任，《中華老年醫(yī)學(xué)雜志》《中華老年病研究電子雜志》和《中國新藥與臨床雜志》副總編。從事老年醫(yī)學(xué)、消化病學(xué)的臨床和研究工作36年。主持完成國家級(jí)、省市級(jí)科研課題10余項(xiàng)，以第一作者或通訊作者發(fā)表包括SCI和中華系列雜志在內(nèi)的論文200余篇，主編或副主編老年醫(yī)學(xué)專著8部，曾獲國家教委科技進(jìn)步三等獎(jiǎng)、上海市高尚醫(yī)德獎(jiǎng)和杰出?？漆t(yī)師獎(jiǎng)。