老年綜合評(píng)估在圍術(shù)期中的研究進(jìn)展

［摘要］由于老年患者衰弱、營(yíng)養(yǎng)不良及共病等多方面因素，該群體發(fā)生術(shù)后不良事件的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。因此，老年人接受手術(shù)的必要性、降低圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)、減少并發(fā)癥、維護(hù)術(shù)后功能狀態(tài)等一系列問(wèn)題亟待解決。老年綜合評(píng)估（CGA）是一種多學(xué)科的診療方法，對(duì)老年人進(jìn)行健康狀況和患病情況的綜合評(píng)價(jià)，并據(jù)此制訂以維持和改善老年人健康及功能狀態(tài)為目的的治療計(jì)劃，最大限度地提高老年人的生活質(zhì)量。本文對(duì)CGA在圍術(shù)期的研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，為外科手術(shù)取得更好療效提供依據(jù)。

［關(guān)鍵詞］老年綜合評(píng)估；圍術(shù)期；老年人

doi：10.3969/j.issn.1674-7593.2023.04.023

ResearchProgressofComprehensiveGeriatricAssessmentinPerioperativePeriod

LongXia，MaWen**

GuizhouMedicalUniversity，Guiyang550004

**Correspondingauthor：MaWen，email：1011633910@qq.com

［Abstract］Elderlypatientsundergoingsurgeryfaceasignificantlyheightenedriskofadverseeventsduetofactorssuchasfrailty，malnutrition，andcomorbidities.Consequently，urgentattentionisrequiredtoaddressarangeofchallenges，includingassessingthenecessityofsurgeryintheelderly，mitigatingperioperativerisksandcomplications，andpreservingpostoperativefunctionalstatus.Comprehensivegeriatricassessment（CGA）emergesasamultidisciplinarydiagnosticandtreatmentapproach，offeringacomprehensiveevaluationofthehealthandillnessstatusofolderindividuals.Bytailoringtreatmentplanstomaintainandenhancetheirhealthandfunctionality，CGAaimstooptimizetheoverallqualityoflifeforelderlypatients.ThisarticlecriticallyreviewsthecurrentresearchstatusofCGAintheperioperativeperiod，providingavaluablefoundationforachievingimprovedsurgicaloutcomes.

［Keywords］Comprehensivegeriatricassessment;Perioperativeperiod;Elderly

伴隨老年患者數(shù)量的不斷增加，需外科手術(shù)治療者也日益增多。相較于年輕患者，老年患者通常合并較多的基礎(chǔ)疾病，一般情況差，發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更高。老年綜合征（Geriatricsyndrome，GS）一般是指老年人由多種疾病或多種原因造成的同一種臨床表現(xiàn)或問(wèn)題的癥候群。常見(jiàn)的GS包括衰弱、抑郁、焦慮、譫妄和多重用藥等。針對(duì)老年手術(shù)患者，在制定診療計(jì)劃時(shí)除要考慮傳統(tǒng)的評(píng)估內(nèi)容外更應(yīng)重視老年綜合征對(duì)手術(shù)造成的風(fēng)險(xiǎn)。老年綜合評(píng)估（Comprehensivegeriatricassessment，CGA）是一種多維度的評(píng)估方法，由生理、心理、功能、營(yíng)養(yǎng)和社會(huì)方面的評(píng)估組成，每個(gè)評(píng)估領(lǐng)域都包含幾個(gè)相關(guān)的量表。既用于評(píng)估現(xiàn)有的已知的疾病，也用于篩選醫(yī)療、功能、社會(huì)和/或心理領(lǐng)域之前未診斷的問(wèn)題。因此，應(yīng)用CGA對(duì)圍術(shù)期老年患者進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，有利于發(fā)現(xiàn)以往不被重視的問(wèn)題并采取針對(duì)性干預(yù)措施。

1CGA在老年患者圍術(shù)期中的應(yīng)用及臨床意義

早在20世紀(jì)80年代，CGA對(duì)老年住院患者的臨床作用就得到證明并作為老年醫(yī)學(xué)的新技術(shù)進(jìn)行推廣［1］。年齡是術(shù)后并發(fā)癥的一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素［2］。再加上老年患者伴有衰弱和共病等，進(jìn)一步增加了術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)［3］。雖然許多研究試圖將術(shù)前危險(xiǎn)因素與術(shù)后并發(fā)癥聯(lián)系起來(lái)，但大多數(shù)研究缺乏關(guān)于老年患者常見(jiàn)危險(xiǎn)因素（如營(yíng)養(yǎng)不良、抑郁、焦慮和衰弱等）的信息。因此，迫切需要在這一患者群體中使用更好的風(fēng)險(xiǎn)分層工具，作為針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群的預(yù)防性干預(yù)手段。傳統(tǒng)的術(shù)前評(píng)估如美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（Americansocietyofanesthesiologists，ASA）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，主要用于評(píng)估患者是否適合麻醉和手術(shù)，很少關(guān)注改善術(shù)后并發(fā)癥［4］。由于老年患者的特殊性，以及進(jìn)行圍術(shù)期CGA的必要性，多個(gè)指南及專家已建議采用CGA。

1.1CGA可為術(shù)式的選擇提供參考

一項(xiàng)前瞻性研究探討了CGA在老年主動(dòng)脈瓣狹窄患者治療中的作用，發(fā)現(xiàn)CGA中的步態(tài)速度及給藥次數(shù)與對(duì)患者執(zhí)行經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)而非手術(shù)主動(dòng)脈瓣置換的決定有關(guān)［5］。在低風(fēng)險(xiǎn)患者中比較外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)和經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)的試驗(yàn)有望在未來(lái)提供有關(guān)老年低風(fēng)險(xiǎn)患者的手術(shù)分配和臨床結(jié)果的進(jìn)一步數(shù)據(jù)。但是目前大多數(shù)研究停留在對(duì)CGA預(yù)測(cè)和預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的研究，少有研究探討CGA對(duì)術(shù)式選擇的臨床意義。

1.2CGA可用于預(yù)后的預(yù)測(cè)

CGA有助于預(yù)測(cè)不良結(jié)果，包括術(shù)后并發(fā)癥、更長(zhǎng)的住院時(shí)間、更高的再住院率和更高的出院后風(fēng)險(xiǎn)［6］。目前關(guān)于CGA預(yù)測(cè)擇期腫瘤手術(shù)患者預(yù)后的大規(guī)模前瞻性研究表明，工具性日常生活活動(dòng)能力（Instrumentalactivitiesofdailyliving，IADL）與術(shù)后并發(fā)癥的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增加50%和延長(zhǎng)住院時(shí)間相關(guān)［7］。值得注意的是，ASA評(píng)分正常的患者中，分別有61%和65%的患者有異常的CGA評(píng)分，這突顯了ASA單獨(dú)用于老年癌癥患者術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)分層是缺乏敏感性的。有認(rèn)知功能障礙的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后入住療養(yǎng)院的風(fēng)險(xiǎn)比無(wú)認(rèn)知功能障礙的患者增加了2倍［8］。一項(xiàng)用以評(píng)估240例接受擇期結(jié)直腸癌手術(shù)患者（年齡≥70歲）的術(shù)前CGA是否能有效預(yù)測(cè)術(shù)后并發(fā)癥的單中心數(shù)據(jù)庫(kù)的回顧性研究表明，所納入的老年綜合征包括共病、多藥、身體功能、認(rèn)知、抑郁和營(yíng)養(yǎng)，高危患者定義為至少有2個(gè)老年綜合征的患者，共有95例高?；颊撸沂切g(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［9］。衰弱評(píng)分高的患者發(fā)生Clavien-Dindo并發(fā)癥分級(jí)Ⅳ級(jí)事件的風(fēng)險(xiǎn)幾乎是非衰弱患者的4倍，30d死亡率幾乎是非衰弱患者的6倍［10］。在一項(xiàng)全國(guó)性研究中發(fā)現(xiàn)，衰弱評(píng)分與術(shù)后并發(fā)癥之間存在明顯的相關(guān)性［11］。衰弱患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)在術(shù)后有顯著差異，尤其是術(shù)后早期。衰弱與所有次級(jí)結(jié)果（包括住院時(shí)長(zhǎng)和轉(zhuǎn)入ICU等）呈負(fù)相關(guān)，且再入院率增加5.82倍［12］。對(duì)急診外科手術(shù)患者的橫斷面研究表明，衰弱與術(shù)后死亡率顯著相關(guān)，在低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)中的相關(guān)性更大［13］。創(chuàng)傷骨科的數(shù)據(jù)顯示，基本日常生活活動(dòng)能力（Basicactivitiesofdailyliving，BADL）損害和抑郁預(yù)示較長(zhǎng)的住院時(shí)間。認(rèn)知能力損害預(yù)示護(hù)理時(shí)間增加，IADL和BADL損害預(yù)示理療時(shí)間增加［14］。國(guó)內(nèi)的研究表明，共病、認(rèn)知功能損害和老年綜合征的評(píng)估個(gè)數(shù)是圍術(shù)期患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立影響因素，且共病是圍術(shù)期老年患者住院時(shí)長(zhǎng)的獨(dú)立影響因素［15］。此外多項(xiàng)研究表明CGA能夠識(shí)別術(shù)后死亡、譫妄及入住療養(yǎng)院等不良事件的高危人群［16］。

1.3CGA可改善預(yù)后

基于CGA的醫(yī)療護(hù)理模式可改善老年手術(shù)患者的預(yù)后。一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)、對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，CGA護(hù)理組在包括術(shù)后4個(gè)月時(shí)的活動(dòng)能力、12個(gè)月時(shí)的活動(dòng)能力、認(rèn)知能力、日常生活能力、4個(gè)月及12個(gè)月的生活質(zhì)量等結(jié)局方面均優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組。CGA護(hù)理組的再入院率顯著低于常規(guī)護(hù)理組，并且顯著多于常規(guī)護(hù)理組的患者可直接出院而非入住療養(yǎng)院［17］。對(duì)老年結(jié)腸癌手術(shù)患者回顧性研究發(fā)現(xiàn)，盡管CGA護(hù)理組患者的臨床狀況較差，但基于CGA的干預(yù)導(dǎo)致與常規(guī)護(hù)理組相比，譫妄和其他老年綜合征的發(fā)生率較低［18］。一項(xiàng)對(duì)CGA在髖關(guān)節(jié)骨折老年患者中應(yīng)用的薈萃分析結(jié)果顯示，CGA能減少老年髖部骨折術(shù)后譫妄的發(fā)生率［19］。一項(xiàng)對(duì)血管手術(shù)的研究表明，接受CGA醫(yī)療護(hù)理的患者并發(fā)癥發(fā)生率較低［20］。CGA個(gè)體化治療能夠明顯提高老年患者的護(hù)理質(zhì)量，在縮短平均住院時(shí)間及改善老年衰弱患者的結(jié)局方面均優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組［21］。一項(xiàng)薈萃分析顯示，22項(xiàng)試驗(yàn)中的21項(xiàng)表明，在急性老年病房接受CGA醫(yī)療護(hù)理的患者比接受普通醫(yī)療護(hù)理的患者1年存活率更高［22］。此外，在CGA醫(yī)療護(hù)理組中，出院后入住療養(yǎng)院的患者較少，認(rèn)知能力下降也不明顯。

2展望

綜上所述，CGA作為老年醫(yī)學(xué)的核心技術(shù)，目前已被多學(xué)科接受，應(yīng)用于日常診療工作中，并且在診療中有其獨(dú)特的價(jià)值。雖然CGA在老年患者手術(shù)中有一定研究，但系統(tǒng)性的評(píng)價(jià)體系尚未確立，不同研究團(tuán)隊(duì)在結(jié)論上存在偏移，如一項(xiàng)針對(duì)即將接受結(jié)腸癌手術(shù)的衰弱老年患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，未能發(fā)現(xiàn)術(shù)前和量身定做的干預(yù)措施的益處。在術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥、再手術(shù)、再入院或死亡率方面，兩組之間差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［23］。CGA評(píng)估預(yù)后及指導(dǎo)治療方面仍需多中心、前瞻性和隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證。

CGA使提取日常生活中的問(wèn)題成為可能，已成為整體醫(yī)學(xué)的有用工具，在圍術(shù)期患者管理中有不可取代的價(jià)值。但是目前CGA的評(píng)估方法及相關(guān)量表冗雜，在日常工作中運(yùn)用受限。因此，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)頒布了《老年醫(yī)學(xué)科學(xué)科建設(shè)與管理指南》，標(biāo)準(zhǔn)化老年綜合評(píng)估檢查室設(shè)立增多，CGA評(píng)估軟件開(kāi)發(fā)增加。研究發(fā)現(xiàn)CGA評(píng)估電子化、信息化可促進(jìn)CGA在臨床中的運(yùn)用，而且更具有可行性、高效性及準(zhǔn)確性［24］。建議在臨床工作應(yīng)用CGA評(píng)估軟件，并建立社區(qū)與三甲醫(yī)院老年專科之間的數(shù)據(jù)聯(lián)系，便于健康老齡化的發(fā)展。

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（2022-09-07收稿）