中醫(yī)針刺對急性缺血性腦卒中偏癱患者的影響

馬艷華，顧曉丁，孫嘉偉，陸璇蕾，白應霞，朱 揚*

（1.上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院黃浦分院針灸科，上海 200011；2. 上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院黃浦分院康復科，上海 200011；3. 上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院黃浦分院神經(jīng)內(nèi)科，上海 200011）

腦卒中是目前老年人的首要病殘原因，其中缺血性腦卒中占所有腦卒中發(fā)病率的70%～80%[1]。缺血性卒中急性期指腦卒中發(fā)病時間小于2 周，且隨病情嚴重程度不同，常伴神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征惡化，使患者出現(xiàn)肢體運動、感覺、語言障礙及認知功能損害等，嚴重影響患者日常生活[2]。相關調(diào)查[3]顯示，我國存在生活自理困難的殘疾腦卒中患者占比達70%～80%，致殘率高與未開展有效的急性期康復治療有關。多項報道[4-5]證實，缺血性卒中發(fā)病后于患者臨床癥狀穩(wěn)定后24 ～72 h 應立即開始康復干預，可較好的預防肌肉萎縮，促進神經(jīng)修復。但康復治療方式受患者身體耐受程度、疾病嚴重程度、依從性等因素影響，導致治療效果有限或不理想。中醫(yī)針灸為近年臨床用于輔助腦卒中患者康復治療的一種重要手段，其可刺激區(qū)域腦組織血流供應改善，讓局部血運得到通暢，促進血腫吸收，使水腫消失，并縮短神經(jīng)功能恢復至正常時間[6]。同時，較好的疏通經(jīng)絡，使患者恢復速度加快，有效改善病情。本研究將探索中西醫(yī)結合在腦卒中急性康復期的治療模式，探討中醫(yī)針灸參與到卒中患者急性康復期恢復中的作用?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月－2022 年3 月在本院進行治療的缺血性腦卒中急性期偏癱患者64 例。按隨機數(shù)字表法分為觀察組（n= 32）和對照組（n= 32），其中對照組男97 例，女53 例，年齡50 ～79 歲，平均（68.43±6.01）歲，病程1 ～8 個月，平均（4.12±1.13）個月；觀察組男85 例，女45 例，年齡52 ～80 歲，平均（68.79±6.43）歲，病程1 ～7個月，平均（4.52±1.24）個月。2組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準通過。

1.2 診斷、納入與排除標準

西醫(yī)診斷標準：參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[7]中急性缺血性腦卒中的診斷標準；中醫(yī)診斷標準：參照《中醫(yī)臨床診療指南釋義·腦病分冊》[8]中“中風病”的診斷標準：1）主證：半身不遂，口舌歪斜，神識欠清或昏糊，舌強言謇或不語，遍身麻木；2）起病方式：急性發(fā)病，大部分于靜態(tài)起病，逐漸進展，或存在重復發(fā)生類似癥狀。少部分可起病突然，進展快，伴有昏仆或不省人事；3）發(fā)病前誘因：每因情志所傷、飲食不節(jié)、起居無常等誘發(fā)。常有先兆癥狀，如頭暈、突然頭痛，出現(xiàn)言語構音障礙或不能吐詞，視物昏花；4）好發(fā)年齡：多發(fā)于年齡超過40 歲的人群。同時機體表現(xiàn)為上述相關癥狀，結合起病形式、誘因、先兆癥狀、年齡即可診斷。

納入標準：1）所有研究對象均滿足缺血性腦卒中中西醫(yī)診斷標準；2）年齡50 ～80 歲；3）癱瘓部位均為初次起??；4）病程范圍12 ～72 h；5）上肢肌力分級MRC 為2 ～3 級；6）患者或監(jiān)護人愿意配合本次研究并簽訂知情同意書。排除標準：1）由外傷、炎癥、肌營養(yǎng)不良等其他因素引發(fā)的癱瘓；2）患有嚴重的糖尿病、甲狀旁腺功能亢進等內(nèi)分泌代謝疾病或患有精神分裂癥等嚴重精神性疾患；3）起病至治療時間在72 h 以上或存在爭議者；4）患者中途退出本研究或?qū)Ρ狙芯恐委煼绞讲荒褪芏芙^進行針刺治療的患者；5）應用靜脈溶栓方式于急性梗死期進行治療的患者。

1.3 方法

2組患者均行早期、個體化神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)診療，調(diào)控患者機體血壓、血糖及血脂在恰當范圍，給予呼吸支持，并給予患者營養(yǎng)修復腦神經(jīng)的藥物行治療。禁止應用巴氯芬等抑制肌肉能力的藥物。

對照組行常規(guī)康復治療，為期2 周：于生命體征穩(wěn)定，且疾病在48 h 內(nèi)無加重時進行。1）進行康復宣教，緩解患者及家屬悲觀、壓抑心理；2）注意患者體位擺放；3）針對患者病情確定針對性診療方案，分步驟進行關節(jié)活動度訓練、早期坐位訓練、動作轉(zhuǎn)移訓練、適度主被動運動訓練、翻身、坐起訓練、進食訓練、言語訓練、認知訓練等。

觀察組在對照組基礎上行中醫(yī)針刺治療，為期2周：由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師利用院內(nèi)請會診制度，聯(lián)合針灸科醫(yī)師開展中醫(yī)針刺治療?；颊呷⊙雠P位，標記其頭面部的經(jīng)外奇穴（四神聰）、人中和督脈上腧穴（百會）等穴位，上肢穴位中肩井、八邪、合谷、大禁、手三里、外關及陽澤；下肢穴位陰獨八穴、外丘、絕骨、丘墟、陰鼎、陽陵泉、三陰交、足三里、昆侖及豐隆，選取長40 mm、直徑 0.25 mm 的毫針于以上選定穴位行快速針刺、捻動，捻動時注意手速需緩和輕柔，并在得氣后留針30 min，每天行針1 次。

1.4 觀測指標

1.4.1 治療前后肢體功能恢復情況評估比較 1）Barthel 指數(shù)[9]：評估時間包括治療前、治療1 周與2 周，對患者飲食、修飾、穿衣、如廁、控制排便情況、床椅轉(zhuǎn)移及行走與上下樓梯等進行自理能力評價，總評分100 分，功能障礙程度分為輕、中、重及完全殘疾， 評分范圍分別為＞60 分、 40 ～60分、20 ～39 分、＜20 分。2）基礎性日常生活活動評估（basic activities of daily living， BADL）[10]：評估時間包括治療前、治療1 周與2 周，量表包括自理活動和功能性移動兩類，自理活動包括洗澡、修飾（需他人幫助= 0 分，自主完成= 5 分），進食、穿衣（需他人大幫助= 0 分，需部分幫助= 5 分，自主完成= 10 分）；功能性移動包括控制排便情況、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、運動情況（需他人大幫助= 0 分，需部分幫助= 5 分，自主完成= 10 分）?？傇u分0 ～20分者，生活完全需要幫助；20 ～40 分者，需要很大幫助；40 ～60 分者，需部分幫助；60 ～100 分者，生活可基本自理。3）神經(jīng)功能評分：參照美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（national institute of health stroke scale，NIHSS）[11]分別評估患者治療前、治療 1 周、2 周后的神經(jīng)缺損情況，總評分在0 ～42 分，分值與患者神經(jīng)功能受損情況呈正相關。4）運動功能評分：參照 Fugl-Meyer 評測法（FMA）[12]于治療前、治療 1 周、2 周后評價肢體功能，總分為226 分，上、下肢分別66 分、34 分，平衡、感覺、關節(jié)活動度、疼痛等分別14 分、24 分、44 分、44 分，積分結果與肢體功能狀態(tài)呈正相關。5）肌張力評估：采用改良ashworth 痙攣評定量表（modified ashworth spasticity scale，MAS）[13]評估治療前、治療 1 周后和治療 2 周后肌張力，量表分0 級、1 級、1+級、2級、3 級、4 級6 個等級，肌張力與評級呈正相關。

1.4.2 2組治療前后外周血補體C3、C4 水平比較 分別于治療前、治療1 周、2 周后采集2組病人外周靜脈血2 mL，于25 ℃條件下靜置10 min，之后以半徑8 cm，轉(zhuǎn)速12 000 r·min-1行離心10 min，分離血清并置于-20 ℃環(huán)境封存，以便檢測。以透射比濁法檢測補體C3、C4水平，所有操作均嚴格按照試劑盒（生產(chǎn)企業(yè)：四川省邁克科技有限責任公司）說明書進行。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學軟件完成數(shù)據(jù)統(tǒng)計處理。計量資料呈正態(tài)分布，展開對方差齊的樣本均數(shù)相較，對于不符合正態(tài)分布及方差齊的數(shù)據(jù)資料完成檢驗，將P＜0.05 作為顯著性界限資料的統(tǒng)計學處理，用均數(shù)±標準差（±s）表示并用獨立樣本t檢驗分析滿足正態(tài)分布計量資料，用例（%）表示并采用χ2檢驗分析計數(shù)資料，以P＜0.05 提示有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療前后肢體功能恢復情況評估比較

見表1。

表1 治療前后肢體功能恢復情況評估比較（±s ，n= 32）

表1 治療前后肢體功能恢復情況評估比較（±s ，n= 32）

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對照組比較，△P ＜0.05

組別 時間 Barthel 指數(shù)/分 BADL 評分/分 NIHSS 評分/分 MAS 分級/級觀察組治療前 32.57±1.22 24.88±5.23 10.88±2.43 3.02±0.83治療1 周 43.32±1.27#△ 45.77±5.42#△ 7.52±2.38#△ 1.70±0.20#△治療2 周 49.72±2.36#△ 68.85±5.36#△ 5.20±1.31#△ 1.37±0.32#△對照組治療前 32.42±1.28 24.19±5.34 10.93±2.50 2.96±0.85治療1 周 39.65±1.49# 39.58±5.72# 8.90±2.43# 2.05±0.28#治療2 周 46.18±2.39# 60.96±5.48# 6.78±1.28# 1.75±0.34#

2.2 2組治療前后外周血補體C3、C4 水平比較

見表2。

表2 2組治療前后外周血補體C3、C4 水平比較（±s ，n = 32） mg·L-1

表2 2組治療前后外周血補體C3、C4 水平比較（±s ，n = 32） mg·L-1

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對照組比較，△P ＜0.05

組別 時間 補體C3 補體C4觀察組治療前 0.92±0.30 0.72±0.15治療1 周 1.70±0.48#△ 1.55±0.19#△治療2 周 2.14±0.42#△ 1.82±0.21#△對照組治療前 0.98±0.32 0.73±0.28治療1 周 1.32±0.39# 1.27±0.20#治療2 周 1.79±0.40# 1.59±0.23#

3 討論

腦卒中是常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，其發(fā)病快、病情重。中風后，患者會表現(xiàn)出肢體偏癱，主要與飲食不節(jié)，勞倦過度，情志失調(diào)，以及老年正氣虧虛有關[14]。中醫(yī)學認為該疾患主要涉及心、肝、腎三臟，多種原因引發(fā)機體陰陽調(diào)控紊亂，抑制了機體氣血運行，致肌肉、經(jīng)脈缺乏儒養(yǎng)，或由于陽亢陰虧，流于上下，陽氣化風而動，血隨氣逆，橫竄筋脈，蒙蔽清竅，而出現(xiàn)肢體活動不靈，舌強言蹇，身麻的癥狀[15]。有研究[16]表明，缺血性腦卒中患者盡早開展急性期主動性的康復訓練，對于身體功能恢復具有重要意義。大量研究[17-18]表明，針刺應用于腦梗死急性期的康復治療在加快神經(jīng)功能康復方面有較好的療效，通過改善患者認知、肌張力等，提高其康復治療耐受度與依從性，進而促進恢復。

本研究結果顯示，治療后1 周、2 周后，觀察組Barthel 指數(shù)、BADL 評分、FMA 評分高于對照組，NIHSS 評分、MAS 分級低于對照組，表明在康復治療基礎上輔助中醫(yī)針刺治療可有效加快患者運動功能、日常生活活動能力及神經(jīng)功能恢復，同時可緩解神經(jīng)損傷，改善肌張力，進而促進患者康復。分析其原因，本研究依據(jù)中風偏癱經(jīng)絡不通暢、氣血瘀滯致功能障礙，經(jīng)絡失養(yǎng)、氣血失調(diào)致肌肉萎縮，肌肉正常功能受損的病因，對患者上肢、下肢相關穴位行針刺可調(diào)暢氣血、平肝潛陽、疏通經(jīng)絡、祛瘀活血，進而促進偏癱肢體功能恢復[19]。同時針刺頭面部穴位四神聰、水溝和百會，可增加軟腦膜微循環(huán)的血流量，改善腦微循環(huán)，從而改善缺血性腦組織的細胞代謝以及功能的作用，同時可以調(diào)控能量代謝，下調(diào)興奮性氨基酸生成量，減少其毒副作用對腦細胞損害[20]。還可減少腦部自由基的產(chǎn)生，促使神經(jīng)系統(tǒng)的恢復，起到神經(jīng)保護作用。此外，Liu W 等[20]研究顯示，于疾病未發(fā)生進展期急性期的腦梗死患者在行針灸治療后，肢體運動改善情況、MBI 及神經(jīng)功能恢復方面與未行針灸治療的患者相比療效更佳。又Wang J 等[21]研究表明，針灸治療應用于缺血性中風急性期早期治療，其肢體功能的恢復愈好，恢復程度更佳。以上研究均證實，中醫(yī)針刺輔助康復療法在急性缺血性腦卒中偏癱患者治療中具較高應用效能。

本研究結果顯示，治療后1 周與治療后2 周觀察組外周血補體C3、C4 水平均高于對照組，這與周夷霞等[22]的研究結果相似。既往研究報道，外周血補體C3、C4 一般與腦卒中患者腦損傷發(fā)展具相關性，腦損傷或神經(jīng)功能損傷后，補體C3、C4 相關成分受到影響，影響繼發(fā)性病理過程，使病情加重。彭亞婷等[23]研究表明，血清補體系統(tǒng)激活在腦梗死患者早期病情進展的重要機制，在未合并感染情況下，中風患者機體會發(fā)生非感染性炎癥反應，通過級聯(lián)反應刺激細胞合成大量毒性成分，下調(diào)機體免疫力，進而導致補體合成減少，同時降低中心粒細胞趨化作用，弱化白細胞黏附、浸潤等，加重病情。又臧金鵬等[24]研究顯示，電針治療后，急性腦梗死患者血清中補體 C3 含量明顯增加，表明針灸可有效促進外周血補體水平恢復。分析其原因，腦卒中偏癱患者發(fā)病早期行針刺可一定程度保護瀕死的腦細胞，加快其代謝，改善機體免疫，提高神經(jīng)興奮度，使肌功能得到有效改善，促進恢復。以上均說明中醫(yī)針刺輔助康復治療的方法有利于改善急性缺血性腦卒中偏癱患者機體免疫力，改善外周血補體C3、C4 水平，加快腦損傷恢復。

綜上所述，對于急性缺血性腦卒中患者而言，開展針刺融入早期康復的床旁治療，能夠通過施加被動的刺激和治療，改善患者早期腦供血情況、促進吞腦功能早期康復，對加快患者肢體功能恢復具重要意義，本研究神經(jīng)內(nèi)科、康復科與中醫(yī)針灸科的多學科綜合診治模式，為臨床提供了新的治療思路及方案。