預(yù)防骨植入術(shù)患兒手術(shù)部位感染循證實踐方案的構(gòu)建

陽麗芬，張美雪，李夕然，吳劍平，王寧

（1.南方醫(yī)科大學(xué) 護理學(xué)院，廣東 廣州 510440；2.廣州市婦女兒童醫(yī)療中心a.手術(shù)室；b.兒童骨科，廣東 廣州 510630；3.南方醫(yī)科大學(xué)第七附屬醫(yī)院 全科醫(yī)學(xué)中心，廣東 佛山 528200）

手術(shù)部位感染（surgical site infection, SSI）是指無植入物手術(shù)后30 d 內(nèi)、有植入物手術(shù)后90 d 內(nèi)，手術(shù)切口處或鄰近部位出現(xiàn)與手術(shù)有關(guān)的感染，可分為表淺手術(shù)切口感染、深部手術(shù)切口感染、器官（或腔隙）感染[1]。骨科植入物手術(shù)適用于各類骨折、關(guān)節(jié)假體置換及矯正畸形等患者，植入物于術(shù)中置入患者機體內(nèi)可有效起到替代、支撐骨骼或關(guān)節(jié)的作用，從而改善患者相關(guān)功能，但其作為侵入物亦可引發(fā)手術(shù)部位感染，從而對患者術(shù)后機體恢復(fù)、心理狀況等造成負面影響[2-3]。有研究顯示有骨植入物患者的SSI 發(fā)生率是12.1%，幾乎是無骨植入物患者感染率6.8%的2 倍[4]。兒童各器官系統(tǒng)功能仍處于發(fā)育階段，體液免疫和細胞免疫功能都不成熟，機體抗感染免疫能力較成人低下，發(fā)生SSI 的風險更高[5]。SSI 不但會增加住院時間、手術(shù)次數(shù)及醫(yī)療費用，嚴重者還會影響肢體功能，增加致殘率與病死率[6]。因此在骨科植入術(shù)患兒進行治療時，不僅要確保手術(shù)安全性及有效性，還需在圍手術(shù)期診療過程中嚴格執(zhí)行預(yù)防SSI 的工作[7]。目前國內(nèi)外研究闡述了引起成人SSI 的高危因素和采取預(yù)防措施的重要性及必要性，但針對兒童骨植入術(shù)SSI 的預(yù)防及管理措施的系統(tǒng)研究文獻報道尚顯不足，不能支撐系統(tǒng)的證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化過程。因此，本研究旨在以JBI 循證衛(wèi)生保健模式為理論指導(dǎo)和德爾菲法構(gòu)建科學(xué)、實用的預(yù)防骨植入術(shù)患兒SSI 的循證實踐方案，為預(yù)防骨植入術(shù)患兒SSI 的臨床實踐提供參考與指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 預(yù)防骨植入術(shù)患兒SSI循證實踐方案的初步構(gòu)建

1.1.1 成立研究團隊 本研究團隊由兒童骨科、麻醉科、手術(shù)室組建的多學(xué)科專家組成。研究生導(dǎo)師1名（博士，教授），負責整個研究方案的策劃、指導(dǎo)實施及質(zhì)量控制；外科部護士長1 名（碩士，主任護師），負責本研究的協(xié)調(diào)及統(tǒng)籌規(guī)劃；麻醉科主任（博士、主任醫(yī)師）、骨科主任（博士，主任醫(yī)師），手術(shù)室護士長（本科，副主任護師），骨科病區(qū)護士長（碩士，主管護師），負責本次研究方案的指導(dǎo)；循證骨干3名（其中碩士2 名，本科1 名，均為護師），護理在讀研究生1 名，負責文獻檢索、文獻質(zhì)量評價、方案初步構(gòu)建、制作專家函詢問卷、組織專家函詢，形成預(yù)防骨植入術(shù)患兒SSI 循證實踐方案。

1.1.2 確立問題 構(gòu)建PIPOST 模式[8]的循證問題。P（population）為接受脊柱手術(shù)、髖部及其他閉合性骨折的修復(fù)術(shù)、置入內(nèi)固定裝置（螺釘、釘、板、針）的兒童骨科手術(shù)患者；I（intervention）為預(yù)防SSI 的措施；P（professional）為手術(shù)室護士、骨科病區(qū)護士、麻醉醫(yī)生、骨科醫(yī)生；O（outcome）為結(jié)局，包括SSI 預(yù)防流程的建立，SSI 的發(fā)生率，醫(yī)護人員對SSI 預(yù)防的認知和依從性；S（setting）為手術(shù)室及骨科病區(qū)；T（type of evidence）為計算機決策系統(tǒng)，循證指南，系統(tǒng)評價，專家共識。

1.1.3 文獻檢索 按照“6S”證據(jù)模型[8]自上而下進行文獻檢索。檢索資源包括：UpToDate、美國醫(yī)療保健研究與質(zhì)量局 （The Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）、加拿大安大略護理學(xué)會網(wǎng) 站 （Registered Nurses’Association of Ontario，RNAO）、英國國家醫(yī)療保健優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、蘇格蘭校際指南網(wǎng) （Scottish Intercollegiate Guidelines Network.SIGN）、國際指南網(wǎng)（Guidelines International Network，GIN）、美國手術(shù)室注冊護士協(xié)會網(wǎng)站（The Association of Perioperative Registered Nurses，AORN）、亞太感染控制協(xié)會網(wǎng)站（Asia Pacific Society of Infection Control，APSIC），中國指南網(wǎng)、澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、Cochrane Library、PubMed、中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫。檢索時間為建庫至2022 年2 月1 日。中文檢索詞為：“兒童/兒科/小兒/患兒”“骨科/脊柱”“植入物/內(nèi)固定”“感染”；英文檢索詞為：“child/children/pediatric”“orthopaedics/ spine surgery/bone surgery ”“implants/internal fixation”“infection/surgical site infection /SSI”。納入標準：涉及患兒手術(shù)部位感染的計算機決策系統(tǒng)、循證指南、系統(tǒng)評價、專家共識。只納入最新版本指南或?qū)嵺`規(guī)范，研究語種為中文及英文。排除無法獲取全文的文獻。

1.1.4 文獻篩選和質(zhì)量評價 文獻質(zhì)量評價由2 名研究者嚴格按照評價標準獨立進行，該2 名評價者為經(jīng)過循證方法學(xué)培訓(xùn)的護理學(xué)碩士、院內(nèi)循證導(dǎo)師，如有爭議，由第3 名循證導(dǎo)師裁決，決定文獻的納入或排除。此外，指南的評價由研究組3 名循證骨干和研究生導(dǎo)師共同完成。指南質(zhì)量評價采用AGREE Ⅱ為評價工具，系統(tǒng)評價采用AMSTAR 為評價工具，專家共識采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心制定的專家共識評價清單[8]。當不同來源的證據(jù)結(jié)論沖突時，本研究所遵循的納入原則為循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表權(quán)威文獻優(yōu)先。使用2014 版JBI 量性研究證據(jù)預(yù)分級評價標準對證據(jù)質(zhì)量等級進行評定[8]，當同一條證據(jù)來源多個文獻時，選擇文獻質(zhì)量評價最高級別進行報告。

1.1.5 文獻篩選結(jié)果和方案初步形成 初步檢索出221 篇文獻，在文獻回顧中發(fā)現(xiàn)，缺乏針對患兒手術(shù)部位感染預(yù)防的指南，成人指南中的措施明確指出同樣適用于兒童，因此納入成人指南中明確指出適用于兒童的證據(jù)。最終納入1 篇UpToDate 講述人工關(guān)節(jié)與骨科植入物感染預(yù)防[9]的文獻，6 篇指南[10-15]、1 篇專家共識[16]、4 篇系統(tǒng)評價[17-20]。納入文獻一般情況見表1。將循證指南、系統(tǒng)評價、專家共識中的相關(guān)證據(jù)進行分類匯總，共綜合為7 個維度，34 條證據(jù)，初步建立預(yù)防骨植入術(shù)患兒SSI 循證實踐方案。

納入文獻Baddour[9]Berríos-Torres 等[10]Leaper 等[11]Ling 等[12]Link 等[13]白求恩公益基金會等[14]郭莉等[15]Glotzbecker 等[16]Matsumoto 等[17]Poe-Kochert 等[18]Sch?mig 等[19]Floccari等[20]發(fā)表時間2021 2017 2018 2018 2019 2020 2021 2019 2020 2020 2020 2016數(shù)據(jù)庫UpToDate GIN GIN APSIC AORN CNKI CNA PubMed PubMed PubMed PubMed PubMed文獻類型臨床決策循證指南循證指南循證指南循證指南循證指南循證指南專家共識系統(tǒng)評價系統(tǒng)評價系統(tǒng)評價系統(tǒng)評價文獻主題人工關(guān)節(jié)及其他骨科植入物感染的預(yù)防美國疾病控制與預(yù)防中心手術(shù)部位感染預(yù)防指南世界衛(wèi)生組織預(yù)防手術(shù)部位感染的全球指南亞太感染控制協(xié)會預(yù)防手術(shù)部位感染指南手術(shù)室無菌技術(shù)指南骨科擇期手術(shù)加速康復(fù)預(yù)防手術(shù)部位感染指南手術(shù)室護理實踐指南兒童脊柱術(shù)后手術(shù)部位感染預(yù)防最佳實踐指南兒童脊柱術(shù)后感染相關(guān)危險因素分析兒童脊柱術(shù)后手術(shù)部位感染預(yù)防策略一次性植入物在脊柱手術(shù)中的應(yīng)用小兒脊柱術(shù)后手術(shù)部位感染研究進展

1.2 德爾菲專家函詢

1.2.1選擇函詢專家 專家入選標準：具有本科及以上學(xué)歷，中級及以上職稱；從事兒童骨科診療、麻醉、手術(shù)、護理等相關(guān)領(lǐng)域研究及工作年限≥10 年；自愿參與本研究。共函詢專家13 名，13 名專家來自廣州、深圳3 家三級甲等婦幼?？漆t(yī)院，包括兒童骨科醫(yī)師3 名，麻醉醫(yī)師3 名，手術(shù)室護士3 名，骨科病區(qū)護士3 名，循證護理方向的教育專家1 名。13名專家平均年齡（42.2±6.8）歲，平均工作年限（24.8±11.2）年，其中博士5 名，碩士3 名，本科5 名，高級職稱11 名，中級職稱2 名。

1.2.2 實施專家函詢 采用電子版問卷發(fā)放或當面遞交問卷的方式進行專家函詢，向13 名函詢專家發(fā)放預(yù)防骨植入術(shù)患兒SSI 循證實踐方案專家函詢表，根據(jù)JBI 的FAME 模式[8]從可行性、適宜性、臨床意義和有效性4 個方面對34 條證據(jù)進行函詢，采用Likert 5 級評分法進行賦分，即非常好（5 分），較好（4 分），一般（3 分），較差（2 分），差（1 分）。問卷回收后，研究組針對專家所提出的修改意見進行討論，對問卷條目進行修改和完善。對于重要性＜3.5 且變異系數(shù)＞0.25 的條目進行討論，最后由研究組決定保留或刪除，并解釋原因后修改形成第2 輪專家函詢表。本研究共經(jīng)過2 輪專家函詢意見趨于一致，間隔時間約1 個月。

1.2.3 倫理審查 本研究已獲得廣州市婦女兒童醫(yī)療中心科研倫理委員會批準編號：通字[2020]第30301 號。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用Excel 2016 和SPSS 24.0軟件進行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計分析。采用描述性統(tǒng)計和非參數(shù)檢驗等方法計算均數(shù)、標準差；專家積極系數(shù)用問卷有效回收率和意見提出率表示；專家權(quán)威程度（Cr）由專家對判斷依據(jù)（Ca）和熟悉程度（Cs）決定，專家權(quán)威系數(shù)計算公式為：Cr=（Ca+Cs）/2；專家協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)（coefficient of variation，CV）和肯德爾和諧系數(shù)（Kendall’s W）表示，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義[21]。

2 結(jié)果

2.1 專家積極系數(shù)與權(quán)威系數(shù)2 輪專家問卷有效回收率和意見提出率皆為100%，專家權(quán)威系數(shù)均＞0.9。

2.2 專家意見協(xié)調(diào)程度第1 輪專家函詢結(jié)果，指標重要性賦值均數(shù)在2.638～4.842，變異系數(shù)為0.075～0.516，專家意見肯德爾和諧系數(shù)為0.355（χ2=218.022，P＜0.001）；第2 輪專家函詢結(jié)果，指標重要性賦值均數(shù)在3.632～5.000，變異系數(shù)為0.000～0.227，專家意見肯德爾和諧系數(shù)為0.352（χ2=209.022，P＜0.001）。

2.3 專家函詢結(jié)果第1 輪函詢中，專家對2 個條目提出刪除意見，對其中4 個條目提出了修改意見。研究小組結(jié)合專家意見對方案進行修改，即刪除患兒術(shù)前應(yīng)使用鼻拭子檢查耐甲氧西林金黃色葡萄球菌條目；考慮手術(shù)室醫(yī)護人員標準著裝屬于常規(guī)操作流程，不予贅述，予以刪除；將手術(shù)室空氣處理和手術(shù)室接臺處理整合為手術(shù)室環(huán)境清潔管理，并補充圍術(shù)期體溫管理相關(guān)證據(jù)。經(jīng)過2 輪專家函詢，最終形成預(yù)防骨植入術(shù)患兒SSI 的循證實踐方案，涵蓋了術(shù)前準備、環(huán)境控制、消毒隔離、術(shù)中管理、植入物管理、術(shù)后護理和組織管理7 個維度共32 項條目，見表2。

維度術(shù)前準備證據(jù)級別3a 2b 2a 2a 2a 1a 1a環(huán)境控制2b 3a 2c 2c消毒隔離1a 1b 2a 3c 3c 3c 2c術(shù)中管理植入物管理術(shù)后護理組織管理條目1.醫(yī)護人員采用卡通圖片、動畫視頻、宣傳單多途徑對患兒及其主要照顧者進行預(yù)防SSI 的健康宣教[11，16]。2.患兒術(shù)前使用普通沐浴露或抗菌皂進行沐浴[10-11，16]。3.接受清潔擇期手術(shù)的患兒不需要進行金黃色葡萄球菌和耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的定植篩查；已知手術(shù)患兒的鼻部攜帶金葡菌，且在手術(shù)部位感染金黃色葡萄球菌后的不良結(jié)局風險較高時，建議進行術(shù)前金黃色葡萄球菌去定植。去定植方法為使用2%莫匹羅星軟膏聯(lián)用或不聯(lián)用葡萄糖酸氯己定消毒液清理鼻腔[9，16-17]。4.患兒排尿或排便失禁、術(shù)前尿培養(yǎng)陽性結(jié)果是SSI 發(fā)生高危險因素，建議術(shù)前進行尿培養(yǎng)，尿培養(yǎng)異常者進行積極治療，做好排尿或排便失禁患兒的局部護理[17-18]。5.小兒胸背部痤瘡是兒童術(shù)后遲發(fā)性感染危險因素。建議患有胸背部痤瘡的患兒在術(shù)前先到皮膚科進行治療[16-17]。6.不建議備皮，必要時只使用剪刀剪除毛發(fā)，禁止刮剃毛發(fā)[10-12]。7.普通Ⅰ類手術(shù)切口患兒術(shù)前無需使用預(yù)防性抗生素，骨植入物Ⅰ類手術(shù)切口患兒術(shù)前30 min 應(yīng)靜脈滴注預(yù)防性抗生素。如肢體手術(shù)使用止血帶，要求抗生素在止血帶充氣前10 min 內(nèi)靜脈滴注完畢[9-10]。8.兒童手術(shù)的手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)器械表面菌落數(shù)變化及菌種與成人手術(shù)有類似之處，通過控制手術(shù)源性的感染因素，來降低兒童SSI 發(fā)生率是切實可行的[10，16-18]。9.手術(shù)室層流：手術(shù)中動態(tài)的空氣質(zhì)量變化對兒童SSI 發(fā)生有直接影響，手術(shù)室空氣中細菌含量與切口感染率呈正相關(guān)。人工關(guān)節(jié)置換或脊柱內(nèi)固定手術(shù)建議在百級層流的手術(shù)室中進行[11-12]。10.嚴格限制手術(shù)室門開關(guān)、醫(yī)護人員流動和輔助儀器頻繁移動[13-14]。11.減少術(shù)中X 線透視或拍片：減少C 型臂X 光機進出手術(shù)室和手術(shù)室人員在術(shù)中透視或拍片過程中進出手術(shù)室的次數(shù)，或手術(shù)室人員術(shù)中使用能減少輻射暴露的屏蔽設(shè)備（如鉛衣/圍裙/移動鉛板）以避免在無菌區(qū)域移動[13-14]。12.手術(shù)團隊的所有成員都必須嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生操作[10-12]。13.首選葡萄糖酸氯己定消毒液用于手術(shù)部位皮膚消毒[10-12，16]。14.建議使用一次性無菌無紡布鋪巾和手術(shù)衣[19]。15.對已開包的手術(shù)器械、植入物、物品進行覆蓋可降低其表面菌落數(shù)增長速度[19]。16.大型設(shè)備（例如顯微鏡，機械臂，C 型臂X 光機）應(yīng)盡可能靠近使用時間再帶上保護套[13]。17.C 型臂X 光機上部應(yīng)視為已污染，不觸碰[13]。18.手套管理：接觸硬而尖銳的骨組織、關(guān)節(jié)時建議帶雙層手套；接觸植入物前更換手套；處理骨頭邊緣和接觸重型、粗糙或鋒利的儀器后更換手套[13-14，19]。19.加強術(shù)中保暖和體溫監(jiān)測，使用保溫設(shè)備維持患兒正常體溫[9]。20.兒童機體抗感染免疫能力及手術(shù)耐受能力較成人低下，術(shù)中更易出現(xiàn)低血壓，建議維持充足的循環(huán)容量[16-18]。21.兒童術(shù)中輸血可增加SSI 風險，建議減少輸注紅細胞[16-18]。22.兒童脊柱外科手術(shù)中在植骨材料及手術(shù)區(qū)域使用萬古霉素粉末是安全的[16-18]。23.兒童脊柱手術(shù)中，不銹鋼內(nèi)固定物比鈦質(zhì)內(nèi)固定物發(fā)生SSI 的風險要高[16-18]。24.不建議在兒童骨科手術(shù)中使用一次性植入物[19]。25.骨科外來手術(shù)器械及植入物應(yīng)由消毒供應(yīng)中心接收，并遵照WS310-2016 規(guī)范進行清洗、消毒、滅菌與監(jiān)測；加強植入物滅菌監(jiān)測和質(zhì)量追蹤，一次性植入物及消毒植入物均需有追蹤記錄[15，19]。26.新型外來手術(shù)器械和植入物使用前應(yīng)組織相關(guān)人員培訓(xùn)[15]。27.落實健康宣教，護士應(yīng)指導(dǎo)并鼓勵父母積極參與患兒的術(shù)后管理[20]。28.臨床醫(yī)護人員為患兒及主要照顧者提供有關(guān)預(yù)防SSI 計劃的教育，包括出院后傷口的護理[14]。29.臨床醫(yī)護人員應(yīng)提供延續(xù)性護理，建立電話、微信聯(lián)系，隨時回應(yīng)并處理患兒突發(fā)情況[14]。30.建議加強對臨床醫(yī)務(wù)人員的教育，充分掌握預(yù)防SSI 的相關(guān)知識[9-12]。31.手術(shù)室和消毒供應(yīng)中心應(yīng)建立骨科外來手術(shù)器械及植入物專崗負責制的管理制度、人員相對固定[15]。32.建立包含手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、藥師、手術(shù)室護士、感染控制科成員等多學(xué)科團隊，加強溝通，共同參與患兒預(yù)防SSI 的管理[9-12]。2b 2b 2b 2b 3a 3a 2c 4b 3c 4c 4c 4b 4b 4b

3 討論

3.1 預(yù)防骨植入術(shù)患兒SSI的循證實踐方案的內(nèi)容分析 本研究方案基于循證及德爾菲法構(gòu)建，具有一定的科學(xué)性和可靠性。方案從患兒術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后不同時期不同需求、以及手術(shù)室環(huán)境控制、骨科手術(shù)的消毒隔離、外來器械和植入物的管理、醫(yī)務(wù)人員的管理多方面制定預(yù)防措施。有研究報道，現(xiàn)醫(yī)護人員多將預(yù)防SSI 重點放在感染控制工作中，如規(guī)范醫(yī)護人員的行為、改善手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)器械的無菌管理，而患兒術(shù)前準備的重要性易被忽視[22]。研究顯示急性SSI 通常由革蘭氏陽性菌引起，如甲氧西林敏感性金黃色葡萄球菌以及耐甲氧西林金黃色葡萄球菌[23]。20%～30%的人體皮膚和鼻咽部有金黃色葡萄球菌定植，其中年幼兒童的比例最高[24]；遲發(fā)性SSI 通常由低致病性表皮定植菌群引起，如痤瘡丙酸桿菌和表皮葡萄球菌等[23]。一項極為重要而又常被忽視的兒童術(shù)后遲發(fā)性感染危險因素為胸背部痤瘡[23]。為避免術(shù)前攜帶金黃色葡萄球或痤瘡丙酸桿菌患兒出現(xiàn)臨床問題，本方案提出患兒術(shù)前準備需關(guān)注致病微生物并積極治療。

兒童手術(shù)的手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)器械表面菌落數(shù)變化及菌種與成人手術(shù)有類似之處，通過控制手術(shù)源性的感染因素來降低兒童SSI 發(fā)生率是切實可行的[25]。與普通手術(shù)相比，兒童骨科手術(shù)中常用C 型臂X 光機攝像定位，C 型臂X 光機通過精準定位明顯提高手術(shù)質(zhì)量的同時給手術(shù)室醫(yī)護人員帶來了電離輻射危害[26]。臨床醫(yī)護人員常通過離開無菌手術(shù)區(qū)域的C 型臂X 光機來躲避電離輻射，以期達到距離防護。但是忽略了在無菌區(qū)域頻繁移動會增加空氣中菌落數(shù)，導(dǎo)致SSI 的發(fā)生[25]。既要做好輻射防護又要預(yù)防SSI 的發(fā)生，有研究指出穿戴鉛衣、圍裙是減少散射輻射的有效途徑[27]。因此推薦臨床醫(yī)護人員術(shù)中使用輻射屏蔽設(shè)備 （如鉛衣/圍裙/移動鉛板）以避免在無菌區(qū)域移動，提醒醫(yī)生減少透視次數(shù)和時間。骨組織具有粗糙、硬而尖銳的特點，接觸骨組織易導(dǎo)致手套穿孔。研究顯示戴雙層手套可顯著降低內(nèi)層手套穿孔概率，避免手套破損帶來的傳染風險[10-11，15]。

兒童機體抗感染免疫能力及手術(shù)耐受能力較成人低下。有研究認為術(shù)中低溫會削弱抗體和細胞介導(dǎo)的免疫功能，增加輸血需求和感染率[10-11]。但一項系統(tǒng)評價顯示在小兒脊柱手術(shù)中無法鑒定低體溫會增加SSI 的發(fā)生風險[17]。在植骨材料中以及傷口局部內(nèi)使用萬古霉素粉末預(yù)防SSI 的方法在成人中應(yīng)用越來越普遍[23]。關(guān)于兒童手術(shù)中傷口內(nèi)使用抗菌藥物沖洗的相關(guān)研究較少。一項對照研究表明使用慶大霉素沖洗傷口的脊柱術(shù)后患兒深層感染率降低[17]。一項關(guān)于患兒傷口內(nèi)萬古霉素粉末安全性的研究顯示術(shù)后血清肌酐變化無臨床意義[20]。因此，兒童脊柱外科手術(shù)中預(yù)防性局部使用萬古霉素粉末是安全的。

骨植入術(shù)因為植入物的侵入增加了SSI 的風險，做好植入物的管理是護理工作的重中之重。目前臨床醫(yī)護人員意識到了骨科外來器械與植入物消毒滅菌和追蹤監(jiān)測對預(yù)防SSI 的重要性，管理對策主要集中在加強培訓(xùn)、改善流程與規(guī)范管理方面[28]。人力不足是手術(shù)室和消毒供應(yīng)中心建立骨科外來手術(shù)器械及植入物專崗專人負責管理的障礙因素，可借助信息化系統(tǒng)來優(yōu)化管理。

3.2 預(yù)防骨植入術(shù)患兒SSI的循證實踐方案可行性分析 本研究方案的實施者包括麻醉醫(yī)生、骨科醫(yī)生、病區(qū)護士、手術(shù)室護士,實施效果受到臨床多個科室組織環(huán)境、實施者接受程度及變革因素的影響，因此建議做好團隊成員的溝通，加強多學(xué)科合作與協(xié)調(diào)是方案落地并且高效應(yīng)用于臨床的重要保障。研究顯示健康教育可促使患兒及父母及時了解病情及治療方案，積極應(yīng)對各種治療措施，是圍手術(shù)期護理的核心內(nèi)容，健康教育應(yīng)貫穿患兒治療全程[29]。本方案指導(dǎo)落實患兒及主要照顧者圍術(shù)期接受預(yù)防SSI 的健康宣教，鼓勵患兒及父母一同參與管理SSI。提高醫(yī)護人員預(yù)防SSI 知識知曉率和做好集束化的感染預(yù)防措施對降低SSI 的發(fā)生有良好作用[30-32]。加強對醫(yī)護人員的教育，使其充分掌握SSI預(yù)防的相關(guān)知識十分必要。醫(yī)護人員在實踐本研究方案過程中需根據(jù)臨床環(huán)境、醫(yī)療政策及證據(jù)的適宜性和可行性進行有選擇的再應(yīng)用。本研究證據(jù)多取自于指南、兒童脊柱手術(shù)的系統(tǒng)評價、專家共識，涉及兒童手術(shù)部位感染的指南、兒童髖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)的高質(zhì)量原始研究較少，在后續(xù)的研究中可結(jié)合臨床進行開展，推進證據(jù)的臨床驗證和不斷更新。