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    雙導(dǎo)絲技術(shù)及經(jīng)胰管乳頭預(yù)切開術(shù)在困難性ERCP膽管插管中的應(yīng)用

    2019-08-12 01:12:58徐兆軍戴雪松張振玉
    關(guān)鍵詞:胰管導(dǎo)絲乳頭

    徐兆軍,高 波,高 敏,戴雪松,張振玉

    南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院消化科,江蘇 南京 210000

    經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)診療能否成功,十二指腸乳頭插管是最基本、也是最關(guān)鍵的操作,由于患者乳頭結(jié)構(gòu)的千差萬別,我們?cè)诓骞軙r(shí)經(jīng)常會(huì)遇到困難,事實(shí)上,即使非常熟練的ERCP醫(yī)師,也會(huì)有20%~30%的病例采用常規(guī)方法插管無法進(jìn)入膽總管,這時(shí)需要一些特殊的插管技術(shù)輔助,盡快插入膽管,減少ERCP不成功而導(dǎo)致的胰腺炎等并發(fā)癥的發(fā)生,減少醫(yī)療糾紛,這就需要用到雙導(dǎo)絲技術(shù)及預(yù)切開技術(shù),預(yù)切開技術(shù)分為針狀刀預(yù)切開、經(jīng)胰管膽管預(yù)切開、犁狀刀預(yù)切開,近年還有用Duel刀、IT刀代替針狀刀預(yù)切開。

    我們回顧了2015年1月至2018年1月81例困難性ERCP膽管插管患者,采用繼續(xù)常規(guī)插管方法、雙導(dǎo)絲技術(shù)和經(jīng)胰管乳頭預(yù)切開術(shù),比較幾種方案插管的成功率及并發(fā)癥發(fā)生情況。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料81例患者為南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院消化科、普外科、腫瘤科住院患者,其中膽總管結(jié)石患者73例、Oddis括約肌炎性狹窄3例、膽管癌4例,膽囊癌侵犯膽管1例。男36例,女45例,年齡(68.28±13.46)歲(37~92歲),其中合并十二指腸乳頭旁憩室32例。根據(jù)不同的插管方法分為3組:A組33例采用雙導(dǎo)絲法,男15例,女18例;B組18例采用經(jīng)胰管乳頭預(yù)切開法,男8例,女10例,50~76歲,37~80歲;C組30例繼續(xù)采用常規(guī)插管法,男13例,女17例,38~92歲。ERCP膽管插管困難標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)插管、超過10 min無法進(jìn)入膽管,導(dǎo)絲反復(fù)進(jìn)入胰管≥4次。本研究均獲得患者及家屬的知情同意,且得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

    1.2 器械與設(shè)備Olmpus JF260及Olmpus TJF260十二指腸鏡、萊曼高頻電刀、Olmpus 211標(biāo)準(zhǔn)弓狀切開刀、普通取石網(wǎng)籃、碎石網(wǎng)籃、取石球囊、膽道柱狀擴(kuò)張氣囊、黃斑馬導(dǎo)絲。

    1.3 操作方法患者術(shù)前8~12 h禁食禁水,口服利多卡因膠漿,患者取俯臥位,面朝右側(cè),靜脈注射安定5~10 mg、曲馬多100 mg、丁溴東莨菪堿20 mg,十二指腸鏡進(jìn)鏡至十二指腸降部,取直鏡身,標(biāo)準(zhǔn)弓式切開刀帶斑馬導(dǎo)絲插管,若遇到困難插管患者,導(dǎo)絲反復(fù)進(jìn)入胰管,采取進(jìn)一步措施,分為3種方案:

    A組:采用雙導(dǎo)絲技術(shù),留置胰管導(dǎo)絲,退出切開刀,重新用切開刀帶另一根斑馬導(dǎo)絲再次插管,通過切開刀方向變化行膽管插管,困難者可通過推壓胰管導(dǎo)絲,使之與切開刀呈一定角度,讓膽胰管分離,利于膽管插管,反復(fù)嘗試插入膽管。

    B組:采用經(jīng)胰管乳頭預(yù)切開術(shù),經(jīng)胰管導(dǎo)絲,沿11點(diǎn)方向行乳頭預(yù)切開,大部分見到乳頭有膽汁排出,再行膽管插管,進(jìn)入膽管。

    C組:繼續(xù)按常規(guī)插管方法,反復(fù)調(diào)整切開刀及導(dǎo)絲方向,繼續(xù)膽管插管10~15 min,至插入膽總管。

    進(jìn)入膽管后行乳頭切開、柱狀氣囊擴(kuò)張、取石或留置鼻膽管,或留置膽管支架,留置5.0 cm 5F胰管支架,術(shù)后觀察有無明顯腹痛,予禁食、輸液、抗感染、抑酸等治療,消炎痛肛栓0.1肛塞,術(shù)后3 h及次日查血常規(guī)、血淀粉酶。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)數(shù)資料用例數(shù)/%表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 插管成功率A組33例患者28例進(jìn)入膽總管,成功率84.8%;B組18例患者17例進(jìn)入膽總管,預(yù)切開后大部分見膽汁流出,其中12例預(yù)切開1次均成功完成膽管深插管,另5例仍無法進(jìn)入膽管,又追加預(yù)切開一點(diǎn)后順利膽管插管成功,成功率94.4%;C組30例患者16例進(jìn)入膽總管,成功率53.3%。A組與B組成功率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.033,P>0.05);A組與C組成功率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.410,P<0.05);B組與C組成功率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.850,P<0.05)(見表1)。

    表1 各組插管成功率比較 Tab 1 Comparison of success rates of intubation among three groups

    2.2 并發(fā)癥A組患者術(shù)后高淀粉酶血癥4例,輕癥急性胰腺炎1例,無出血、穿孔發(fā)生,并發(fā)癥發(fā)生率15.2%;B組患者高淀粉酶血癥3例,1例24 h內(nèi)發(fā)生上消化道出血,黑便3次,伴有頭昏、乏力,血色素下降超過3 g/dl,經(jīng)禁食、抑酸、止血治療后,出血很快控制,未輸血,輕癥急性胰腺炎1例,無穿孔患者,并發(fā)癥發(fā)生率27.8%;C組患者高淀粉酶血癥5例,輕癥急性胰腺炎1例,無出血、穿孔患者,并發(fā)癥發(fā)生率20.0%。胰腺炎患者予禁食、抑酸、抑制胰腺分泌等保守治療3~10 d后痊愈。A組與B組、A組與C組、B組與C組并發(fā)癥發(fā)生率兩兩比較,χ2值分別為1.178、0.256、0.385,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。

    表2 各組并發(fā)癥發(fā)生率比較 Tab 2 Comparison of complications incidence rates among three groups

    3 討論

    ERCP在臨床上開展越來越普遍,在治療膽管結(jié)石、梗阻性黃疸、急性膽管炎方面有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì),但ERCP仍是內(nèi)鏡手術(shù)中難度最高、風(fēng)險(xiǎn)最大的,胰腺炎、出血、穿孔是ERCP常見并發(fā)癥。ERCP成功的關(guān)鍵是插管,由于十二指腸乳頭形態(tài)及開口變異較大,十二指腸降部乳頭周圍憩室很常見,導(dǎo)致插管的難易程度無法預(yù)料,插管不成功,容易引起操作醫(yī)師,尤其是新手醫(yī)師的挫敗感,有時(shí)甚至引起嚴(yán)重并發(fā)癥,引起醫(yī)療糾紛。所以要求我們采用各種方法提高插管的成功率。繼續(xù)按常規(guī)插管方案,調(diào)整切開刀及導(dǎo)絲方向,插管成功率不高,雙導(dǎo)絲技術(shù)及預(yù)切開技術(shù)能幫助我們明顯提高ERCP插管成功率,臨床研究[1-2]表明,雙導(dǎo)絲法及乳頭預(yù)切開法插管成功率高于常規(guī)插管,可作為選擇性膽管插管失敗后的一種補(bǔ)救插管方法。ERCP醫(yī)師,尤其是新手,在插管過程中經(jīng)常會(huì)感覺到導(dǎo)絲進(jìn)胰管較進(jìn)膽管容易,進(jìn)入胰管后無法進(jìn)入膽管,此時(shí)可先采用雙導(dǎo)絲技術(shù)。雙導(dǎo)絲技術(shù)又稱胰管導(dǎo)絲占據(jù)法,是指ERCP插管后切開刀或?qū)Ч芊磸?fù)進(jìn)入胰管而無法進(jìn)入膽管,此時(shí)可留置胰管導(dǎo)絲,重新用切開刀帶另一根導(dǎo)絲插管,往往會(huì)獲得成功。DUMONCEAU等[3]于 1998 年注意到活檢孔道可同時(shí)插入一根導(dǎo)絲和一根造影導(dǎo)管,隨后又報(bào)道了 1 例Billroth Ⅰ式術(shù)后患者通過導(dǎo)絲占據(jù)胰管法成功行膽管內(nèi)插管繼而完成十二指腸乳頭切開術(shù)(EST),并提出對(duì)偏位的乳頭,導(dǎo)絲占據(jù)胰管法可以提高膽管造影的成功率。本文認(rèn)為,用胰管導(dǎo)絲占據(jù)法稱呼雙導(dǎo)絲技術(shù)是不合理的,容易引起誤解,因?yàn)榇隧?xiàng)技術(shù)并不是真的利用導(dǎo)絲占據(jù)胰管,因?yàn)榱糁靡裙軐?dǎo)絲后,我們用切開刀帶另一導(dǎo)絲還會(huì)經(jīng)常進(jìn)入胰管,胰管導(dǎo)絲的作用是牽引分離膽胰管,這時(shí)我們需要調(diào)節(jié)切開刀的方向,不能與胰管導(dǎo)絲平行,甚至有時(shí)還需調(diào)節(jié)胰管導(dǎo)絲露出乳頭開口及鉗道之間的長度及張力,當(dāng)然這樣做也很困難,但可以明顯提高插管成功率,因此我認(rèn)為應(yīng)該改稱“胰管導(dǎo)絲引導(dǎo)法”。遇到特別困難的,還需要進(jìn)一步采取預(yù)切開法。預(yù)切開技術(shù)分為:(1)針刀預(yù)切開;(2)經(jīng)胰管乳頭預(yù)切開;(3)梨狀刀預(yù)切開。根據(jù)各個(gè)醫(yī)師的喜好及術(shù)中實(shí)際情況選擇合適的預(yù)切開方法,如結(jié)石嵌頓、乳頭腫大明顯、乳頭下垂,往往可選擇針刀預(yù)切開,但插管反復(fù)進(jìn)入胰管(實(shí)際工作中往往遇到的這種情況比較多),部分醫(yī)師喜歡留置胰管塑料支架后行針刀預(yù)切開,部分醫(yī)師則喜歡經(jīng)胰管導(dǎo)絲往膽管方向乳頭預(yù)切開,筆者更喜歡選用后一種方法。GOFF[4]最早提出經(jīng)胰管膽胰管隔膜切開法用于困難性 ERCP 膽管深插管。當(dāng)導(dǎo)絲反復(fù)進(jìn)入胰管時(shí),沿導(dǎo)絲用弓形刀由胰管向膽管方向切開約 5 mm,拔出弓形刀,沿導(dǎo)絲左上方重新向膽管插管。其優(yōu)點(diǎn)是切口小、方向容易控制、并發(fā)癥發(fā)生率低。GOFF[5]還總結(jié)了 51例患者資料,成功率可達(dá) 97.5% 。國內(nèi)孫雄等[6]報(bào)道,經(jīng)胰管膽胰管隔膜切開術(shù)及雙導(dǎo)絲技術(shù)能明顯提高困難性ERCP插管的成功率,而并發(fā)癥較單導(dǎo)絲插管下降。國內(nèi)部分學(xué)者認(rèn)為經(jīng)胰管導(dǎo)絲乳頭預(yù)切開更安全,劉楓等[7]回顧性分析了30 例采用胰管括約肌預(yù)切開方法治療的膽道插管困難患者的資料,首次ERCP膽管深插管成功率為93.3 %,第2次ERCP插管成功率為96.7 %,術(shù)后并發(fā)胰腺炎的發(fā)生率(6.7%)遠(yuǎn)低于CATALANO等[8]報(bào)道的針狀刀預(yù)切開后的胰腺炎發(fā)生率(17.7%)。筆者也同意這種觀點(diǎn),特別是乳頭旁憩室,針刀預(yù)切開風(fēng)險(xiǎn)明顯增大,而經(jīng)胰管導(dǎo)絲膽管預(yù)切開較容易控制切開方向及大小,因而多數(shù)采取這種方法預(yù)切開。經(jīng)胰管乳頭預(yù)切開機(jī)理,所有參考書及文獻(xiàn)資料均認(rèn)為是將膽胰管之間隔膜切開,導(dǎo)絲切開刀及導(dǎo)絲才能進(jìn)入膽管,筆者認(rèn)為這種觀點(diǎn)是錯(cuò)誤的,應(yīng)該只要將乳頭開口切開到一定程度就能進(jìn)入膽管,而不是膽胰管隔膜切開與否,我們?cè)谧龃祟愵A(yù)切開時(shí)往往要求刀頭進(jìn)入共同通道越淺越好,主要是擔(dān)心胰管括約肌切開后誘發(fā)胰腺炎,而且切開乳頭開口需到一定程度,而不會(huì)選擇切開刀進(jìn)入較深,將內(nèi)口切大,外口不做任何切開,即使內(nèi)外口都切開,也不能保證肯定將膽胰管隔膜切開,我們?cè)谛蠩RCP乳頭切開操作后往往會(huì)有這種感受,我們做EST時(shí)將乳頭開口切得偏小,而內(nèi)口已足夠切開,網(wǎng)籃、氣囊等器械進(jìn)入膽管還是很困難,這時(shí)將乳頭外口再追加切大一點(diǎn),器械操作就會(huì)變得很容易。筆者在做預(yù)切開時(shí),有5個(gè)病例第1次預(yù)切開后仍舊無法插管進(jìn)入膽管,又追加預(yù)切開一點(diǎn)后均順利進(jìn)入膽管。所以我們建議預(yù)切開時(shí)選擇小的切開,不行再追加切開。有研究[9]認(rèn)為,在預(yù)切開之前長時(shí)間的膽管插管、導(dǎo)絲反復(fù)進(jìn)胰管損傷了乳頭及胰管括約肌從而增加了術(shù)后胰腺炎發(fā)生率,而預(yù)切開本身不是其危險(xiǎn)因素。分析原因: (1)經(jīng)胰管乳頭預(yù)切開明顯縮短插管的時(shí)間,避免了因長時(shí)間插管導(dǎo)致的乳頭水腫;(2)經(jīng)胰管預(yù)切開后一般會(huì)留置胰管支架后使胰液排出通暢也可能減少胰腺炎發(fā)生。因此,行經(jīng)胰管預(yù)切開,建議常規(guī)留置胰管支架。這種方法在最近的歐洲困難性乳頭插管指南中也得到推薦[9]。CENNAMO 等[10]報(bào)道預(yù)切開與插管未成功者術(shù)后胰腺炎發(fā)生率分別為2.5%和5.3%,認(rèn)為預(yù)切開技術(shù)有較低的術(shù)后胰腺炎發(fā)生率。國內(nèi)馬鎮(zhèn)堅(jiān)等[11]報(bào)道認(rèn)為,困難ERCP插管術(shù)后胰腺炎發(fā)生率經(jīng)胰管預(yù)切開(4/8)較雙導(dǎo)絲法(2/6)高,可能與報(bào)道的樣本量太小有關(guān)。HALTTUNEN 等[12]在6 209 例 ERCP 病例中有 588 例行預(yù)切開,并比較經(jīng)胰管切開術(shù)和電針切開術(shù),預(yù)切開插管成功率為 90%(529/588),351 例行胰管切開術(shù),178 例行電針切開術(shù),成功率分別為97.3%和 71.3%,術(shù)后胰腺炎發(fā)生率分別是 8.8%和 5.1%。本次研究并發(fā)癥發(fā)生率因?qū)⒏叩矸勖秆Y列入,因此較高,但實(shí)際上高淀粉酶血癥患者無腹痛、腹脹臨床癥狀,一般淀粉酶24~48 h即恢復(fù)正常,胰腺炎、出血、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生率則較低,筆者認(rèn)為,對(duì)困難性ERCP膽管插管患者,雙導(dǎo)絲技術(shù)及經(jīng)胰管乳頭預(yù)切開術(shù)是安全有效的。

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