• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    腹部大手術(shù)患者腸屏障功能障礙早期診斷與防治措施研究進展

    2019-12-22 14:32:41陳永平綜述徐鵬遠(yuǎn)審校
    關(guān)鍵詞:瓜氨酸內(nèi)毒素屏障

    陳永平 綜述, 徐鵬遠(yuǎn) 審校

    昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院胃腸外科二病區(qū),云南 昆明 650101

    臨床多種疾病及因素可導(dǎo)致腸黏膜屏障不同程度的受損,如腸道本身疾病、感染、燒傷、休克、缺血-再灌注損傷、長期腸外營養(yǎng)、營養(yǎng)不良、放射、化學(xué)治療、大手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激等[1]。腹部大手術(shù)患者更加有不同程度的腸屏障受損。首先,術(shù)前有的禁飲、禁食時間較長,機械腸道準(zhǔn)備等因素;手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激情況下,腸道最先出現(xiàn)缺血缺氧,經(jīng)過缺血后再灌注損傷、腺嘌呤核苷三磷酸(adenosine triphosphate,ATP)耗竭、黏膜細(xì)胞酸中毒、氧化應(yīng)激等一系列病理生理機制導(dǎo)致腸屏障受損;術(shù)后因應(yīng)激、感染等有不同程度炎性因子釋放,術(shù)后腸麻痹等也可損傷腸屏障。腸屏障受損一定程度以后,細(xì)菌、內(nèi)毒素等有害物質(zhì)移位,出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS),疾病進展可出現(xiàn)感染并發(fā)癥、膿毒血癥、多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)、多臟器衰竭(multiple organ fililure,MOF)等[2],針對腹部大手術(shù)患者預(yù)防腸屏障受損顯得格外重要,因為一旦出現(xiàn)臨床癥狀的腸屏障功能障礙則預(yù)示患者預(yù)后較差。中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)會曾提出了腸屏障功能障礙臨床診治建議[3]:(1)存在導(dǎo)致腸屏障功能障礙的危重疾??;(2)在原發(fā)病基礎(chǔ)上出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀,如腹痛、腹脹、腹瀉、腸鳴音減弱、消化道出血等;(3)血漿內(nèi)毒素水平升高(ELISA法>55.34 EU/L);(4)腸黏膜通透性增加(L/M>0.178)或腸低灌注(尿液24 h I-FABP,ELISA法>17 ng); (5)血、腹水培養(yǎng)細(xì)菌陽性而無其他明確的感染病灶。(1)+(2)為必須條件,(1)+(2)+(3)+(4)項或(1)+(2)+(5)項可基本確診,具備(1)+(2)+(3)項可作為擬診病例。這對精準(zhǔn)、早期腸屏障功能障礙的診斷與評估并不理想。近年,隨著對胃腸道加速康復(fù)理念的認(rèn)識,針對腸屏障受損后早期評估指標(biāo)及腸屏障保護措施的研究較多,以下對腸屏障受損檢測指標(biāo)及腸屏障保護措施進行綜述。

    1 腸屏障功能障礙血液學(xué)檢測指標(biāo)

    1.1 腸型脂肪酸結(jié)合蛋白(I-FABP)I-FABP主要存在于腸道絨毛頂端成熟腸細(xì)胞胞質(zhì)中,其含量豐富,占腸道蛋白的2%~3%,正常情況下在周圍血中檢測不到。腸道絨毛頂端區(qū)域的細(xì)胞易受缺血影響,當(dāng)小腸早期缺血和腸上皮細(xì)胞完整性消失時,腸黏膜通透性增加,I-FABP快速釋放入血并經(jīng)腎臟排出[4]。因此可以在血液中和尿液中檢測,早期評估腸黏膜缺血。腸缺血后15 min 即可在外周血中檢測出I-FABP,隨著缺血時間延長而持續(xù)升高。荷蘭研究者在腸系膜缺血早期診斷的研究中指出I-FABP的特異性為89%,敏感性為90%[5],也有研究[6]顯示,血I-FABP在腸屏障功能障礙早期即升高,但維持峰值的時間較短,尿I-FABP水平及24 h尿I-FABP總量相對穩(wěn)定,更具臨床應(yīng)用價值。在一項I-FABP作為嚴(yán)重創(chuàng)傷患者腸損傷的新型標(biāo)志物研究中[7],I-FABP敏感性、特異性較好,是一個具有前景的指標(biāo)。I-FABP活性穩(wěn)定、含量豐富、便于檢測,具有臨床實用價值,最近有學(xué)者研究了I-FABP和瓜氨酸水平作為腸損傷的標(biāo)志物[8],預(yù)測急性胰腺炎(AP)患者的預(yù)后,結(jié)果顯示,I-FABP是一種有前途的AP腸屏障受損預(yù)后標(biāo)志物。目前主要檢測方法為酶聯(lián)免疫法測定(ELISA法)。

    1.2 瓜氨酸(Citrulline)瓜氨酸為一種非蛋白質(zhì)氨基酸,以谷氨酰胺作為前提物質(zhì)在哺乳動物小腸細(xì)胞的線粒體中合成,主要代謝途徑為谷氨酰胺到精氨酸的腸腎軸,肝臟沒有明顯代謝,目前認(rèn)為瓜氨酸只受胃腸功能和腎功能影響[9]。當(dāng)腸缺血再灌注損傷、ATP 耗竭 、黏膜細(xì)胞酸中毒 、氧化應(yīng)激等使腸屏障功能障礙時,腸上皮缺氧性壞死,瓜氨酸合成減少,進入血漿的瓜氨酸濃度下降。血瓜氨酸濃度已經(jīng)被證實作為功能性小腸細(xì)胞數(shù)量的準(zhǔn)確標(biāo)記物,當(dāng)濃度<20 μmol/L時表明小腸細(xì)胞數(shù)量減少,血清瓜氨酸在小腸切除后幾乎降到零[10-11]。瓜氨酸在食物中不存在,且為非內(nèi)源蛋白質(zhì)成分,在現(xiàn)有腸外營養(yǎng)液配方中暫時無法直接提供;腸道是人體內(nèi)唯一可大量生成瓜氨酸并將其轉(zhuǎn)移入血的器官,血瓜氨酸水平不受肝臟影響,無首過效應(yīng),其他器官功能障礙(除腸道、腎臟外)對血清瓜氨酸的濃度無明顯干擾意義;血瓜氨酸濃度不受其他代謝因素(感染、酸堿水電解質(zhì)紊亂等)的明顯影響。因此血清瓜氨酸可評價由于腸上皮細(xì)胞的損傷和數(shù)量減少導(dǎo)致的腸黏膜屏障的破壞,是一個敏感且安全的指標(biāo)[9]。瓜氨酸在反映胃腸功能障礙中的作用已在短腸綜合征、放化療后胃腸損傷、腸移植排斥反應(yīng)、ICU患者、腸絨毛破壞性疾病等胃腸功能障礙的疾病中得到證實[10-13]。目前主要應(yīng)用高效液相色譜法檢測瓜氨酸濃度。

    1.3 α谷胱甘肽S轉(zhuǎn)移酶(α-GST)谷胱甘肽S轉(zhuǎn)移酶(GST)具有多種生理功能,是體內(nèi)Ⅱ相代謝反應(yīng)的重要轉(zhuǎn)移酶,參與機體毒性化合物的解毒和抗氧化作用,包括α-GST、π-GST、μ-GST、θ-GST 4種同工酶,其中α-GST在肝臟細(xì)胞和腸黏膜細(xì)胞中活性較高,參與細(xì)胞保護,抗氧化和解毒等一系列作用,其水溶性較好,易從糞便和尿液中排出[14-15],當(dāng)腸黏膜細(xì)胞受損和腸通透性增加時,α-GST可進入血液循環(huán)中。大量研究表明,血中α-GST水平與急性腸系膜缺血有明顯關(guān)系,腸缺血動物模型研究中指出其敏感性和特異性分別為68%和100%[16]。TRESKES等[17]的Meta分析中,3個研究共151例可疑急性腸系膜缺血患者,α-GST的閾值為4 ng/ml,其敏感性和特異性分別為67.8%和84.2%。血α-GST目前只可用ELISA法[18]。

    1.4 D-乳酸(D-Lactate)D-乳酸是腸道內(nèi)細(xì)菌代謝、裂解的產(chǎn)物、腸缺血等原因致腸黏膜細(xì)胞損傷,細(xì)胞間緊密連接破壞,腸通透性增加后,腸中的D-乳酸經(jīng)受損黏膜入血,而人體中無分解D-乳酸的酶系統(tǒng),因此測定血中D-乳酸含量可反映腸黏膜損傷程度和腸通透性變化。血漿 D-乳酸的升高水平與腸道組織病理損傷程度一致,其在48 h內(nèi)持續(xù)升高可預(yù)測預(yù)后或死亡[16],在SOBHIAN等[19]的靈長類動物實驗研究中,D-乳酸水平可預(yù)測出血性休克導(dǎo)致腸缺血的死亡率。VAN DER VOORT等[20]也發(fā)現(xiàn),D-乳酸可作為重癥患者腸缺血的評估指標(biāo)。由于只需采集外周血即可檢測,特異性和敏感性均較高,目前血漿 D-乳酸可作為臨床評價腸屏障功能較為理想的指標(biāo),如果動態(tài)檢測其數(shù)值的變化,可以反映腸道屏障功能的改變,并可排除一些干擾因素的影響。D-乳酸可用酶-熒光法測定。

    1.5 二胺氧化酶(DAO)DAO 是小腸黏膜絨毛層細(xì)胞內(nèi)具有高度活性的細(xì)胞內(nèi)酶,空、回腸活性最高,與小腸黏膜內(nèi)的核酸和蛋白質(zhì)合成密切相關(guān)。正常情況下,血漿 DAO 水平很低,急性胃腸損傷時,腸黏膜缺血缺氧,腸絨毛壞死,緊密連接遭到破壞,DAO 可快速通過腸細(xì)胞間隙或淋巴管釋放入血,導(dǎo)致血漿 DAO 水平升高。MIYOSHI等[21]研究認(rèn)為,血清DAO水平可作為癥狀出現(xiàn)前的胃腸道損傷且敏感性較好的指標(biāo),并可作為對接受化療的患者腸道黏膜損傷和營養(yǎng)狀況的有效預(yù)測因子。CAI等[22]動物實驗研究發(fā)現(xiàn),血清 DAO 水平與小腸缺血持續(xù)時間和小腸黏膜損傷程度呈正相關(guān),是小腸損傷敏感的預(yù)測指標(biāo),其敏感性和特異性分別為94.34%和 100%。血DAO具有方法簡便、經(jīng)濟、速度快、重復(fù)性好、結(jié)果穩(wěn)定等優(yōu)點,但其臨床檢測需排除溶血、惡性腫瘤、肝素輸入等因素的影響。目前DAO 在臨床患者腸屏障功能檢測方面尚缺乏大樣本研究,對腸道損傷的嚴(yán)重程度還缺乏具體的標(biāo)準(zhǔn)。血DAO也可采用ELISA法測定。

    1.6 細(xì)菌移位、內(nèi)毒素檢測我們知道,正常腸腔內(nèi)有大量細(xì)菌,微生物屏障由腸內(nèi)正常寄生菌群按合適的數(shù)量與比例組成,它們通過分泌細(xì)菌毒素、促進腸蠕動、產(chǎn)生短鏈脂肪酸、占據(jù)致病菌黏附位點及爭奪營養(yǎng)素防止有害細(xì)菌的侵入,維護人體健康。當(dāng)腸屏障受損時、菌群失衡等將導(dǎo)致腸內(nèi)細(xì)菌及毒素移位、促炎因子大量釋放,產(chǎn)生系統(tǒng)性炎性反應(yīng)綜合征,進一步發(fā)展成多器官功能障礙[23]。內(nèi)毒素除來源于消化道外,其他部位的感染或有創(chuàng)操作引起表皮屏障破壞也會使內(nèi)毒素入血引起血漿內(nèi)毒素水平升高,因此目前血漿內(nèi)毒素對腸屏障功能障礙的治療指導(dǎo)意義有限。賴添順等[24]的研究通過ROC曲線顯示,血內(nèi)毒素用來預(yù)測胃腸道功能障礙,其敏感性較高,但其特異性僅為 20%,非膿毒癥危重患者的血內(nèi)毒素水平與胃腸功能障礙的發(fā)生有關(guān),但內(nèi)毒素預(yù)測非膿毒癥患者胃腸功能不全的價值有限。近10年來,由于DNA測序技術(shù)的發(fā)展及其在微生物學(xué)的應(yīng)用,腸道菌群結(jié)構(gòu)、組成和功能的研究取得了突破性進展。實時定量PCR(RT-PCR)檢測外周血中移位細(xì)菌,間接反映腸黏膜屏障損傷。細(xì)菌易位是肝硬化感染發(fā)展的重要機制,C反應(yīng)蛋白、原生素、細(xì)菌DNA、內(nèi)毒素或脂多糖、脂多糖結(jié)合蛋白、鈣衛(wèi)蛋白等因素的高水平可能與晚期肝病、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、對嚴(yán)重或復(fù)發(fā)性感染的易感性、急性肝衰竭、肝性腦病、肝腎綜合征及隨訪期間預(yù)后不良有關(guān)[25]。FRANCéS等[26]采用RT-PCR技術(shù)對19例進展期肝硬化伴腹水患者進行腹水和血漿標(biāo)本的動態(tài)細(xì)菌DNA檢測,結(jié)果發(fā)現(xiàn)在進展期肝硬變伴腹水患者中存在細(xì)菌移位,發(fā)生率為37%,移位細(xì)菌以大腸桿菌為主,觀察到細(xì)菌移位是一個單菌種動態(tài)過程。RT-PCR檢測腸道細(xì)菌移位技術(shù)對設(shè)備和技術(shù)水平要求很高,較難推廣。

    其他檢測方法有腸黏膜通透性檢測中的乳果糖/甘露醇(Lactulose/Mannitol,L/M)探針、聚乙二醇類探針、同位素探針、Ussing chamber系統(tǒng)[27-28]。血降鈣素原(PCT)、腸黏膜形態(tài)學(xué)檢查、緊密連接蛋白、臨床癥狀等。目前腸屏障功能評價指標(biāo)研究的很多,理想的生物學(xué)標(biāo)記是在機體腸道活力發(fā)生變化早期能迅速反應(yīng)且能反映腸道損傷程度、檢測時操作簡便、對患者損傷小。然而大多仍處于臨床研究階段,尚無診斷腸屏障損傷的具體標(biāo)準(zhǔn),仍需大量臨床研究提供可靠診斷標(biāo)準(zhǔn)。

    2 腸屏障功能障礙防治措施

    2.1 早期腸內(nèi)營養(yǎng)半個世紀(jì)以來營養(yǎng)支持發(fā)展經(jīng)歷了4個階[29]:20世紀(jì)70年代,“當(dāng)患者需要營養(yǎng)時,首選靜脈營養(yǎng)”;1978年我國提出,“以腸道為主,靜脈為輔”;20世紀(jì)90年代,“當(dāng)腸道有功能且安全時,使用它”;21世紀(jì)至今,應(yīng)用全營養(yǎng)支持,首選腸內(nèi)營養(yǎng),必要時腸內(nèi)與腸外聯(lián)合應(yīng)用,營養(yǎng)支持也變成了營養(yǎng)支持治療。從營養(yǎng)發(fā)展的趨勢也可以看出腸內(nèi)營養(yǎng)對腸屏障的重要保護作用。并且隨著對腸屏障功能障礙機制認(rèn)識及研究的深入,發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)可促進腸上皮細(xì)胞的生長和修復(fù),增加腸道血流量,促進腸道蠕動,對維持腸上皮結(jié)構(gòu)和功能起著重要作用,保護腸黏膜機械屏障功能。此外,腸內(nèi)營養(yǎng)攝入后可刺激胃腸液和胃腸激素分泌,有助于胃腸道黏膜分泌SIgA,并刺激胃酸及胃蛋白酶分泌,保持腸道化學(xué)、免疫屏障。同時也使腸道微生態(tài)平衡,保護腸道生物屏障[30]。在大量術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)的相關(guān)臨床研究中,早期腸內(nèi)營養(yǎng)能促進腸功能早期恢復(fù),保護腸屏障功能,縮短住院時間,近年各種營養(yǎng)素的研究不斷增多,生態(tài)免疫營養(yǎng)的提出從營養(yǎng)素角度說明了營養(yǎng)的重要性。

    2.2 補充谷氨酰胺谷氨酰胺是血漿中含量豐富的非必須氨基酸,是腸黏膜細(xì)胞及各種快速生長細(xì)胞的主要呼吸燃料,約占血液游離氨基酸的60%,但在創(chuàng)傷應(yīng)激狀態(tài)下,谷氨酰胺則成為條件必需氨基酸。在腸屏障保護中有以下作用[31-32]:是合成谷胱甘肽及氨基己糖的主要前體,具有抗氧化應(yīng)激功能和促進黏蛋白的生物合成,在形成胃腸道保護膜上起著重要作用;提供細(xì)胞能源,防止腸上皮細(xì)胞凋亡及緊密連接的破壞從而防止腸黏膜通透性增加;增強熱休克蛋白表達(dá);抗炎反應(yīng)和免疫調(diào)節(jié)作用;對腸缺血再灌注損傷的保護作用 。

    2.3 應(yīng)用益生菌、益生元益生菌、益生元作用多元化,在腸屏障方面通過維護腸黏膜屏障的完整性、降低腸黏膜通透性等抑制病原菌在腸黏膜表面的易位,防止腸源性感染。在一項益生菌減少感染隨機研究中,AP患者補充乳酸菌的營養(yǎng)支持對減少敗血癥和手術(shù)干預(yù)的數(shù)量是有效的。在另一項隨機試驗中,腹部大手術(shù)患者早期腸內(nèi)營聯(lián)合益生菌、膳食纖維,細(xì)菌感染發(fā)生率較傳統(tǒng)營養(yǎng)低。如今也已經(jīng)證明,益生菌可用于治療腸易激綜合征、抗生素相關(guān)性腹瀉、炎癥性腸病等腸道疾病[33-35]。 益生菌保護腸屏障方面有以下作用[36-38]:維持腸道菌群平衡,保護微生物屏障;抑制腸上皮細(xì)胞凋亡;促進緊密連接蛋白表達(dá),加固腸黏膜機械屏障;促進腸道黏液分泌;激發(fā)腸黏膜免疫應(yīng)答等。有研究[39]表明,益生菌在預(yù)防結(jié)直腸癌術(shù)后感染及相關(guān)并發(fā)癥方面具有潛在的應(yīng)用價值。

    2.4 其他酌情使用活血化瘀類藥物,以改善腸微循環(huán),維持腸道足夠的氧供;應(yīng)用促進腸黏膜修復(fù)藥物如人重組生長激素等可能有助于維護腸屏障結(jié)構(gòu)的完整性;表皮生長因子促進腸上皮修復(fù)生長;術(shù)后早期恢復(fù)腸功能措施、合理應(yīng)用腸動力藥;精氨酸;膳食纖維、維生素;合理應(yīng)用抗生素,維持腸道菌群正常;烏司他丁、中醫(yī)藥等。

    3 總結(jié)與展望

    腸道不僅作為消化器官, 維持機體正常營養(yǎng)及免疫防護等,而且作為屏障功能防止腸道內(nèi)細(xì)菌和內(nèi)毒素侵入血液循環(huán)。早期腸屏障受損不易發(fā)現(xiàn),臨床仍缺乏像肝功能指標(biāo)、腎功能指標(biāo)、心肌損傷標(biāo)志物等那樣高效準(zhǔn)確的評價指標(biāo)和診斷方法。針對腹部大手術(shù)患者腸屏障受損未必有癥狀,需要簡單、明確的評估方法,如血液學(xué)指標(biāo)早期預(yù)警、精準(zhǔn)檢測,今后不僅需要繼續(xù)探索精準(zhǔn)指標(biāo)及其臨床快速檢測方法,而且可以探索聯(lián)合敏感性、特異性不同指標(biāo)進行診斷與評估,且不同程度的腸屏障受損各指標(biāo)的界值仍需要大量研究進行探索。目前提出的腸屏障保護措施雖各有所指,但并沒有系統(tǒng)化與標(biāo)準(zhǔn)化。在腹部大手術(shù)患者中如果我們有明確評估方法或檢測預(yù)警指標(biāo)就可以早期檢測腸屏障受損,并在早期實施系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化的整合腸屏障保護措施,則可以大大改善患者預(yù)后。因此,本文就腹部大手術(shù)患者腸屏障功能障礙早期診斷與防治措施進行了綜述,希望對以后進一步研究及臨床轉(zhuǎn)化有所啟示。

    猜你喜歡
    瓜氨酸內(nèi)毒素屏障
    咬緊百日攻堅 筑牢安全屏障
    屏障修護TOP10
    內(nèi)毒素對規(guī)模化豬場仔豬腹瀉的危害
    消退素E1對內(nèi)毒素血癥心肌損傷的保護作用及機制研究
    一道屏障
    維護網(wǎng)絡(luò)安全 筑牢網(wǎng)絡(luò)強省屏障
    基于“肝脾理論”探討腸源性內(nèi)毒素血癥致繼發(fā)性肝損傷
    血漿L-瓜氨酸和L-精氨酸濃度分析方法建立及應(yīng)用
    類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎瓜氨酸化反應(yīng)研究的最新進展
    瓜氨酸血癥II型1例
    丝袜脚勾引网站| 97精品久久久久久久久久精品| 日韩精品有码人妻一区| 国产午夜福利久久久久久| 亚洲性久久影院| 中文字幕亚洲精品专区| 在线免费十八禁| 国产高清国产精品国产三级 | 最近的中文字幕免费完整| 丰满人妻一区二区三区视频av| 国产精品偷伦视频观看了| 国产成人精品福利久久| 99久久人妻综合| 一级av片app| 国产片特级美女逼逼视频| 大话2 男鬼变身卡| 久久久成人免费电影| 天堂网av新在线| 精品一区二区三卡| 亚洲国产最新在线播放| 99热网站在线观看| 人妻 亚洲 视频| 人妻少妇偷人精品九色| 少妇人妻 视频| 国产伦理片在线播放av一区| 久久精品国产亚洲网站| 亚洲人与动物交配视频| 久久久久精品性色| 下体分泌物呈黄色| 午夜福利视频精品| 在线观看美女被高潮喷水网站| 五月玫瑰六月丁香| 99久久中文字幕三级久久日本| 成人国产麻豆网| 久久久久精品久久久久真实原创| 97人妻精品一区二区三区麻豆| 国产免费福利视频在线观看| 日韩,欧美,国产一区二区三区| 久久这里有精品视频免费| 91精品国产九色| 好男人在线观看高清免费视频| 69av精品久久久久久| 高清日韩中文字幕在线| 日本av手机在线免费观看| 亚洲国产精品专区欧美| 国产亚洲5aaaaa淫片| 永久免费av网站大全| 国产熟女欧美一区二区| 国产精品.久久久| 欧美+日韩+精品| 欧美人与善性xxx| 亚洲欧美成人精品一区二区| 乱码一卡2卡4卡精品| videos熟女内射| 特大巨黑吊av在线直播| 亚洲欧美日韩另类电影网站 | 网址你懂的国产日韩在线| 国产黄片美女视频| 亚洲国产精品999| 日韩电影二区| 国产视频内射| 黄色视频在线播放观看不卡| 天天躁夜夜躁狠狠久久av| 亚洲国产精品999| av在线亚洲专区| 中文资源天堂在线| 日本熟妇午夜| 高清视频免费观看一区二区| 亚洲性久久影院| 国产精品人妻久久久久久| 精品视频人人做人人爽| 免费少妇av软件| 狂野欧美激情性bbbbbb| 男男h啪啪无遮挡| 久久久久精品久久久久真实原创| 亚洲成色77777| 日韩在线高清观看一区二区三区| 91精品国产九色| 最近中文字幕高清免费大全6| 国产成人91sexporn| 亚洲怡红院男人天堂| 边亲边吃奶的免费视频| 日本黄大片高清| 欧美精品人与动牲交sv欧美| av.在线天堂| 男的添女的下面高潮视频| 男的添女的下面高潮视频| 国产免费福利视频在线观看| 免费观看av网站的网址| 成年版毛片免费区| 色网站视频免费| 久久久亚洲精品成人影院| 亚洲av日韩在线播放| 夫妻性生交免费视频一级片| 日韩,欧美,国产一区二区三区| 青春草视频在线免费观看| 欧美成人午夜免费资源| 精品人妻熟女av久视频| 少妇 在线观看| 观看免费一级毛片| 免费av观看视频| 熟女电影av网| 国产毛片a区久久久久| 赤兔流量卡办理| 又黄又爽又刺激的免费视频.| 如何舔出高潮| 性色av一级| 干丝袜人妻中文字幕| 美女高潮的动态| 精品一区二区三区视频在线| 婷婷色综合www| 国精品久久久久久国模美| 免费大片18禁| 国产一区二区亚洲精品在线观看| 色哟哟·www| 日韩三级伦理在线观看| 一边亲一边摸免费视频| 国产视频首页在线观看| 精品少妇久久久久久888优播| 亚洲国产精品成人综合色| 18禁在线无遮挡免费观看视频| 精品少妇久久久久久888优播| 国产亚洲午夜精品一区二区久久 | 久久久久九九精品影院| 国产视频首页在线观看| 久久综合国产亚洲精品| 高清av免费在线| 国产成人福利小说| 精品少妇久久久久久888优播| 一个人观看的视频www高清免费观看| 中国美白少妇内射xxxbb| 少妇的逼水好多| 国产伦在线观看视频一区| 久久久久久久久久久免费av| 亚洲成色77777| 亚洲精品aⅴ在线观看| 亚洲一区二区三区欧美精品 | 亚洲欧美日韩卡通动漫| 一区二区三区免费毛片| 国产免费视频播放在线视频| 午夜激情久久久久久久| 日韩伦理黄色片| 亚洲av免费在线观看| 免费高清在线观看视频在线观看| 国产精品福利在线免费观看| 久久久久久久久久人人人人人人| 波多野结衣巨乳人妻| 另类亚洲欧美激情| 大香蕉久久网| 国产成人freesex在线| 岛国毛片在线播放| 国产白丝娇喘喷水9色精品| 亚洲av二区三区四区| 夜夜看夜夜爽夜夜摸| 国产成人精品久久久久久| 日韩一本色道免费dvd| 国产精品成人在线| 97人妻精品一区二区三区麻豆| 国产黄a三级三级三级人| 日日摸夜夜添夜夜爱| 18禁在线播放成人免费| 国产精品三级大全| 激情五月婷婷亚洲| 听说在线观看完整版免费高清| a级毛片免费高清观看在线播放| 午夜激情久久久久久久| 午夜激情久久久久久久| 大码成人一级视频| 亚洲自偷自拍三级| 国产欧美另类精品又又久久亚洲欧美| 一本—道久久a久久精品蜜桃钙片 精品乱码久久久久久99久播 | 国产精品久久久久久精品电影| 一区二区av电影网| 少妇人妻久久综合中文| 久久人人爽人人爽人人片va| 久久ye,这里只有精品| 搡老乐熟女国产| 超碰av人人做人人爽久久| 黄色怎么调成土黄色| 日韩成人av中文字幕在线观看| 色视频在线一区二区三区| 亚洲,一卡二卡三卡| 禁无遮挡网站| 国产 精品1| 亚洲成人一二三区av| 国产日韩欧美在线精品| 午夜免费男女啪啪视频观看| 色综合色国产| 天天躁夜夜躁狠狠久久av| 亚洲欧美精品专区久久| 日韩中字成人| 五月伊人婷婷丁香| 亚洲欧洲国产日韩| 国产成年人精品一区二区| 18禁在线播放成人免费| 国产免费视频播放在线视频| 2021少妇久久久久久久久久久| 麻豆成人午夜福利视频| 丝袜脚勾引网站| 欧美日韩亚洲高清精品| 中文字幕久久专区| av黄色大香蕉| 免费黄网站久久成人精品| 啦啦啦啦在线视频资源| 亚洲精品一区蜜桃| 久久精品久久久久久久性| 少妇 在线观看| 国产精品久久久久久久久免| 丝袜脚勾引网站| 日韩亚洲欧美综合| 国产亚洲一区二区精品| 亚洲不卡免费看| 看黄色毛片网站| 午夜福利在线观看免费完整高清在| 亚洲av中文av极速乱| 菩萨蛮人人尽说江南好唐韦庄| 一边亲一边摸免费视频| 少妇裸体淫交视频免费看高清| 久久国内精品自在自线图片| 亚洲精品456在线播放app| 国产成人精品一,二区| 日本熟妇午夜| 国产精品久久久久久久电影| 天堂中文最新版在线下载 | 国产精品偷伦视频观看了| 亚洲精品乱久久久久久| 街头女战士在线观看网站| 亚洲精品乱码久久久久久按摩| 国产真实伦视频高清在线观看| 日韩不卡一区二区三区视频在线| 国产精品人妻久久久影院| 在线观看国产h片| 欧美激情在线99| 男人爽女人下面视频在线观看| 嘟嘟电影网在线观看| 国产淫语在线视频| 网址你懂的国产日韩在线| 精华霜和精华液先用哪个| 97在线视频观看| 国产精品久久久久久av不卡| 少妇猛男粗大的猛烈进出视频 | 黄色配什么色好看| 网址你懂的国产日韩在线| 成人亚洲欧美一区二区av| 亚洲欧美精品自产自拍| 五月开心婷婷网| 亚洲电影在线观看av| 黄片无遮挡物在线观看| 97超视频在线观看视频| 国产av国产精品国产| 色婷婷久久久亚洲欧美| 成人鲁丝片一二三区免费| 国产色爽女视频免费观看| 日韩国内少妇激情av| 国产高潮美女av| 深夜a级毛片| xxx大片免费视频| 久久韩国三级中文字幕| 亚洲精品成人av观看孕妇| 老师上课跳d突然被开到最大视频| 久久精品熟女亚洲av麻豆精品| 欧美日本视频| 日本-黄色视频高清免费观看| 亚洲av中文av极速乱| 一本—道久久a久久精品蜜桃钙片 精品乱码久久久久久99久播 | 一本—道久久a久久精品蜜桃钙片 精品乱码久久久久久99久播 | 成人漫画全彩无遮挡| 毛片女人毛片| 欧美高清性xxxxhd video| 亚洲性久久影院| 免费看a级黄色片| 中国三级夫妇交换| 天美传媒精品一区二区| 亚洲va在线va天堂va国产| 免费黄色在线免费观看| 免费黄网站久久成人精品| 欧美人与善性xxx| 成人毛片a级毛片在线播放| 美女国产视频在线观看| 丰满乱子伦码专区| 2021少妇久久久久久久久久久| 99久久人妻综合| 亚洲在久久综合| 亚洲精品视频女| 各种免费的搞黄视频| 国产高清有码在线观看视频| 99热6这里只有精品| 国产免费又黄又爽又色| 久久女婷五月综合色啪小说 | 2018国产大陆天天弄谢| 久久久久久久久大av| 日日摸夜夜添夜夜爱| 97热精品久久久久久| 日韩一区二区三区影片| 如何舔出高潮| 成人美女网站在线观看视频| 欧美97在线视频| 欧美日本视频| 国产精品久久久久久久电影| 亚洲天堂av无毛| 亚洲精品国产成人久久av| 亚洲欧美清纯卡通| 国产在线一区二区三区精| 少妇高潮的动态图| 亚洲成人精品中文字幕电影| 久久精品综合一区二区三区| 日本欧美国产在线视频| 极品少妇高潮喷水抽搐| 国产精品一区二区在线观看99| 精品人妻视频免费看| 国产黄a三级三级三级人| 少妇人妻精品综合一区二区| 亚洲欧美成人精品一区二区| 国产黄频视频在线观看| 大码成人一级视频| 午夜福利视频1000在线观看| 观看免费一级毛片| 九九在线视频观看精品| 精品久久久久久久久亚洲| 搡老乐熟女国产| 亚洲国产色片| 中文字幕人妻熟人妻熟丝袜美| 亚洲在久久综合| 午夜福利在线观看免费完整高清在| 26uuu在线亚洲综合色| 国产精品爽爽va在线观看网站| 午夜福利视频1000在线观看| 午夜精品国产一区二区电影 | av天堂中文字幕网| 97人妻精品一区二区三区麻豆| 最后的刺客免费高清国语| tube8黄色片| 国产老妇女一区| 精品国产乱码久久久久久小说| 国产真实伦视频高清在线观看| 午夜福利视频1000在线观看| 特级一级黄色大片| 国产亚洲91精品色在线| 成人鲁丝片一二三区免费| 制服丝袜香蕉在线| 嫩草影院新地址| 国产高清三级在线| 亚洲欧美日韩无卡精品| 欧美成人a在线观看| 国产在线一区二区三区精| 亚洲av欧美aⅴ国产| 六月丁香七月| 日韩成人伦理影院| 各种免费的搞黄视频| 亚洲成人一二三区av| 亚洲精品aⅴ在线观看| 亚洲精品影视一区二区三区av| 人妻 亚洲 视频| av在线蜜桃| 2018国产大陆天天弄谢| 97精品久久久久久久久久精品| 亚洲国产精品999| 国产精品福利在线免费观看| 亚洲av电影在线观看一区二区三区 | 久久久久久久午夜电影| 狂野欧美激情性bbbbbb| 赤兔流量卡办理| 亚洲精品日韩在线中文字幕| 国产成人精品婷婷| 免费在线观看成人毛片| 不卡视频在线观看欧美| 视频区图区小说| 男插女下体视频免费在线播放| 成人综合一区亚洲| 亚洲精品视频女| 日本av手机在线免费观看| 日本三级黄在线观看| 免费观看在线日韩| 国产亚洲最大av| 少妇人妻精品综合一区二区| 内射极品少妇av片p| 亚洲成人中文字幕在线播放| 国产精品女同一区二区软件| 亚洲精品第二区| 97超碰精品成人国产| 黄片wwwwww| 欧美xxxx黑人xx丫x性爽| 男女那种视频在线观看| 日本-黄色视频高清免费观看| 亚洲av福利一区| 少妇人妻精品综合一区二区| 国产毛片在线视频| 日韩中字成人| 国语对白做爰xxxⅹ性视频网站| 男人添女人高潮全过程视频| 两个人的视频大全免费| 国产亚洲最大av| 国产一级毛片在线| 成人亚洲精品一区在线观看 | 国产精品不卡视频一区二区| av.在线天堂| 亚洲欧美成人综合另类久久久| 69人妻影院| 国产精品一二三区在线看| 一级毛片aaaaaa免费看小| 亚洲国产高清在线一区二区三| 国产成人免费观看mmmm| 91精品伊人久久大香线蕉| 国产爽快片一区二区三区| 伦精品一区二区三区| 黄片无遮挡物在线观看| 亚洲国产最新在线播放| 亚洲人成网站高清观看| 交换朋友夫妻互换小说| 午夜亚洲福利在线播放| 亚洲国产精品国产精品| 人妻夜夜爽99麻豆av| 舔av片在线| 国产爽快片一区二区三区| 免费观看av网站的网址| 亚洲最大成人av| 欧美成人午夜免费资源| 身体一侧抽搐| 色视频在线一区二区三区| 国产欧美日韩一区二区三区在线 | 亚洲最大成人中文| 九九久久精品国产亚洲av麻豆| 麻豆成人午夜福利视频| 国产成人午夜福利电影在线观看| 亚洲成人中文字幕在线播放| 亚洲国产最新在线播放| 午夜精品一区二区三区免费看| 久久久亚洲精品成人影院| 在线观看美女被高潮喷水网站| 狠狠精品人妻久久久久久综合| 老司机影院毛片| 又粗又硬又长又爽又黄的视频| a级毛色黄片| 成人亚洲欧美一区二区av| 大片电影免费在线观看免费| 免费黄色在线免费观看| 国产高清不卡午夜福利| 亚洲精品国产成人久久av| 久久久久久久国产电影| av在线蜜桃| 啦啦啦中文免费视频观看日本| 亚洲人成网站高清观看| 国产亚洲5aaaaa淫片| 一级毛片我不卡| 国产伦在线观看视频一区| 国产精品秋霞免费鲁丝片| 麻豆成人午夜福利视频| 国产成人一区二区在线| 爱豆传媒免费全集在线观看| 国产乱来视频区| av天堂中文字幕网| 国产高清国产精品国产三级 | 在线 av 中文字幕| 免费av观看视频| 久久久久久伊人网av| 国产成人aa在线观看| 五月开心婷婷网| 日本wwww免费看| 国产美女午夜福利| 岛国毛片在线播放| 在线观看三级黄色| 一级av片app| 国内精品美女久久久久久| 一级毛片久久久久久久久女| 乱码一卡2卡4卡精品| 国产黄色免费在线视频| 天堂俺去俺来也www色官网| 亚洲国产高清在线一区二区三| 久久ye,这里只有精品| 久久精品国产鲁丝片午夜精品| 午夜福利在线在线| 日韩免费高清中文字幕av| 亚洲精品一二三| 国产欧美另类精品又又久久亚洲欧美| 一级av片app| av在线蜜桃| 美女内射精品一级片tv| 18+在线观看网站| 美女国产视频在线观看| 国产亚洲一区二区精品| 三级国产精品欧美在线观看| 一级a做视频免费观看| 欧美日韩亚洲高清精品| 在线a可以看的网站| 综合色av麻豆| videos熟女内射| 五月伊人婷婷丁香| 亚洲国产色片| 波野结衣二区三区在线| 久久97久久精品| av在线老鸭窝| 日本黄大片高清| 性色avwww在线观看| 人妻 亚洲 视频| 婷婷色综合大香蕉| 狂野欧美白嫩少妇大欣赏| 一个人看视频在线观看www免费| 在线观看一区二区三区| 久久久久精品性色| 亚洲精品一二三| 大片电影免费在线观看免费| 建设人人有责人人尽责人人享有的 | 亚洲精品日韩av片在线观看| 丝袜脚勾引网站| 国产成人freesex在线| 麻豆国产97在线/欧美| 精品亚洲乱码少妇综合久久| 亚洲成人精品中文字幕电影| 精品一区二区三区视频在线| av福利片在线观看| 日本av手机在线免费观看| 亚洲丝袜综合中文字幕| 亚洲伊人久久精品综合| 国产一级毛片在线| 91午夜精品亚洲一区二区三区| 精品一区二区三区视频在线| 免费av不卡在线播放| av国产精品久久久久影院| 日韩成人伦理影院| 97在线视频观看| 国产色爽女视频免费观看| 黄片wwwwww| 日本黄色片子视频| 亚洲av中文av极速乱| 国语对白做爰xxxⅹ性视频网站| 免费看光身美女| 男女国产视频网站| 国产色爽女视频免费观看| 3wmmmm亚洲av在线观看| 韩国av在线不卡| 纵有疾风起免费观看全集完整版| 一区二区三区免费毛片| 亚洲在久久综合| av一本久久久久| 黄色欧美视频在线观看| 亚洲伊人久久精品综合| 如何舔出高潮| 一区二区三区精品91| 乱系列少妇在线播放| 亚洲电影在线观看av| 少妇裸体淫交视频免费看高清| 免费看不卡的av| 国产一区二区亚洲精品在线观看| 成人美女网站在线观看视频| 精品久久久久久电影网| 午夜精品国产一区二区电影 | 亚洲伊人久久精品综合| 国产欧美日韩一区二区三区在线 | 自拍偷自拍亚洲精品老妇| 一本一本综合久久| 国产精品久久久久久久电影| 男男h啪啪无遮挡| 亚洲欧美日韩东京热| 综合色丁香网| 亚洲性久久影院| 欧美一区二区亚洲| 国产成人午夜福利电影在线观看| 久久久久久久午夜电影| 美女被艹到高潮喷水动态| 自拍欧美九色日韩亚洲蝌蚪91 | 草草在线视频免费看| 蜜桃亚洲精品一区二区三区| 自拍偷自拍亚洲精品老妇| 99热6这里只有精品| 午夜福利网站1000一区二区三区| 亚洲精品国产av成人精品| 成年版毛片免费区| av国产精品久久久久影院| 在线精品无人区一区二区三 | 日韩av免费高清视频| 国产日韩欧美在线精品| 丰满人妻一区二区三区视频av| av线在线观看网站| 欧美bdsm另类| 国产91av在线免费观看| 99热国产这里只有精品6| 在线亚洲精品国产二区图片欧美 | 深夜a级毛片| 久久精品久久久久久久性| 欧美亚洲 丝袜 人妻 在线| 在线免费观看不下载黄p国产| 日韩人妻高清精品专区| 国产淫片久久久久久久久| 两个人的视频大全免费| 亚洲精品日本国产第一区| 亚洲欧美一区二区三区黑人 | av在线播放精品| 搞女人的毛片| 日本av手机在线免费观看| 欧美老熟妇乱子伦牲交| 久久久精品94久久精品| 午夜免费观看性视频| 777米奇影视久久| av在线老鸭窝| 久久久国产一区二区| 国产成人一区二区在线| 亚洲婷婷狠狠爱综合网| 亚洲精品aⅴ在线观看| 女人被狂操c到高潮| 日韩制服骚丝袜av| 欧美一级a爱片免费观看看| 久久影院123| 色综合色国产| 大香蕉97超碰在线| 三级国产精品欧美在线观看| 丝袜脚勾引网站| 亚洲精品久久午夜乱码| 91精品一卡2卡3卡4卡| 一级二级三级毛片免费看| www.av在线官网国产| 丝袜美腿在线中文| 亚洲av二区三区四区| 高清欧美精品videossex| 亚洲av日韩在线播放| 国产成人aa在线观看|