脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液臨床應(yīng)用及相關(guān)用藥評(píng)價(jià)*

戴曼，秦守權(quán)，杜宇，梁茂本

南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院 藥學(xué)部，淮安223300

營養(yǎng)支持療法已經(jīng)成為多學(xué)科臨床綜合治療的重要組成部分[1]。商品化和工業(yè)化的密閉式三腔袋腸外營養(yǎng)制劑脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液（1400 mL）作為腸外營養(yǎng)支持，已在臨床廣泛應(yīng)用，療效和安全性與各大醫(yī)院靜脈配制中心自行配制的“全合一腸外營養(yǎng)液”相當(dāng)[2]，多腔袋的血流感染發(fā)生率明顯低于自配型[3]。有研究報(bào)道[4]，輸注該制劑5 天會(huì)出現(xiàn)腎功能異常、電解質(zhì)紊亂等不良反應(yīng)?，F(xiàn)對(duì)本院2022 年1 月～2022 年6 月443 例計(jì)452份住院患者應(yīng)用脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液（1440 mL）的長期醫(yī)囑及相關(guān)用藥進(jìn)行評(píng)價(jià)，分析其臨床應(yīng)用過程中存在的諸多問題，以期為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料

通過醫(yī)院信息系統(tǒng)CIS5.5 住院醫(yī)生站，查閱2022 年1 月～2022 年6 月應(yīng)用三腔袋腸外營養(yǎng)制劑脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液（1440 mL）住院患者443 例計(jì)452 份住院長期醫(yī)囑，采用Excel 軟件詳細(xì)記錄患者的性別、年齡、配伍用藥和肝腎功能等相關(guān)基本信息。

1.2 方法

依據(jù) 《腸外營養(yǎng)臨床藥學(xué)共識(shí)》（第二版）[5]（以下簡稱《共識(shí)》）、《臨床診療指南：腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊(cè)》[6]、脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液（1440 mL）藥品說明書和相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)443 例計(jì)452份應(yīng)用該制劑的住院長期醫(yī)囑及相關(guān)用藥存在的問題設(shè)計(jì)醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)表，按點(diǎn)評(píng)表對(duì)脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液（1440 mL）及相關(guān)藥品應(yīng)用情況進(jìn)行評(píng)價(jià)分析。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況及科室分布

443 例應(yīng)用脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液（1440 mL）的住院患者中，男性263 例（59.37%），女性185 例（40.63%）；平均年齡（66.82±11.43）歲，≥61 歲者326 例（73.59%），見表1。452 份住院長期醫(yī)囑中，胃腸外科212 份（46.90%），見表2。

表1 443 例患者性別年齡、分布情況

表2 452 份用藥長期醫(yī)囑科室分布情況

2.2 用藥長期醫(yī)囑存在問題

452 份應(yīng)用脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液（1440 mL）的住院長期醫(yī)囑存在問題見表3。

表3 452 份用藥長期醫(yī)囑存在問題統(tǒng)計(jì)結(jié)果

3 討論

3.1 老年患者和科室分布

營養(yǎng)不良是老年患者綜合問題中的重要指標(biāo)，國內(nèi)18 個(gè)大城市34 家大醫(yī)院的住院患者中有51.41%的老年患者存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)[3]。自配型全胃腸外營養(yǎng)液（total parenteral nutrition，TPN）易產(chǎn)生血液感染、各種代謝及導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥等，對(duì)病情穩(wěn)定和短期應(yīng)用TPN 老年患者，選用工業(yè)化多腔袋全合一營養(yǎng)制劑較自配型更為合適[3，7]。443 例住院患者中，平均年齡（66.82±11.43）歲，≥61 歲者占比最高，亦說明老年住院患者存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)較高。

本研究中，胃腸外科長期醫(yī)囑占比最高（46.90%）對(duì)腸衰竭患者而言，腸外營養(yǎng)是必不可少的治療措施，可有效改善機(jī)體的營養(yǎng)狀況[7]。除了嚴(yán)重腹腔感染和重癥胰腺炎之外，胃腸道疾病諸如腸梗阻、腸道缺血、短腸綜合征、重度炎性腸病和高位腸瘺等常常導(dǎo)致胃腸道功能嚴(yán)重障礙[3]。因此，452 份住院長期醫(yī)囑中，胃腸外科占比最高。

3.2 微量營養(yǎng)素和磷制劑

無法接受腸內(nèi)營養(yǎng)的危重癥患者及時(shí)補(bǔ)輸注微量元素，可減少機(jī)械通氣時(shí)間，降低死亡率[8]。外科手術(shù)后接受腸外營養(yǎng)的患者應(yīng)常規(guī)補(bǔ)充微量元素；燒傷患者及時(shí)補(bǔ)充微量元素和維生素，可降低膿毒癥和傷口感染的發(fā)生率，提高細(xì)菌清除率，從而縮短住院時(shí)間；口服吸收障礙的腫瘤放化療患者在放化療期間給予多種微量元素注射液，可以提高機(jī)體免疫力，減輕放化療引起的毒副作用，長期透析、腸瘺和短腸綜合征患者，會(huì)出現(xiàn)微量元素缺乏，需及時(shí)補(bǔ)充[9]?！抖喾N微量元素注射液臨床應(yīng)用中國專家共識(shí)》（2021）指出，危重癥患者應(yīng)用多種微量元素注射液為強(qiáng)推薦；中重度燒傷和圍手術(shù)期患者為強(qiáng)推薦，證據(jù)級(jí)別均為C 級(jí)；腫瘤患者為強(qiáng)推薦，證據(jù)級(jí)別均為D 級(jí)。脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液（1440 mL）說明書指出，為滿足患者全部的營養(yǎng)需求，應(yīng)考慮添加微量元素以及維生素。本研究452 份住院長期醫(yī)囑中，有421 份危重癥、中重度燒傷、圍手術(shù)期和腫瘤患者未添加多種微量元素制劑，比例較高（93.14%）。

完整的TPN 包括葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、電解質(zhì)、微量營養(yǎng)素（微量元素和維生素）和水，必要時(shí)還包括藥理營養(yǎng)素ω-3 魚油脂肪酸乳、谷氨酰胺等[5]，營養(yǎng)支持開始時(shí)就應(yīng)該補(bǔ)充微量營養(yǎng)素。腸外營養(yǎng)支持方案中應(yīng)常規(guī)添加靜脈用多種維生素制劑（同時(shí)包括脂溶性和水溶性維生素）[10，11]。452 份住院長期醫(yī)囑中只添加脂溶性維生素而未同時(shí)添加水溶性維生素有129 例（28.54%），未見添加多種維生素制劑。脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液（1440 mL）中含鈣2.0 mmol，向其中加入維生素C 注射液，由于維生素C 降解微量的草酸與Ca2+生成不溶性草酸鈣沉淀，故在給予患者額外的維生素C 注射液時(shí)（多種維生素制劑除外），建議使用其它途徑補(bǔ)充[5，12]，亦有報(bào)道如加入維生素C 注射液應(yīng)在4 h內(nèi)輸注結(jié)束[13]。452 份住院長期醫(yī)囑中有178 份（39.38%）加入維生素C 注射液；同時(shí)添加維生素C注射液和葡萄糖酸鈣注射液50 份（11.06%）。

磷除了參與能量的貯藏轉(zhuǎn)換、輸送及體液緩沖機(jī)能的調(diào)節(jié)，還是細(xì)胞內(nèi)RNA、DNA 及許多輔酶的重要組成成分。健康成人每日約需900 mg磷，嚴(yán)重營養(yǎng)不良患者體內(nèi)磷含量常減少，如補(bǔ)充不足易發(fā)生“再喂養(yǎng)綜合征”。目前臨床常用的磷制劑為復(fù)合磷酸氫鉀和甘油磷酸鈉?！兑?guī)范腸外營養(yǎng)液配制》要求，為減少復(fù)合磷酸氫鉀注射液與葡萄糖酸鈣注射液和氯化鈣注射液形成磷酸氫鈣沉淀的可能，推薦優(yōu)先使用甘油磷酸鈉和葡萄糖酸鈣作為磷和鈣的來源，如需使用無機(jī)磷酸鹽，建議單獨(dú)輸注磷酸鹽[12]。復(fù)合磷酸氫鉀注射液說明書指出，其主要用于完全胃腸外營養(yǎng)療法中磷的補(bǔ)充；復(fù)合磷酸氫鉀注射液與含鈣注射液配伍時(shí)易析出沉淀，不宜使用，但本調(diào)查的452 份住院長期醫(yī)囑中有54 份（11.95%）加入了復(fù)合磷酸氫鉀注射液。

3.3 電解質(zhì)、氨基酸和肝腎功能監(jiān)測

《臨床診療指南：腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊(cè)》A 級(jí)推薦水、電解質(zhì)生理需要量是維持生命所必需[6]?？紤]TNA 中脂肪乳的穩(wěn)定性，2017 版《共識(shí)》要求二價(jià)陽離子濃度（Ca2+、Mg2+）＜5～8 mmol·L-1為宜，2018 版《規(guī)范腸外營養(yǎng)液配制》要求＜10 mmol·L-1；亦有文獻(xiàn)報(bào)道最好控制在5.1 mmol·L-1以內(nèi)，且配制完成后在24 h 內(nèi)輸注完畢[14]。本次評(píng)價(jià)以二價(jià)陽離子濃度（Ca2+、Mg2+）＜10 mmol·L-1為標(biāo)準(zhǔn)。脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液（1440 mL）成分中含Ca2+和Mg2+分別為2.0 和4.0 mmol。452 份住院長期醫(yī)囑中，有13 份（2.88%）添加葡萄糖酸鈣注射液和硫酸鎂注射液，使二價(jià)陽離子濃度（Ca2+、Mg2+）≥10 mmol·L-1（總體積仍以1440 mL 計(jì)）。

肝腎功能不全的患者則需限制氨基酸用量，甚至調(diào)整氨基酸組成，用藥期間臨床藥師應(yīng)密切監(jiān)測患者肝腎功能等生化指標(biāo)[5]。脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液（1440 mL）說明書中也規(guī)定應(yīng)監(jiān)測堿性磷酸酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶等肝功能酶。有報(bào)道輸注脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液（1440 mL）后引起藥物性肝損害[15]、腎功能異常[4]及聯(lián)合應(yīng)用丙氨酰谷氨酰胺注射液致肝損傷及膽汁淤積[16]等不良反應(yīng)。肝功能異?；颊弑M量應(yīng)用在骨骼肌中代謝的由異亮氨酸、亮氨酸和纈氨酸組成的復(fù)方支鏈氨基酸（3AA）或含支鏈氨基酸高的氨基酸。腎功能異?；颊弑M量應(yīng)用能保護(hù)腎臟的由8 種必須氨基酸和1 種半必需氨基酸組氨酸組成的復(fù)方氨基酸注射液（9AA）。對(duì)于禁水禁食患者應(yīng)用平衡氨基酸更有利于蛋白質(zhì)的合成，否則體內(nèi)蛋白將越來越低，長期應(yīng)用并發(fā)低蛋白血癥[17]。復(fù)方氨基酸注射液（20AA）說明書中適應(yīng)癥為“用于嚴(yán)重肝功能不全和即將或者已經(jīng)發(fā)展為肝性腦病患者的腸外營養(yǎng)以提供氨基酸”。本研究中，452 份住院長期醫(yī)囑有109 份（24.12%）用藥期間未監(jiān)測肝腎功能，另有86 份（19.03%）用藥期間肝腎功能異常，通過保肝腎治療繼續(xù)用藥是否合理值得商榷。

3.4 非蛋白熱氮比、糖脂供能比、給藥途徑及其它

50%～70%的葡萄糖與30%～50%的脂肪是住院患者非蛋白熱量（nonprotein-calorie，NPC）供能的適宜比例，脂肪占比一般不超過60%[5]，糖脂供能比應(yīng)為（1～2）∶1。NPC 與氮之比為（100～200 kcal）∶1g，大多數(shù)穩(wěn)定的患者為150 kcal∶1 g[5]。本次評(píng)價(jià)的452份住院長期醫(yī)囑中，有29 份（6.42%）加入50%葡萄糖注射液40～120 mL，糖脂供能比均在（1～2）∶1 范圍內(nèi)；有1 份（0.22%）同時(shí)加入多種油脂肪乳注射液100 mL 和50%葡萄糖注射液100 mL，其脂肪供能比例較高（55.30%），但未達(dá)到60%；有2 份（0.44%）加入復(fù)方氨基酸注射液（14AA-SF）50 mL（總氨基酸4.2 g），NPC 與氮之比在合格范圍內(nèi)。

《共識(shí)》指出，為保證乳劑穩(wěn)定性，除了西咪替丁、雷尼替丁、胰島素等外，原則上應(yīng)盡可能避免自行加入其他藥物[5]。452 份住院長期醫(yī)囑中，有51 份（11.28%）添加了乙酰谷酰胺注射液、左卡尼汀注射液等藥品。

4 小結(jié)

本次評(píng)價(jià)452 份脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液（1440 mL）住院長期醫(yī)囑用藥基本合理。鑒于本院營養(yǎng)支持團(tuán)隊(duì)由醫(yī)師、營養(yǎng)師和護(hù)師組成，無臨床藥師參與，且無專職的營養(yǎng)支持藥師對(duì)腸外營養(yǎng)液配方的合理性、個(gè)體化方案和營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)等各方面進(jìn)行評(píng)分、分析和監(jiān)督，營養(yǎng)支持方式選擇和選擇腸外營養(yǎng)支持指也無臨床藥師參與指導(dǎo)和分析。建議加快專職營養(yǎng)支持藥師的培養(yǎng)，從營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、營養(yǎng)支持方式選擇和選擇腸外營養(yǎng)支持指征等方面加強(qiáng)與醫(yī)師、臨床護(hù)師和營養(yǎng)師的溝通，從而保證腸外營養(yǎng)液的合理應(yīng)用。