新型無線結(jié)Z縫合人工晶狀體鞏膜固定術(shù)對中重度囊袋/懸韌帶支持不足患者眼壓、視功能和屈光狀態(tài)的影響

李梅，鐘文金，周升飛

1.延安市人民醫(yī)院眼科，陜西 延安 716000；

2.靖邊縣中醫(yī)醫(yī)院眼科，陜西 榆林 718500

目前，針對無囊袋支撐或者懸韌帶支持不足患者進(jìn)行人工晶狀體植入術(shù)，可以選擇多種人工晶狀體固定方式，比較普遍的用法是后房型鞏膜縫線固定術(shù)[1]。后房型鞏膜縫線固定術(shù)具有技術(shù)靈活多樣、切口小、穩(wěn)定好等優(yōu)點，但也存在縫合結(jié)、縫線容易暴露，導(dǎo)致眼內(nèi)炎、眼內(nèi)出血、視網(wǎng)膜脫離、縫線斷裂等并發(fā)癥問題[2-3]。線結(jié)遮蓋及無線結(jié)人工晶體固定術(shù)成為新的需求。新型無線結(jié)Z縫合人工晶狀體鞏膜固定術(shù)無需制作鞏膜瓣，術(shù)式簡單快速，無結(jié)固定，大大減少術(shù)后眼低壓、晶體脫位及感染等并發(fā)癥產(chǎn)生[4]。但是目前對于鞏膜層間Z字縫合人工晶狀體固定術(shù)文獻(xiàn)報道較少。本研究將進(jìn)一步分析新型無線結(jié)Z縫合人工晶狀體鞏膜固定術(shù)對無囊袋支撐或者懸韌帶支持不足患者眼壓、視功能和屈光狀態(tài)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，回顧性分析2019年5月至2021年10月延安市人民醫(yī)院眼科收治且符合以下納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的108例中重度囊袋/懸韌帶支持不足患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)裂隙燈顯微鏡檢查，存在晶狀體囊?guī)笔д撸?2)經(jīng)裂隙燈顯微鏡檢查懸韌帶支撐力中重度不足者；(3)均行后房型IOL 縫線固定術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)眼底有黃斑裂孔、黃斑前膜等需要進(jìn)一步治療的疾?。?2)合并角膜病變、眼底出血等其他眼部病變；(3)合并全身感染者；(4)合并糖尿病導(dǎo)致的視力病癥。108例患者根據(jù)治療方法分為無線結(jié)Z組50例和常規(guī)組58例。無線結(jié)Z組患者中男性30例(30眼)，女性20例(20 眼)；年齡31～48 歲，平均(40.16±3.17)歲；無晶體眼14 例，人工晶狀體半脫位15例，晶體半脫位21例；病程平均(5.41±1.34)個月。常規(guī)組患者中男性30例(30眼)，女性28例(28眼)；年齡30～49歲，平均(41.21±3.21)歲；無晶體眼24例，人工晶狀體半脫位15例，晶體半脫位19例；病程平均(5.43±1.21)個月。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 常規(guī)組 該組患者采用常規(guī)硬性人工晶狀體鞏膜縫線固定術(shù)。具體方法：術(shù)前眼球麻醉。分別打開鼻側(cè)及顳側(cè)部分球結(jié)膜，頓性分離至內(nèi)外直肌止端，在12 點、6 點位角膜緣做“L”型鞏膜瓣；在3 點位角膜緣后1.5 mm 做寬6～7 mm 的鞏膜隧道向前分離至透明角膜緣內(nèi)1.5 mm；做前房穿刺，撕囊鑷做前囊膜連續(xù)環(huán)形撕囊(CCC)，吸除囊袋內(nèi)晶狀體做低灌注下前段玻璃體切除；用一直一彎雙針10-0 聚丙烯縫線，直針自角膜緣后12 點位預(yù)置鞏膜瓣下刺入眼內(nèi)，經(jīng)睫狀溝從虹膜后面通過達(dá)瞳孔區(qū)，于對側(cè)6 點位以1 mL 一次性注射針頭穿刺進(jìn)入，將長直針插入注射針頭內(nèi)，注射針頭內(nèi)原路退回，從6 點位置穿出，帶出有聚丙烯縫線的長直針，使聚丙烯縫線橫貫眼內(nèi)；經(jīng)主切口勾出PMMA 縫線，并從中間剪斷，兩斷端分別穿過人工晶狀體兩襻孔并結(jié)扎。IOL 疊后植入后房，于鞏膜外拉緊縫線至IOL 正位，確認(rèn)縫線與襻無纏繞。聚丙烯線結(jié)扎固定于鞏膜瓣下，將鞏膜瓣縫合。

1.2.2 無線結(jié)Z 組 該組患者采用無線結(jié)Z 縫合人工晶狀體鞏膜固定術(shù)，植入IOL方式與上組相同，拉緊縫線調(diào)整IOL 正位后做“Z”字無線結(jié)縫合。第一針，于12點位縫線穿出處進(jìn)針，朝10點位方向沿角膜緣切線縫線，縫線行走于鞏膜層間，長3～4 mm，厚度約為鞏膜厚度的1/2；第二針于第一針出口處再進(jìn)針，與上一針夾角為10°～20°，于縫線出針口做入口以同樣夾角再次反折，共四針，形成雙“Z”字，緊貼鞏膜表面剪斷縫線，使殘端不暴露于鞏膜外。6點位朝4點位方向進(jìn)行相同操作。

1.3 觀察指標(biāo)與評價方法

1.3.1 眼壓指標(biāo) 術(shù)前及術(shù)后6 個月末次復(fù)查，通過NIDEK NT-510全自動非接觸氣流眼壓計對患者進(jìn)行非接觸性眼壓測量，包括峰值眼壓、平均眼壓及眼壓波動值。

1.3.2 視功能指標(biāo) 術(shù)前及術(shù)后6 個月末次復(fù)查，通過使用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表及驗光檢驗分別對患者裸眼視力(uncorrected visual acuity，UCVA)、最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)進(jìn)行評價以及進(jìn)行VF-QOL 問卷調(diào)查。VF-QOL 問卷包括兩個部分：VF量表[5]和QOL量表[6]。VF量表主要對主觀視覺等視覺功能進(jìn)行評估，QOL量表主要對術(shù)后生活質(zhì)量進(jìn)行評估。總分100分，分?jǐn)?shù)越高，患者的術(shù)后視功能生活質(zhì)量越高。

1.3.3 屈光狀態(tài)指標(biāo) 術(shù)前及術(shù)后6 個月末次復(fù)查，采用視力表及驗光檢驗對患者屈光度、球鏡度數(shù)、柱鏡度數(shù)進(jìn)行檢查。

1.3.4 人工晶狀體位置 術(shù)后6 個月末次復(fù)查，采用Sw-3200L型50 MHz全景超聲生物顯微鏡(天津市索維電子技術(shù)有限公司)觀察兩組患者人工晶狀體位置，包括水平偏心值和傾斜度以及垂直偏心值和垂直傾斜度。

1.3.5 手術(shù)并發(fā)癥指標(biāo) 術(shù)后及6 個月隨訪期間，統(tǒng)計兩組患者縫線處傷口滲漏、縫線侵蝕、縫線暴露及眼內(nèi)炎等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后的眼壓比較 治療后，兩組患者峰值眼壓、平均眼壓及眼壓波動值較治療前均有所下降，且無線結(jié)Z組明顯低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后的眼壓改善比較()Table 1 Comparison of IOP improvement between the two groups before and after treatment()

表1 兩組患者治療前后的眼壓改善比較()Table 1 Comparison of IOP improvement between the two groups before and after treatment()

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa。Note:Compared with that in the same group before treatment,aP＜0.05.1 mmHg=0.133 kPa.

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2.2 兩組患者治療前后的視功能指標(biāo)比較 治療后，兩組患者的UCVA、BCVA 數(shù)值均有所降低，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，但兩組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的VF-QOL評分均有所上升，且無線結(jié)Z 組患者的VF-QOL 評分明顯高于常規(guī)組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后的視功能指標(biāo)比較()Table 2 Comparison of visual function indexes between the two groups before and after treatment()

表2 兩組患者治療前后的視功能指標(biāo)比較()Table 2 Comparison of visual function indexes between the two groups before and after treatment()

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before treatment,aP＜0.05.

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2.3 兩組患者治療前后的屈光狀態(tài)比較 治療后，兩組患者的屈光度、球鏡度數(shù)、柱鏡度數(shù)均有所下降，且無線結(jié)Z組明顯低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后的屈光狀態(tài)比較(，D)Table 3 Comparison of refraction status between the two groups before and after treatment(,D)

表3 兩組患者治療前后的屈光狀態(tài)比較(，D)Table 3 Comparison of refraction status between the two groups before and after treatment(,D)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before treatment,aP＜0.05.

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2.4 兩組患者治療后的人工晶狀體位置比較 兩組患者治療后人工晶狀體的水平傾斜度、水平偏心值、垂直傾斜度比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，但無線結(jié)Z 組患者的垂直偏心值水平明顯小于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療后的人工晶狀體位置比較()Table 4 Comparison of IOL sites between the two groups after treatment()

表4 兩組患者治療后的人工晶狀體位置比較()Table 4 Comparison of IOL sites between the two groups after treatment()

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2.5 兩組患者治療后的并發(fā)癥比較 無線結(jié)Z組患者治療后的總并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%，明顯低于常規(guī)組的29.31%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.160，P=0.041＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者治療后的并發(fā)癥比較(例)Table 5 Comparison of complications between the two groups after treatment(n)

3 討論

晶狀體脫位是指各種原因引起的晶狀體懸韌帶松弛、囊膜破損不完整等，導(dǎo)致懸韌帶與囊膜不能再發(fā)揮良好的固定作用，致使晶狀體位置發(fā)生偏移，可造成患者視覺受損、眼壓升高及一些列眼部疾病[7]。傳統(tǒng)的經(jīng)鞏膜固定的IOL 懸吊術(shù)符合眼部解剖結(jié)構(gòu)，適用面廣，短期預(yù)后良好，是晶狀體脫位臨床主要治療方式。且為了提高植入的人工晶狀體穩(wěn)定性，必須在鞏膜處進(jìn)行可靠的外線固定，同時進(jìn)行鞏膜瓣埋藏線結(jié)。因此隨著時間延長，因為現(xiàn)結(jié)摩擦、局部刺激及鞏膜瓣萎縮等，存在一定的線結(jié)侵蝕或暴露、縫線斷裂和IOL脫位等遠(yuǎn)期并發(fā)癥[8-9]。為改善這一問題，Szurman 等[10]首次采用后房型鞏膜IOL 植入無線結(jié)Z字縫線固定術(shù)，能夠有效減少線結(jié)并發(fā)癥，提高患眼預(yù)后，并取得良好療效[11-12]。

中重度囊袋/懸韌帶支持不足導(dǎo)致晶狀體脫位，嵌夾在瞳孔部位，造成瞳孔阻滯、房角黏連、影響房水循環(huán)。也可刺激睫狀突，使房水分泌增加，導(dǎo)致眼壓升高[13]。眼壓過高會損害視神經(jīng)，引起不可逆的視力喪失[14]。眼內(nèi)壓突然降低又容易引起視網(wǎng)膜脫離、黃斑水腫。因此眼壓波動小，保持更恒定的狀態(tài)，有利于視力恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示兩組患者峰值眼壓、平均眼壓及眼壓波動值較治療前均有所下降，且無線結(jié)Z組明顯低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，提示無線結(jié)Z字縫線人工晶狀體固定術(shù)比起常規(guī)鞏膜縫線固定術(shù)，其眼壓在術(shù)后24 h 內(nèi)更加穩(wěn)定，術(shù)后眼壓升高，并發(fā)癥更少。

本研究中兩組患者治療后，UCVA、BCVA 數(shù)值均有所降低，但無線結(jié)Z 組與常規(guī)組之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，提示兩組患者術(shù)后裸眼視力均有明顯提高，分析可能原因在于后房型人工晶狀體縫線固定術(shù)切口縫合少，減少了術(shù)后手術(shù)切口源性散光[15-16]。符合晶狀體生理位置，距離自然光學(xué)節(jié)點更近[17]。

傳統(tǒng)的經(jīng)鞏膜后房型IOL縫線固定術(shù)后會出現(xiàn)縫線斷并發(fā)癥，造成IOL出現(xiàn)不同程度的傾斜或偏心，導(dǎo)致影像不能很好地在視網(wǎng)膜上成像，出現(xiàn)炫光、散光等癥狀，影響手術(shù)質(zhì)量[18-19]。比較無線結(jié)Z組和常規(guī)組患者人工晶狀體位置參數(shù)，無線結(jié)Z 組垂直偏心值小于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，水平傾斜度、水平偏心值、垂直傾斜度方面兩組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，但無線結(jié)Z 組偏心值和傾斜度更小。結(jié)果說明，與常規(guī)硬性后房型鞏膜人工晶狀體固定術(shù)相比，無線結(jié)Z 縫線鞏膜人工晶狀體固定術(shù)居中性更好，傾斜度更小，垂直位置穩(wěn)定性更佳，人工晶狀體植入位置令人滿意[20]。避免術(shù)后晶狀體傾斜造成的視物暈輪及單眼復(fù)視等問題，減少術(shù)后并發(fā)癥。

傳統(tǒng)的經(jīng)鞏膜后房型IOL縫線固定術(shù)后以結(jié)膜下打結(jié)對人工晶狀體進(jìn)行外部固定，除了縫線斷裂導(dǎo)致的IOL脫位外，還會引線結(jié)摩擦、局部組織刺激出現(xiàn)持續(xù)的炎癥反應(yīng)，不加以干預(yù)將會波及多種眼內(nèi)組織，影響術(shù)后眼睛視力的恢復(fù)[21]。除此之外，炎癥導(dǎo)致眼局部發(fā)癢，引起患者揉眼等行為，也會造成傷口裂開或者結(jié)膜后退，最終出現(xiàn)線結(jié)暴露、線結(jié)侵蝕、縫線糜爛等問題[22]。無線結(jié)Z組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，尤其是眼內(nèi)炎問題，推測原因在于Z字縫線固定術(shù)通過Z字縫線保證固定IOL所需拉力，術(shù)后無線結(jié)，減少了線結(jié)暴露以及線結(jié)扯動縫線導(dǎo)致的感染風(fēng)險及眼內(nèi)組織損傷問題。

綜上所述，后房型人工晶狀體Z 縫線無結(jié)鞏膜層間固定術(shù)能穩(wěn)定、有效地固定人工晶狀體，增強患者視力預(yù)后性，降低眼內(nèi)壓，提高視功能恢復(fù)力度，減少屈光問題，增強人工晶狀體穩(wěn)定性，且術(shù)后并發(fā)癥少。