負壓封閉引流技術在壓力性損傷慢性創(chuàng)面修復中的治療進展

呂德珍，曹麗，趙艮萍 綜述 陳建民，劉國印 審校

東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院秦淮醫(yī)療區(qū)麻醉科1、骨科2，江蘇 南京 210002

壓力性損傷(pressure injury，PI)是由于骨隆突處的皮膚和深層軟組織受劇烈和/或持續(xù)的力學負荷作用而發(fā)生的局限性損傷[1]。一旦形成PI創(chuàng)面就不易愈合，而治療不規(guī)范則會進一步導致創(chuàng)面經久不愈甚至感染惡化，向慢性創(chuàng)面發(fā)展。隨著全球老齡化問題凸顯及各種慢性病和創(chuàng)傷發(fā)生率的升高，PI慢性創(chuàng)面已成為全球衛(wèi)生保健機構的共同難題，嚴重威脅患者生命健康，不僅病因多樣化，危險因素和起病形式各不相同，具體發(fā)病機制也尚未闡明，且病程較長，自我修復緩慢，易反復感染且極易反復，治療難度增加[2]。此外，PI 慢性創(chuàng)面還會反過來加重原發(fā)病狀況，不僅身體承受巨大痛苦，心理和經濟也面臨巨大壓力，甚至危及生命，對家庭和社會造成沉重負擔[1，3]。因此，有效管理和預防PI慢性創(chuàng)面極具復雜性，而如何有效促進軟組織的修復代償及創(chuàng)面愈合也成為當前研究方向和臨床工作重點。負壓封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)目前已為臨床所認可，并為PI 慢性創(chuàng)面的修復愈合提供新的治療思路。2018 年JAMA 慢性創(chuàng)面管理中認為VSD 是創(chuàng)面愈合的一種比較先進的創(chuàng)面治療方法[4]。2020 年更新的創(chuàng)面負壓療法國際共識指南中，推薦VSD 應用于各類感染和慢性創(chuàng)面[5]。近年來，在VSD 治療的基礎上進行了一系列改進，聯合超聲(ultrasonic debridement machine，UDM)、氧療、生長因子和富血小板血漿(platelet-rich plasma，PRP)的方案在PI慢性創(chuàng)面的臨床療效上得到肯定，本文綜述VSD 及其聯合治療方案在PI 慢性創(chuàng)面中的應用進展。

1 VSD在創(chuàng)面愈合中的作用機制

清創(chuàng)引流是慢性創(chuàng)面治療的基本方法，VSD 也是以此為理論基礎。VSD 將開放性創(chuàng)面轉化為閉合性，進行間歇性或持續(xù)性的引流，變被動為主動引流，可通過多種途徑和機制促進創(chuàng)面愈合。

1.1 創(chuàng)面縮小外延的宏形變 Torbrand等[6]研究發(fā)現，在豬的創(chuàng)面模型中使用80 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)的VSD壓力即可達到85%的最大傷口聚攏收縮面積，側向應變在創(chuàng)面周圍降低，創(chuàng)面部位具有更高的抗張力。

1.2 緩解炎性，促進肉芽組織生長 慢性創(chuàng)面滲出物和壞死組織引起炎癥反應導致組織間隙水腫，抑制細胞增殖，阻斷肉芽組織生長和組織修復。而VSD能發(fā)揮臨時皮膚屏障作用，保持創(chuàng)面組織密閉濕潤狀態(tài)并隔離外界感染，還能提供全方位引流；通過負壓吸引迅速清除壞死組織、滲液、病原菌及其賴以生存的培養(yǎng)基，避免液體聚集并減輕組織水腫，獲得創(chuàng)面潔凈環(huán)境，防止毒素吸收和感染蔓延，從而有效緩解炎癥反應；封閉負壓環(huán)境能促使創(chuàng)面組織液和血液處于流動和更新狀態(tài)，并在流動過程中將創(chuàng)面修復愈合所需的營養(yǎng)和因子輸送給局部創(chuàng)面；周期性應用負壓可改變創(chuàng)面骨架細胞內信號級聯反應被觸發(fā)，加速組織修復細胞的生成及修復過程中的代謝、分裂和增殖；另外，組織間隙壓力差和炎癥反應的逐級傳遞也會形成封閉負壓環(huán)境的流體力學信號，使得炎性組織能及時排出體外。研究發(fā)現，VSD不僅能高效清除組織水腫，還能促使創(chuàng)面邊緣淋巴管密度增加，加速淋巴液回流，進一步緩解組織水腫及炎性反應，促進肉芽組織生成[7]。Chen 等[8]研究顯示，VSD 有助于創(chuàng)面組織細胞的遷移、分裂和增殖，激活細胞內信號級聯反應，刺激內皮細胞增殖和創(chuàng)面血管生成，改善創(chuàng)面血循環(huán)，促進創(chuàng)面自我修復。Yang 等[9]發(fā)現VSD具有緩解創(chuàng)面炎性反應和繼發(fā)性壞死的作用，可加強營養(yǎng)吸收和氧利用，對膠原合成及肉芽組織生長也有促進作用。Poon 等[10]認為VSD 可改善血管通透性，緩解創(chuàng)周組織水腫，從而加快創(chuàng)面愈合。

1.3 創(chuàng)面微循環(huán)及局部免疫狀態(tài)的改善 創(chuàng)面愈合的主要影響因素包括微循環(huán)障礙和組織水腫，這是創(chuàng)傷后不可避免的病理過程，同時也是微血管通透性增加的正常結果，當創(chuàng)面出現炎癥反應時，這種病變的發(fā)生也會影響創(chuàng)面的通透性。VSD通過增加毛細血管口徑及其血容量，促進塌陷血管再開放并提高局部毛細血管密度，刺激內皮細胞增殖和新生血管的生成，增加創(chuàng)面局部血液灌注，從而改善創(chuàng)周血循環(huán)，主要表現為抗阻下降，流速增加，微血管基膜恢復完整，內皮細胞空間縮小，血管通透性降低，組織水腫減輕。Ma等[11]研究發(fā)現，VSD治療早期出現血管生成素-2升高、血管生成素-l降低；晚期則出現血管生成素-l升高，酪氨酸激酶受體-2 的磷酸化過程被激活，提示早期封閉負壓治療可刺激微血管生成，晚期則增強微血管的成熟穩(wěn)定性。Sogorski 等[12]發(fā)現，-125 mmHg 的VSD負壓持續(xù)10 min 后大腿皮膚的血流量由52.5%增至108.7%，結束時增至145.3%，提示VSD 能提高組織局部血流量。Malsiner 等[13]在準備行皮瓣重建的慢性創(chuàng)面中發(fā)現，VSD治療后創(chuàng)面局部血管密度較前提高約200%。Suh等[14]發(fā)現，VSD 可促進創(chuàng)面血管生成，增加毛細血管腔面積和局部血液灌注，促進創(chuàng)面成纖維細胞和內皮細胞增殖和再生，提高微血管密度，改善缺氧缺血，進而促進創(chuàng)面修復愈合。

1.4 清除創(chuàng)面細菌 慢性創(chuàng)面由于長期與外界相通，局部感染成為難以克服的重要問題，在封閉環(huán)境中通過負壓抽吸隔離外界環(huán)境，及時清除創(chuàng)面細菌，減輕細菌負荷，對細菌繁殖、生長的環(huán)境有破壞作用，從而減少感染。創(chuàng)面愈合中會受到高負荷細菌的干擾，細菌定植使創(chuàng)面愈合長期處于炎癥反應期的停滯狀態(tài)，不能進入增生和愈合階段，而VSD 在減少創(chuàng)面細菌繁殖和擴散、抑制細菌生物膜形成上的效果較好。Steingrimsson 等[15]發(fā)現，與傳統治療相比，應用VSD 治療的慢性創(chuàng)面感染率更低。Saadi 等[16]研究表明，應用VSD有助于控制創(chuàng)面感染。Moues等[17]發(fā)現，革蘭陰性菌可在VSD治療下顯著減少，并促進單核巨噬細胞遷移和血漿、蛋白質轉移，緩解炎癥引起的創(chuàng)面水腫，同時也可以加速稀釋和清除毒物，避免毒物進入血液后的二次傷害。通過對慢性創(chuàng)面病變組織的研究發(fā)現，VSD療法可通過破壞創(chuàng)面細菌生物膜促進慢性創(chuàng)面的愈合[18]。

1.5 抑制細胞凋亡，加速損傷神經修復 VSD在神經肌肉痙攣的緩解和損傷神經修復的過程中亦有明顯促進作用。Younan等[19]認為VSD能通過調節(jié)損傷神經纖維再生，促進神經肽表達和神經營養(yǎng)因子的生成，對損傷的神經纖維再生進行調節(jié)。負壓產生的機械應力能促進細胞增殖，抑制細胞凋亡，使創(chuàng)面愈合加快，從而使受損組織得到修復。Saxena等[20]認為，負壓的機械應力牽拉細胞膜和細胞骨架，使細胞內的信號分子釋放出來，如鈣離子、蛋白激酶C等，引導創(chuàng)面愈合所需的各種細胞因子的分泌，最終促進細胞增殖、促進基質合成。Miller等[21]發(fā)現，VSD治療后慢性創(chuàng)面的原癌基因表達降低，基質金屬蛋白酶表達受阻，細胞凋亡受抑，保護膠原成分不被降解，從而抑制細胞凋亡，保護膠原蛋白成分不被降解，并加速慢性創(chuàng)面愈合。

2 VSD在PI慢性創(chuàng)面中的應用

VSD在全方位、主動式、高效率負壓引流的同時，對肉芽組織生長和創(chuàng)面上皮化創(chuàng)造了顯著的療效。Zhang等[22]發(fā)現，VSD能使Ⅲ～Ⅳ期PI創(chuàng)面的愈合期縮短，治療時間明顯縮短，出血和感染的發(fā)生率降低。Cuomo等[23]發(fā)現，智能便攜式VSD裝置能在非嚴重感染及少量滲液的PI慢性創(chuàng)面中發(fā)揮有效的促愈合修復作用。Smith[24]在281例PI患者中應用VSD后發(fā)現，無論是創(chuàng)面愈合時間還是愈合率，其都較藻酸鹽或水膠敷料治療有明顯改善。張娟等[25]對Ⅲ期和Ⅳ期PI慢性創(chuàng)面的研究發(fā)現，VSD 可減少換藥次數，縮短住院時間，預防或控制感染，促進創(chuàng)面愈合并減少并發(fā)癥發(fā)生，提示VSD可調控創(chuàng)面濕潤率，避免組織水腫，還可引流創(chuàng)面滲出液，減小創(chuàng)面感染率，從而縮短治療并有效緩解疼痛。秦國強等[26]通過多項技術徹底清創(chuàng)后采用VSD 治療16 例Ⅳ期PI 伴復雜竇道的患者后發(fā)現，VSD能使組織貼合度增加，避免無效腔形成，使局部血循環(huán)得到改善，從而促進創(chuàng)面愈合。李錚等[27]發(fā)現，VSD可有效避免PI慢性創(chuàng)面神經未梢的暴露和壞死，在減輕疼痛和工作量、縮短病程和創(chuàng)面床準備時間、降低愈合時間及提高治愈率方面均顯著優(yōu)于傳統治療組。李旎等[28]對比VSD治療淺度和深度PI慢性創(chuàng)面的研究發(fā)現，VSD對深度慢性創(chuàng)面有更好療效，說明VSD更有利于深度創(chuàng)面的愈合修復。

VSD不僅作為治療PI慢性創(chuàng)面的一期治療手段，同時也可用于創(chuàng)面暫時關閉，或進行植皮、皮瓣修復的前期準備。Kirsner等[29]發(fā)現，清創(chuàng)后應用VSD可顯著促進創(chuàng)面組織再生，降低后續(xù)手術難度；新生肉芽組織還能為后續(xù)移植提供良好基礎，VSD還可促進創(chuàng)面瘢痕化修復，降低再次手術必要性。Broder 等[30]發(fā)現，VSD在PI慢性創(chuàng)面張力筋膜瓣重建后能有效促進肉芽組織生長，展現其在促進創(chuàng)面收縮和愈合上的高效作用。多例坐骨結節(jié)囊袋樣PI 慢性創(chuàng)面在進行VSD聯合管狀皮瓣“填塞法”治療后，術后移植皮瓣全部成活[31]。王配合等[32]應用VSD 對大面積PI 合并竇道感染創(chuàng)面進行治療，創(chuàng)面感染得到有效控制，可為后續(xù)手術做好創(chuàng)面床準備。葛華強等[33]發(fā)現，小面積的PI慢性創(chuàng)面可通過VSD直接愈合，但缺損較大或復雜慢性創(chuàng)面需配合植皮、皮瓣轉移或移植等手術達到創(chuàng)面修復目的。王煒等[34]在20 例骶部PI 中應用VSD后發(fā)現，5例經VSD治療1～3次直接縫合，15例經VSD治療2～3 次行皮瓣修復后愈合。郝振明等[35]發(fā)現，VSD 治療后創(chuàng)面毛細血管數量增多，炎性細胞減少，膠原排列規(guī)則，在此基礎上應用皮膚或皮瓣修復，創(chuàng)面愈合率及愈合深度均明顯增加。韓雷等[36]發(fā)現，PI慢性創(chuàng)面中應用VSD 后創(chuàng)周上皮化愈合速度較常規(guī)治療加快，創(chuàng)面感染得到有效控制，對腔隙閉塞及創(chuàng)面愈合有較好促進作用，手術修復成功率明顯提高，有利于術后功能恢復和生活質量的提高，提示VSD在及時清除分泌物及壞死組織、改善局部微循環(huán)和疤痕修復的同時，還能為后期創(chuàng)面修復準備條件，提高后繼手術修復成功率，并簡化后續(xù)治療手段。

3 VSD聯合超聲在PI慢性創(chuàng)面中的應用

2019版國際《壓力性損傷的防治：臨床實踐指南》指出，為促進Ⅲ、Ⅳ期PI創(chuàng)面愈合，考慮采用超聲治療作為輔助治療[37]。Polak等[38-39]使用高頻超聲治療與標準治療相比，治療6周后平均創(chuàng)面面積減少約30%，約46%的Ⅱ至Ⅳ期PI慢性創(chuàng)面完全愈合[38]，約38%的Ⅱ或Ⅲ期PI慢性創(chuàng)面完全愈合[39]。研究表明，VSD聯合超聲可有效清除創(chuàng)面細菌、減少細菌生長、改善局部血循環(huán)、減輕炎癥反應、促進肉芽組織生長、縮短愈合時間、緩解痛苦，達到明顯促進創(chuàng)面和組織修復的效果[40-41]。VSD 結合UDM清創(chuàng)能解決PI創(chuàng)面愈合的“第一步”，是“創(chuàng)面床準備”中較為先進的一種方法，但臨床清創(chuàng)仍需根據情況結合外科清創(chuàng)以達到最佳效果[42]。

4 VSD聯合氧療在PI慢性創(chuàng)面中的應用

慢性創(chuàng)面愈合的每個環(huán)節(jié)都有微氧環(huán)境參與，因此，適當的氧氣在創(chuàng)面愈合過程中顯得尤為重要。研究表明，采用VSD 結合局部氧療治療PI 慢性創(chuàng)面，能為創(chuàng)面組織細胞提供富氧環(huán)境，加速其能量和物質代謝，提高氧張力，促進血液循環(huán)重建，從而加速修復愈合[43]。楊列浩等[44]系統評價VSD聯合高壓氧治療慢性創(chuàng)面的國內外臨床療效及安全性，發(fā)現其在創(chuàng)面愈合時間、愈合率及縮小創(chuàng)面等方面均優(yōu)于單純VSD，提示全身氧療在慢性創(chuàng)面的治療上具有一定優(yōu)勢。由于創(chuàng)面組織微循環(huán)受損和擴散距離增加，全身氧療可能無法將氧氣有效輸送至病變創(chuàng)面。因此，更多的研究開始關注經創(chuàng)面床直接供氧的局部氧療。對PI 慢性創(chuàng)面采用VSD結合局部氧療的研究表明，該聯合療法有利于創(chuàng)面氧氣彌散和組織有氧代謝，更好地改善創(chuàng)面微環(huán)境，促進血管形成和肉芽組織生長，從而提高肉芽組織覆蓋率，抑制創(chuàng)面細胞凋亡和細菌繁殖，最終加速創(chuàng)面愈合并既提高其臨床效果[45]；考慮可能是由于創(chuàng)面局部低氧和微環(huán)境改善后，原病原菌繁殖生長行為減弱，新生血管形成和組織細胞增殖活性增加，創(chuàng)面抗感染能力增強，為創(chuàng)面愈合創(chuàng)造了較為滿意的環(huán)境；提示局部氧療作為輔助供氧手段，與VSD聯合應用于PI慢性創(chuàng)面中可獲得良好的治療效果。

5 VSD聯合生長因子在PI慢性創(chuàng)面中的應用

從慢性創(chuàng)面愈合的時間及質量考慮，不僅需對創(chuàng)面外部微環(huán)境控制，還需充分考慮內部微環(huán)境的影響[46]。外源性生長因子能協助改善內部微循環(huán)和營養(yǎng)狀況，調節(jié)局部生長因子環(huán)境，促進血管內皮細胞和纖維細胞增殖、分化，進而啟動并加速創(chuàng)面修復過程。目前在臨床中應用的主要有堿性成纖維細胞生長因子(bFGF)、酸性成纖維細胞生長因子(aFGF)和表皮生長因子(EGF)，創(chuàng)面國際指南中也有明確推薦[46]。采用聯合bFGF 的VSD 治療PI 慢性創(chuàng)面的研究顯示，該聯合療法能夠充分利用二者優(yōu)點，糾正創(chuàng)面組織的缺血缺氧狀態(tài)，對創(chuàng)面炎癥反應及微循環(huán)有改善作用，對肉芽組織生長有促進作用，對創(chuàng)面愈合有促進作用[47]。研究發(fā)現，在PI慢性創(chuàng)面上聯合使用aFGF與VSD，一方面可減少創(chuàng)面感染和水腫，另一方面對肉芽組織生長和創(chuàng)面愈合也有促進作用[48]。此外，針對在VSD環(huán)境下使用EGF治療PI慢性創(chuàng)面的研究也發(fā)現，該聯合療法可縮短治療時間、減少創(chuàng)面感染、促進肉芽組織生長，從而加快創(chuàng)面的修復愈合[49]。

6 VSD聯合PRP在慢性創(chuàng)面中的應用

PRP是一種添加激活劑后形成凝膠復合物的高濃度濃縮性血液凝血板生物制品，由自身全血經梯度離心分離提取而成。PRP激活后能提供大量生物活性因子、細胞和ECM 等物質，與單一生長因子生物制劑相比，PRP中的多種生長因子具有協同作用，能更好地促進組織修復。2009年美國FDA批準應用于臨床治療，2019 版國際PI 指南中提出應用PRP 以促進壓力性損傷的創(chuàng)面愈合[37]。PRP治療促進PI慢性創(chuàng)面修復的前提是徹底的清創(chuàng)和創(chuàng)面感染的控制，而VSD是常用的創(chuàng)面清創(chuàng)方式，清創(chuàng)后應用PRP能夠為創(chuàng)面愈合提供良好清潔無菌創(chuàng)面床條件，因此VSD和PRP的聯合應用得到廣泛認可。研究表明，通過VSD控制創(chuàng)面感染和炎性滲出后再應用PRP 進行治療是PI 慢性創(chuàng)面的有效手段；VSD與PRP的聯合使用可誘導中性粒細胞和成纖維細胞表達并促進新生毛細血管的增加，在改善創(chuàng)面局部免疫反應、促進組織修復及創(chuàng)面愈合等方面均優(yōu)于單獨VSD；該聯合療法能提高病原學培養(yǎng)轉陰率、控制感染、改善局部血運及創(chuàng)面炎癥反應程度、縮短創(chuàng)面床準備時間、加快創(chuàng)面再上皮化及創(chuàng)面愈合率、有效促進創(chuàng)面封閉愈合、緩解瘢痕增生，且在創(chuàng)面感染控制、二期修復準備及減少后續(xù)手術上較單一VSD治療效果更佳[50-51]。

7 展望

VSD技術是對PI創(chuàng)面，尤其是傳統治療無效后的PI慢性創(chuàng)面，以及不能立即手術修復的PI創(chuàng)面進行手術引流和創(chuàng)面修復的歷史性革新，獲得了顯著療效。VSD的聯合治療也得到廣泛認可，為PI慢性創(chuàng)面的修復和愈合帶來了新的治療方向。但慢性創(chuàng)面病因復雜、愈合機制尚不完全明確，關于VSD 技術最適負壓值及持續(xù)性或間歇性的選擇尚無定論，且有關VSD及其聯合治療的研究多為臨床研究，基礎研究和動物研究較少，實驗成果有限，循證醫(yī)學證據不足，其治療的理論機制仍有許多方面需要進一步的深入研究，以期制定更為完善的臨床應用指南。