肝臟Laennec膜在腹腔鏡下解剖性肝切除中研究進(jìn)展

潘尚飛,儲(chǔ)鴻鵬,王小明

(皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院肝膽外科,安徽 蕪湖 241000)

肝癌作為世界上常見的惡性腫瘤之一,每年新發(fā)病例約占42%～50%[1],外科手術(shù)切除在治療肝癌的方法中一直占據(jù)著不可或缺的地位,我國(guó)衛(wèi)計(jì)委發(fā)布的原發(fā)性肝癌診療指南中就明確指出,肝臟儲(chǔ)備功能良好的中國(guó)肝癌的分期方案(China liver cancer staging,CNLC)Ⅰa期、Ⅰb 期和Ⅱa期肝癌的首選治療方式是手術(shù)切除,而其中解剖性肝切除更是根治性治療肝臟惡性腫瘤的重要手段,特別是在病人遠(yuǎn)期生存方面具有顯著優(yōu)勢(shì)[2]。但肝臟作為人體最大的實(shí)質(zhì)性臟器,其獨(dú)有的雙重血供、精細(xì)的肝內(nèi)脈管系統(tǒng)給手術(shù)帶來了困難與挑戰(zhàn),特別是針對(duì)一些復(fù)雜性的肝臟切除手術(shù),在手術(shù)入路的選擇方面顯得尤為重要。既往解剖性肝切除的手術(shù)入路主要可分為Glisson鞘入路[3]與肝靜脈入路[4-5]。近年來,隨著人體解剖學(xué)研究的不斷深入,特別是對(duì)臟器精細(xì)解剖的深入探究,一些既往被忽視的解剖學(xué)標(biāo)志現(xiàn)如今在外科手術(shù)中發(fā)揮著越來越重要的作用,甚至開辟出了新的手術(shù)方式及手術(shù)入路。具體在肝臟方面,隨著肝臟Laennec膜解剖概念的提出到深入的研究探索,對(duì)肝臟切除手術(shù)的發(fā)展起到了越來越重要的作用,本文就肝臟Laennec膜在腹腔鏡下解剖性肝切除中研究進(jìn)行綜述,歸納總結(jié)其研究進(jìn)展。

1 肝臟Laennec膜的發(fā)現(xiàn)與探究

1.1 肝臟Laennec膜的發(fā)現(xiàn)1802年,法國(guó)醫(yī)生R.T.H.Laennec[6]首次提出了肝臟Laennec膜,并將其描述為一層薄薄的纖維膜,覆蓋在整個(gè)肝臟表面,包括肝裸區(qū)和膽囊床肝實(shí)質(zhì)表面及Glisson鞘和肝靜脈周圍的肝實(shí)質(zhì)表面,并且指出了肝Laennec膜與肝Glisson鞘是兩個(gè)相對(duì)獨(dú)立的系統(tǒng),而非同一種纖維結(jié)締組織。雖然提出至今已200多年,由于其過于菲薄,一直被肝臟外科手術(shù)醫(yī)生將其與肝包膜或肝Glisson鞘膜混為一談。

1.2 肝臟Laennec膜的論證及探究1954年,法國(guó)醫(yī)生Couinaud C[7]在提出肝臟Couinaud分段同時(shí)證明了肝Laennec膜與Glisson鞘相互獨(dú)立,兩者并非相互連續(xù)成一體。2008年,日本醫(yī)生Shogo Hayashi等[8]在對(duì)27具尸體的肝臟采用組織學(xué)彈力纖維和免疫組化檢測(cè)后得出整個(gè)肝臟內(nèi)外肝實(shí)質(zhì)表面均存在一層菲薄的纖維膜,其在肝外與肝包膜緊密貼合但并非一體,在肝內(nèi)與肝Glisson鞘及肝靜脈并排走形且一直延伸至終末。此項(xiàng)研究有力的證明了肝臟Laennec膜是一個(gè)獨(dú)立于肝包膜、肝Glisson鞘及肝靜脈之外的結(jié)構(gòu)。2017年,日本醫(yī)生Atsushi Sugioka等[9]同樣通過組織學(xué)研究論證了肝臟Laennec膜是一種獨(dú)立于肝包膜、肝Glisson鞘及肝靜脈之外,緊密包裹肝實(shí)質(zhì)內(nèi)外的一層纖維組織膜,甚至在既往學(xué)者認(rèn)為不存在膜性結(jié)構(gòu)的肝裸區(qū)也發(fā)現(xiàn)了肝臟Laennec膜的存在(圖1、2),他還指出:在肝臟Laennec膜與Glisson鞘之間存在一個(gè)間隙,能夠幫助術(shù)中分離出肝外Glisson鞘。2019年,余德才等[10-11]通過對(duì)10例肝移植的供體肝臟、受體病肝肝切除樣本進(jìn)行組織學(xué)研究,采用蘇木精-伊紅(H&E)(圖3 A、D、G、J)、間苯二酚-堿性品紅(R&F)(圖3B、E、H、K)及平滑肌肌動(dòng)蛋白(SMA)(圖3 C、F、I、L)染色分別對(duì)肝臟裸區(qū)(圖3A、B、C)、肝Glisson鞘(圖3 D、E、F)、肝靜脈(圖3 G、H、I)及下腔靜脈(圖3 J、K、L)標(biāo)本進(jìn)行染色,充分證明了肝臟Laennec膜緊貼肝實(shí)質(zhì)而存在,并通過組織學(xué)統(tǒng)計(jì)得出肝臟Laennec膜與肝Glisson鞘的平均間隙為(32.0±8.7)μm,與肝靜脈的平均間隙為(26.0±6.3)μm,與下腔靜脈的平均間隙為(29.0±7.0)μm。該間隙可以作為肝內(nèi)外解剖手術(shù)的分離標(biāo)記和入路選擇,并在手術(shù)過程中能夠有效減少肝臟脈管和肝實(shí)質(zhì)的損傷。

圖1 傳統(tǒng)的肝臟解剖圖

2 肝臟Laennec膜在腹腔鏡下解剖性肝切除中的應(yīng)用

1991年,美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)生Reich H等[12]在進(jìn)行腹腔鏡下婦科手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)肝臟淺表部位良性腫瘤并成功實(shí)施局部切除,這是目前世界上已知報(bào)道的首例腹腔鏡下肝臟腫瘤切除術(shù)。1994年,我國(guó)周偉平教授等[13]報(bào)道了我國(guó)首例腹腔鏡下肝臟腫瘤切除術(shù)。自2008年路易斯維爾腹腔鏡肝臟切除術(shù)國(guó)際共識(shí)會(huì)議[14]后,因腹腔鏡下肝切除術(shù)具有手術(shù)切口小、術(shù)后疼痛輕、術(shù)后住院時(shí)間短以及并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)[15-16],其優(yōu)勢(shì)得到廣大肝臟外科醫(yī)師的認(rèn)可,腹腔鏡下肝切除術(shù)也迎來了快速蓬勃發(fā)展階段。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展以及肝臟手術(shù)技巧的精進(jìn),針對(duì)一些位置復(fù)雜或直徑較大的肝臟腫瘤,解剖性肝切除在肝臟血流控制方面的優(yōu)勢(shì)逐漸顯露出來[17]。

既往解剖性肝切除中最常用的入路選擇為肝Glisson鞘入路[3]和肝靜脈入路[4-5]。近年來,隨著肝臟解剖學(xué)研究的不斷深入,解剖性肝切除手術(shù)入路選擇變得種類繁多,其中基于肝臟Laennec膜研究的進(jìn)展,不少學(xué)者紛紛提出了以肝臟Laennec膜為核心的解剖性肝切除入路方法——肝臟Laennec膜入路[10-11,18]。

在實(shí)際手術(shù)操作中,術(shù)者可以結(jié)合肝Glisson鞘入路和肝靜脈入路靈活采用肝臟Laennec膜入路,通過肝臟Laennec膜與肝Glisson鞘之間的間隙或者其與肝靜脈之間的間隙,在肝實(shí)質(zhì)破壞最少的情況下,從肝外至肝內(nèi)游離解剖出肝Glisson鞘和肝靜脈主干及主要分支,進(jìn)而方便結(jié)扎病變肝臟所對(duì)應(yīng)的血管,當(dāng)病變肝段的流入道及流出道血流得到有效控制后,實(shí)現(xiàn)無血狀態(tài)下肝切除[19-20]。同時(shí)精準(zhǔn)的肝段血流阻斷可以避免第一肝門整體阻斷下正常肝臟組織的缺血再灌注損傷,有助于患者術(shù)后恢復(fù)。

Atsushi Sugioka等[9]于2017年基于肝臟Laennec膜提出了一種全新的Glisson鞘肝外分離解剖性肝切除術(shù)式。他提出,為了達(dá)到系統(tǒng)的、標(biāo)準(zhǔn)化的Glisson鞘肝外分離,必須識(shí)別“四個(gè)解剖標(biāo)志”和“六個(gè)門(門Ⅰ-門Ⅵ)”,其中“四個(gè)解剖標(biāo)志”為Arantius板、臍板(Umbilical plate)、膽囊板(Cystic plate)和尾狀突肝蒂(Glissonean pedicle of the caudate process,G1c)。如圖4所示,通過精確的連接其中兩個(gè)門,可以實(shí)現(xiàn)肝外Glisson鞘的精準(zhǔn)游離結(jié)扎,例如當(dāng)進(jìn)行肝左外葉切除時(shí)可以先找到門Ⅰ和門Ⅱ,再將兩者之間的Glisson鞘結(jié)扎即可阻斷肝左外葉的入肝血流;進(jìn)行肝左內(nèi)葉切除時(shí)可以結(jié)扎門Ⅱ和門Ⅲ之間的Glisson鞘;甚至在進(jìn)行左半肝切除時(shí)可以結(jié)扎門Ⅰ和門Ⅲ之間的Glisson鞘。同理當(dāng)我們進(jìn)行肝右前葉切除時(shí)可以先找到門Ⅳ和門Ⅴ,再將兩者之間的Glisson鞘結(jié)扎即可阻斷肝右前葉的入肝血流;進(jìn)行肝右后葉切除時(shí)可以結(jié)扎門Ⅴ和門Ⅵ之間的Glisson鞘;甚至在進(jìn)行右半肝切除時(shí)可以結(jié)扎門Ⅳ和門Ⅵ之間的Glisson鞘。標(biāo)準(zhǔn)化游離結(jié)扎肝外Glisson鞘以及在阻斷入肝血流時(shí)沒有肝實(shí)質(zhì)破壞是這種全新的手術(shù)方法所具有的兩大顯著優(yōu)勢(shì)。

圖4:Atsushi Sugioka提出的“四個(gè)解剖標(biāo)志”和“六個(gè)門(門Ⅰ-門Ⅵ)”

Hu Yue等[10]報(bào)道了84例以肝臟Laennec膜入路為基礎(chǔ)的腹腔鏡下解剖性肝切除術(shù),其中男性32例、女性52例;平均年齡55.3歲;左半肝切除32例、肝右后葉切除26例、肝節(jié)段性切除26例;手術(shù)平均時(shí)間277.23 min,4例因出血無法控制中轉(zhuǎn)開腹,平均住院時(shí)間9.8 d,4例術(shù)后發(fā)生膽漏但經(jīng)治療后均于1個(gè)月后痊愈。Hu Wei等[18]報(bào)道了15例以肝臟Laennec膜入路為基礎(chǔ)的腹腔鏡下左或右半肝切除術(shù),其中男性4例、女性11例;平均年齡(62.1±6.5)歲;原發(fā)性肝癌9例、肝血管瘤4例、肝內(nèi)膽管結(jié)石2例;左半肝切除11例、右半肝切除4例,手術(shù)平均時(shí)間(193±49)min;平均出血量(247±120)mL;術(shù)后平均住院時(shí)間(8.7±2.0)d;術(shù)后無膽漏和出血及死亡的發(fā)生。與肝臟Laennec膜入路相比較,Ji Hoon Kim[21]等報(bào)道了13例以肝臟Glisson鞘入路為基礎(chǔ)的腹腔鏡下右半肝切除術(shù),中位手術(shù)時(shí)間為280 min(范圍200～410 min),中位出血量為310 mL(范圍120～600 mL),術(shù)后住院時(shí)間中位數(shù)為8 d(范圍7～25 d)。Shaohe Wang[22]等報(bào)道了20例背側(cè)入路聯(lián)合Glisson鞘入路的腹腔鏡下解剖性肝切除,其中男性8例、女性12例;平均年齡53.8歲;右半肝切除7例、肝右后葉切除7例、肝Ⅶ段切除6例;手術(shù)平均時(shí)間(306.0±58.2)min,平均出血量(412.5±255.4)mL;術(shù)后平均住院時(shí)間為10.2 d,術(shù)后2例患者出現(xiàn)一過性肝功能障礙,1例出現(xiàn)胸腔積液。W.Cheng[5]等報(bào)道了130例經(jīng)肝靜脈入路腹腔鏡下解剖性肝切除術(shù),平均手術(shù)時(shí)間(304.4±146.1)min;平均住院時(shí)間為(17.4±5.6)d,其中4例中轉(zhuǎn)開放手術(shù);術(shù)后出現(xiàn)胸腔積液4例、膽漏2例,傷口感染1例。由此可見,采用肝臟Laennec膜入路的腹腔鏡下解剖性肝切除術(shù)具有可行性和有效性,此方法能有效縮短手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間等,并且能在很大程度上減少肝實(shí)質(zhì)的損傷。肝臟Laennec膜作為一個(gè)解剖標(biāo)志,有望促進(jìn)肝臟外科醫(yī)生對(duì)肝臟膜性解剖結(jié)構(gòu)的理解以及腹腔鏡下解剖性肝切除的發(fā)展。

3 總結(jié)與展望

雖然肝臟Laennec膜自提出至今已200多年,但人們對(duì)其研究仍處在起始階段。近年來,隨著腹腔鏡顯影設(shè)備、手術(shù)器械以及手術(shù)者水平的不斷提升,特別是4K鏡頭、顯示屏等技術(shù),使得肝臟Laennec膜等這些細(xì)微結(jié)構(gòu)變得清晰可見。終上所述,肝臟Laennec膜入路在肝切除術(shù)中可以更加標(biāo)準(zhǔn)的游離結(jié)扎肝Glisson鞘、減少肝實(shí)質(zhì)的損傷、縮短手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間。目前腹腔鏡下解剖性肝切除術(shù)的安全性和有效性已經(jīng)得到了大家普遍的認(rèn)可[23],相信未來隨著肝臟Laennec膜研究的不斷深入以及腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展,肝臟Laennec膜必將在腹腔鏡下解剖性肝切除術(shù)中得到更為廣泛的應(yīng)用。