中醫(yī)情志護理在腦卒中患者自我感受負擔中的研究進展

敖琦雪,黃 潔,劉 雅,吳雪蘭,馬守亮

(安徽中醫(yī)藥大學 1.護理學院;2.第一附屬醫(yī)院護理部;3.第一附屬醫(yī)院腦病中心,安徽 合肥 230601)

腦卒中中醫(yī)上又稱“中風”,是因腦部血管阻塞或突然破裂導致血液不能流入大腦而引起的腦組織損傷或功能障礙的一組腦血管疾病,現(xiàn)已成為導致我國成年人致死和致殘的首位病因[1]。我國每年新發(fā)腦卒中患者約300萬人,其中約70%～80%的幸存者失去獨立生活的能力[2],有40%以上的患者會出現(xiàn)重度致殘,嚴重影響患者的生存質量,增加了社會的經濟負擔。腦卒中患者會因出現(xiàn)不同程度的吞咽、運動、言語、感覺等方面的功能障礙,需要依靠照顧者幫助,從而引起焦慮、抑郁、自卑等一連串的心理應激反應。腦卒中作為比較嚴重的應激源,給患者帶來生理痛苦的同時,還易產生自我感受負擔(Self-perceived burden,SPB),研究發(fā)現(xiàn),約2/3的腦卒中患者存在SPB。SPB不但會影響患者的生理功能和心理狀態(tài),使患者的日常生活、認知功能、生活質量等方面出現(xiàn)不同程度的改變[3],嚴重者還會出現(xiàn)自殺的意念。研究發(fā)現(xiàn),中醫(yī)情志護理干預能明顯改善腦卒中患者的負性情緒,提高日常生活活動能力。因此,本文就中醫(yī)情志護理對在腦卒中患者SPB中的干預研究進行綜述,為臨床醫(yī)護人員解決腦卒中患者SPB提供更多參考依據(jù)及有效干預方案。

1 SPB的概念框架

SPB是Cousineau等[4]于2003年提出,患者SPB的主要來源是在被照顧者照顧的過程中產生的消極情緒體驗,這種負性情緒是構建自我感受負擔的基本框架。SPB這一概念主要涉及兩方面內容:⑴患者在被照顧者照顧下產生的依賴感和顧慮、內疚以及挫敗等不良情緒;⑵患者擔憂照顧者為了滿足自己的照顧需求而給照顧者的身體、心理、經濟等方面帶來負擔。2007年,Mcpherson等[5]在SPB原有基礎上使用現(xiàn)象訪談法將其修訂為照顧者在滿足患者的照顧和護理需求的過程中,患者會因為自己對照顧者的依賴增強,擔心會對照顧者產生不良影響,從而出現(xiàn)抑郁、痛苦、自責、尊嚴喪失等負面的情感反應。

2 SPB測量工具

目前臨床常用的SPB測量工具有自我感受負擔量表(self-perceived burden scale,SPBS)、癥狀與關注的半結構式訪談問卷(Semi-Structured Interview of Symptoms and Concerns,SISC)、癌癥患者自我感受負擔量表 (Self-perceived burden scale for cancer patients,SPBS-CP)。

2.1 SPBS該量表最初由美國學者Cousineau等于2003年開發(fā)編制,是當下被全世界研究者認可并廣泛使用于測量SPB水平的測量工具。SPBS在研制初期包括25個條目,后來經過進一步精簡,形成了10個條目、3個維度的版本。我國學者武燕燕[6]將此量表進行漢化、翻譯,量表采用Likert 5級評分進行評定,“1分～5分”分別表示“從不、偶爾、有時、經常、總是”,得分高低與其自我感受負擔嚴重程度成正比。該量表的內容效度為1,Cronbach’s α系數(shù)為0.91。

2.2 SISC該問卷由Wilson等[7]在2004年設計的半結構式訪談問卷,問卷包括疼痛、負擔感及焦慮3個維度。問卷評估負擔的嚴重程度采取Likert 7級評分法,“0分～6分”分別代表從“無”～“極其”,量表的總得分與患者的負擔感程度成正比。該量表經驗證后信效度雖好,但其穩(wěn)定性與實用性較差,臨床上不具推廣價值。

2.3 SPBS-CP該量表是中國學者任延艷等[8]根據(jù)中國國情和癌癥患者的情況所制定的,主要用于評估癌癥患者。該量表共有21個條目,包括(家庭負擔、經濟負擔、情感負擔、照護負擔和治療負擔)5個維度,應用Likert 5等級評分法,“1分～5分”分別表示“從不”～“總是”,得分越高表示患者負擔感越重。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.938,內容效度為0.81。但由于該量表主要針對癌癥患者,對其他慢性疾病患者適用性不強。

3 中醫(yī)情志護理

自古以來,情志就是指七情(喜怒憂思悲恐驚)和五志(喜怒憂思悲)。七情是人體臟腑精氣和精神活動對外部刺激的反應,當情志變化過極時,會擾亂臟腑氣機,耗損精氣,影響正常功能,引發(fā)身心疾病。五志分屬五臟,《黃帝內經》中所述:“心,在志為喜;肝,在志為怒;脾,在志為思;肺,在志為憂;腎,在志為恐”,其中喜、怒、憂、思、恐分別對應五臟,五志過極,超過正常承受范圍,則會導致氣機紊亂,引發(fā)情志病,損傷臟腑。中醫(yī)情志護理即是在中醫(yī)基礎理論的基礎上,利用各種手段和方法調節(jié)患者的情志,減輕負性情緒,從而使陰陽平衡,臟腑功能恢復正常。有文獻證實[9],中醫(yī)情志護理具有積極的干預效果,能明顯提升患者對疾病的認知能力及適應能力,改善不良情緒,減輕軀體癥狀、提高生活質量。

4 中醫(yī)情志護理在腦卒中患者SPB中的應用現(xiàn)狀

4.1 情志與腦卒中患者SPB的關系近現(xiàn)代以來,越來越多的學者認為,腦主元神智力,統(tǒng)五臟之神而轄全身,協(xié)調人體身心健康。中風在發(fā)病上與中氣、中憂、中惡相似,七情內傷易導致中風,引發(fā)心火暴甚、肝火熾盛、從而導致肝陽上亢、痰瘀阻塞。且患者卒中后,因憂思過多,易繼發(fā)抑郁。研究證實,腦卒中屬“因郁致病”范疇,憂思惱怒等七情內傷是主要誘因之一。許多中醫(yī)名家常用疏肝解郁、熄風潛陽及理氣化痰祛瘀等論治,多屬從郁論治范疇。SPB是患者在患病過程中因擔心自己會給照顧者的經濟、生活、身體、情感等方面帶來拖累而產生的一系列(包括愧疚、抑郁、憂慮、負罪感、自我感知降低等)心理反應。長久的SPB影響打破了患者接受與付出之間的平衡關系,導致患者出現(xiàn)焦慮、抑郁,降低其治療依從性,甚至還會引起自殺[10]。

4.2 干預方法中醫(yī)情志護理干預方法被越來越多的臨床工作人員應用在腦卒中患者干預中,且效果顯著,能明顯改善患者的SPB,降低負性情緒,使患者產生積極心理,健康面對疾病,以促進病情恢復,達到身心合一。目前,應用在腦卒中患者中較為廣泛的中醫(yī)情志護理方法主要有情志相勝療法、移情易性、關心體貼、說理開導等。

4.2.1 情志相勝療法

4.2.1.1 以喜勝憂 《素問》中記載“怒則氣上,喜則氣緩,悲則氣下”“悲勝怒”“喜勝憂”“思傷脾”“憂傷肺”等說法,明確反應情緒變化對五臟六腑的影響。中醫(yī)名家認為肺五行屬金,而悲(憂)傷肺,“喜勝憂”,喜五行火,火克金,表示可“以喜勝憂”的方式治療悲傷、憂慮等負性情緒。彭玲[11]對40例腦卒中偏癱患者采用“以喜勝憂”的干預方式進行研究,研究結果表示患者在經過針對性的4周干預后,其SAS、SDS評分均低于對照組,且生活質量得到了明顯的提升。研究表示以“喜”可以刺激患者情緒體驗,通過讓患者回憶愉快的記憶,或看綜藝、聽笑話等開心的事情促進“喜”的產生,緩和氣機運行的速度與強度,從而阻滯郁氣上升,便可達到緩解悲傷、緊張的情緒體驗。從現(xiàn)代醫(yī)學角度出發(fā),與人在感知喜悅開心時,會促進乙酰膽堿、血管加壓素分泌,從而達到抗抑郁的目的。故醫(yī)務人員或家屬利用這一簡便易行的方式讓患者保持愉悅的心情,提升患者的主觀幸福感,從而消除負性、消極的情緒。

4.2.1.2 以陽勝陰 《素問·陰陽應象大論》說道:“人有五臟化五氣,以生喜怒悲憂恐。”,五臟與人體精氣陰陽息息相關,而SPB與悲(憂)相似,在陰陽中屬陰,具有收斂氣機,故可通過調節(jié)陰陽從而舒緩氣機,調節(jié)情志。穴位按摩是一種良性刺激,能夠使機體發(fā)生變化,具有調和氣血、改善氣機、提升正氣的作用。研究表明,在耳穴壓豆的基礎上聯(lián)合穴位按摩應用于腦卒中患者,可有效改善患者焦慮、抑郁等負性情緒,其主要選穴為百會、肝俞、神門、內關等穴,按摩以上穴位,具有安定心神、醒腦開竅、理氣疏郁、提升陽氣的效果。另外,通過傳統(tǒng)運動八段錦也可達到調節(jié)機體陰陽平衡、改善患者抑郁,從而降低SPB的效果[12]。

4.2.1.3 五行音樂 中醫(yī)五行音樂療法是在基于陰陽五行相生相克和中醫(yī)辨證施護的基礎上,將5種調式(角、徵、宮、商、羽)與五臟、五志相對應,以達到調攝情志,調節(jié)心神的傳統(tǒng)音樂療法[13]。角調為木音,入肝,可藏血攝魂,因其樂律生意盎然、朝氣蓬勃的特點,可促進機體氣血運行,達到疏肝解郁、安魂助眠的雙重調節(jié)作用。在《靈樞·五音五味篇》中所記載:“角音調暢平和,善消憂郁”。已有研究證實對腦卒中患者實施五行音樂干預,通過在治療時調暗燈光,選擇音量為40～60 dB的角調式音樂,共治療20次,其能有效改善患者抑郁情緒和睡眠狀況,且對卒中患者的軀體癥狀也有明顯改善。另外,五行音樂療法對腦卒中后存在不良情志的患者具有正向作用,可減輕患者疾病負擔;能夠改變患者體內的白介素細胞水平,增強免疫,調節(jié)神經遞質,以達到改變情志的效果。

4.2.2 移情易性法 腦卒中后的患者由于經常擔心自己疾病的恢復情況和照顧者的經濟、身體等憂思過度,極易產生消極的情緒體驗和反應,護理人員可通過移情易性法干預患者的情緒。移情易性法即是通過一些干預手段轉移或分散患者的注意力,從而改善情緒,消除負性心理的一種方法。可從患者興趣愛好(藝術療法)入手實施移情易性法,主要包括繪畫療法、娛樂療法、音樂療法及文學療法等。研究[14]表明,對患者實施曼陀羅繪畫療法,有助于幫助其提高戰(zhàn)勝疾病的信心,在繪畫過程中能使心境平和,情緒得到釋放,激發(fā)個人潛能。移情易性法還適合于團體治療,也可以是聯(lián)合多種方式進行干預,根據(jù)患者實施的心理狀況個體化的采用該方法,針對性改善患SPB水平。

4.2.3 關心體貼法 患者由于言語、肢體、感覺及平衡功能障礙,由此前健康狀態(tài)變成現(xiàn)階段的行動、自理、吞咽等能力受到限制,自尊心或羞恥感及擔憂照顧者身體等原因使他們不愿尋求或接受幫助,使得大部分的卒中患者易有中度SPB,因此,醫(yī)務人員或家屬需更加細心、及時的關注。研究[15]表示,醫(yī)務人員可指導家屬給予患者陪伴式的情感支持這一方式改善患者負性情緒,主要包括:環(huán)境改造、增強家庭支持力、融入家庭的模式等方面,主要讓患者感受到家庭的支持與照顧,從而內心得到安全,有利于獲得良性的情緒體驗,降低患者SPB。

4.2.4 說理開導法 《靈樞》曰:“人之情,莫不惡死而樂生,告之以其敗,......,開之以其所苦”。說理開導法即是從患者病情、疑問、想法出發(fā),以中醫(yī)基礎理論為基礎,用交流溝通的方式了解患者的真實感受、耐心回答患者問題、向患者講解中醫(yī)情志的重要性,從而達到緩解心理負擔,消除不良情志的目的。有學者[16]通過治療性溝通法達到為患者解疑答惑及開導的目的,發(fā)現(xiàn)能有效減輕病人的照護、情感負擔,緩解病人對家里照顧者的拖累感及內疚感,從而改善負性情緒,降低SPB。

5 中醫(yī)情志護理在中風患者SPB臨床護理的評價與展望

中醫(yī)情志干預方法在我國源流已久,具有強大的中醫(yī)理論支持,受到了古代名家的大力推崇。目前,越來越多的中醫(yī)情志護理方案應用于腦卒中患者身上,且在改善疼痛、促進睡眠質量、提高認知功能及緩解焦慮、抑郁的負性情緒等方面取得了顯著的效果。但綜合各類文獻報道,仍存在以下主要的問題:⑴由于現(xiàn)代醫(yī)療環(huán)境及法律的改變,中醫(yī)情志護理干預方法應更注重人文,在臨床可行性中可能存在弊端;⑵基于腦卒中患者應用中醫(yī)情志護理中的干預性研究,多數(shù)研究中納入的樣本量較小或樣本量未見具體估算方法,且隨機分配原則未體現(xiàn),可能會對研究結果造成影響;⑶目前缺乏對中醫(yī)情志護理干預方法及應用時間的研究,學術界對具體的某一種中醫(yī)情志干預的量化標準、規(guī)范及評價體系未形成系統(tǒng),可能存在研究者與研究者之間操作流程的差異,極大地影響干預效果;⑷研究者在對卒中患者進行情志干預時,對七情五志情志歸納的原因較為籠統(tǒng),多基于古代學者的總結或經驗,阻礙了對患者所產生的具體情緒的判斷;⑸針對腦卒中后負性情緒的中醫(yī)情志干預的研究較多,但少見根據(jù)患者現(xiàn)階段的SPB情況進行個體化的情志干預探討。

綜上所述,目前研究者多采用情志相勝療法、移情易性、關心體貼及說理開導等情志干預方法,且在腦卒中患者減輕焦慮、抑郁,降低SPB,緩和情志等方面取得一定的效果,但其在腦卒中患者應用中仍存在許多的不足,中醫(yī)情志護理的應用應更重視醫(yī)患關系,嚴格根據(jù)研究方案選擇合適的研究對象,研究者可通過擴大樣本量或是采取多種情志護理方法聯(lián)合應用從而深入挖掘干預效果,還可構建更科學、規(guī)范、標準的情志干預系統(tǒng)。另外,可采用現(xiàn)象學研究方法豐富研究內容,通過多中心研究機構開展橫斷面研究,從而更為深入探討腦卒中患者中醫(yī)情志護理在腦卒中患者中的應用效果,為更多患者減輕SPB,促進心理健康,更好的促進中醫(yī)情志護理在腦卒中的臨床應用。