信息化視角下，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保檔案管理優(yōu)化策略探析

孔亞

摘 要：隨著城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度逐步推廣，參加醫(yī)療保險的人數(shù)不斷增加，給城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險檔案管理帶來新的考驗。因此，如何更好地推進我國醫(yī)療保障制度建設(shè)，是當前我國醫(yī)療保障制度改革的重大課題。本文就當前城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險整合面臨的發(fā)展形勢，以及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保檔案管理信息化存在的不足之處進行分析和思考，并提出城鄉(xiāng)居民醫(yī)保檔案管理信息化的策略，以促進醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展。

關(guān)鍵詞：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保；發(fā)展形勢；檔案管理；信息化建設(shè)

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保指的是將城市居民基本醫(yī)保與新型農(nóng)村合作醫(yī)療相結(jié)合，構(gòu)建一套完整的醫(yī)療保險體系。城鄉(xiāng)醫(yī)療保險的覆蓋面廣，專業(yè)性強，工作環(huán)節(jié)多，同時，也會產(chǎn)生各種各樣的檔案管理問題。隨著國家經(jīng)濟持續(xù)發(fā)展和信息技術(shù)的進步，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保檔案管理的信息化程度在不斷提高，對檔案的使用越來越方便。但是，當前有些地區(qū)的醫(yī)保檔案管理工作還比較薄弱，因此，分析城鄉(xiāng)居民醫(yī)保檔案管理中存在的問題，并對推進城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險檔案管理信息化提出合理建議具有積極的意義。

一、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險整合面臨的發(fā)展形勢

在新的歷史條件下，按照新的發(fā)展趨勢和人們對社會保障制度的新要求，對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度進行新的探索。在“十三五”規(guī)劃開始階段，建設(shè)一套更具公平性、可持續(xù)性的社會保障體系，是當前迫切需要解決的問題，這對于提升醫(yī)院、醫(yī)療保障機構(gòu)服務(wù)水平以及推動“三醫(yī)聯(lián)動”起到積極的推動作用。一種制度的確立，必須有它存在的條件和根據(jù)，必須符合事物發(fā)展的一般規(guī)律和發(fā)展趨勢。伴隨著我國經(jīng)濟和社會的穩(wěn)定發(fā)展，城市化進程和城鄉(xiāng)一體化的發(fā)展持續(xù)加速，在統(tǒng)籌城鄉(xiāng)建設(shè)方面，社會保障制度也有了長足的進步?！蛾P(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》就是在這種情況下發(fā)布的，它結(jié)束了我國醫(yī)療“二元結(jié)構(gòu)”，促進社會公平和可持續(xù)發(fā)展，將醫(yī)保監(jiān)管由城市向鄉(xiāng)村延伸。

目前，從我國基本醫(yī)療保險的運作情況來看，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)保對我國現(xiàn)有醫(yī)保體系造成一定的沖擊，主要表現(xiàn)為三個方面：一是參加居民醫(yī)保人數(shù)快速增加。數(shù)據(jù)顯示，2015年我國城鎮(zhèn)和農(nóng)村有醫(yī)保的人數(shù)已達6.66億，較“十一五”時期增加53.9%，有了較大幅度的發(fā)展。通過對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的分析，得出新型農(nóng)村合作醫(yī)療費用的計算方法。“十二五”時期，廣東地區(qū)醫(yī)療保險接續(xù)率達到22.8%，重慶地區(qū)和寧夏回族自治區(qū)醫(yī)療保險接續(xù)率達到一個新的高峰。2015年，隨著上海和山東等地轉(zhuǎn)型，GDP增速也達到19.8%，呈現(xiàn)出新的高峰。二是居民醫(yī)保基金收支持續(xù)高速增長。數(shù)據(jù)顯示，2015年，我國城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金達到2109億元，是“十一五”時期的4.9倍。其中，國家投入1781億元。目前，貨幣資金余額為15.6%，比“十一五”末下降9個百分點?？梢钥吹?，在2012年到2014年，居民醫(yī)療保險基金收支一直保持在相對較高的水平，并且，已經(jīng)有三年時間基金的支出增速超過收入增速。隨著一些省、市醫(yī)保政策的實施，人民群眾的醫(yī)療衛(wèi)生需求將會得到更多釋放。三是參保對象受益程度不斷提高。在與全國城市居民醫(yī)療保險及9個實行城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的省市比較后，得出結(jié)論：實行城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的省市在醫(yī)療保險的人次增長率、住院率以及住院費用等方面都較高，而在基金的當期結(jié)存率較低。這表明，在實施城鄉(xiāng)統(tǒng)籌制度后，參保人員享受到更多的醫(yī)療服務(wù)。這也反映出，在“城鄉(xiāng)一體化”以后，農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療費用不但沒有降低，反而增加了。目前，我國在統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)保過程中，尤其是在醫(yī)保檔案管理上，還存在著信息化建設(shè)和基層經(jīng)辦能力不足等問題和矛盾。

二、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保檔案管理信息化存在的不足之處

1.對檔案管理信息化的重視程度不高

我國城鄉(xiāng)地區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展水平不同，地區(qū)間的財政投入不均衡，使得當?shù)卣?jīng)常將有限的資源投入與經(jīng)濟發(fā)展有關(guān)的項目上，以經(jīng)濟發(fā)展為總體目標，重點把產(chǎn)業(yè)、行業(yè)和部門放在第一位，沒有足夠重視醫(yī)療體系信息化建設(shè)，沒有建立完善的財務(wù)體系。目前，我國醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)費投入與實際需要有較大的差距，計算機等硬件設(shè)備設(shè)施的配備不足，資訊系統(tǒng)管理等方面工作效率低下。我國醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)療檔案的管理尚處在起步階段，未形成一套完整的醫(yī)療檔案管理體系。雖然醫(yī)療保險機構(gòu)對于醫(yī)療保險檔案的關(guān)注越來越多，但由于資金投入力度不夠，在實際工作中仍然采用傳統(tǒng)的方式建立檔案、收集資料以及傳遞資料等業(yè)務(wù)流程，沒有運用信息技術(shù)將紙質(zhì)檔案轉(zhuǎn)化為數(shù)字化的電子文件，影響了檔案文件的保存及其后續(xù)利用。目前，醫(yī)療保險資金短缺問題已成為制約醫(yī)療保險信息化進程的主要因素之一。

2.檔案信息化管理制度不完善

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險檔案管理工作是一個浩大而繁雜的系統(tǒng)工程，其工作內(nèi)容包括創(chuàng)建文件、收集數(shù)據(jù)、輸入數(shù)據(jù)以及補充數(shù)據(jù)等，從移交到查閱資料，再到最后的審核，整個過程明晰而細致。從信息化系統(tǒng)角度來看，電子檔案管理模式使其工作更加規(guī)范化、標準化、高效化。但是，有些醫(yī)院、醫(yī)療保障部門卻沒有重視醫(yī)保檔案管理信息化建設(shè)，檔案的信息化管理體系也有不足之處。比如，缺乏對醫(yī)療保險檔案的審核監(jiān)督，導(dǎo)致醫(yī)療保險檔案的審核出現(xiàn)一些偏差，使檔案資料可信性降低或發(fā)生資料錯誤，無法保證資料的可靠性和完整性。

3.檔案管理信息化標準不健全

在城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險改革持續(xù)深化的過程中，整合了醫(yī)療保險系統(tǒng)。在當前我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展迅猛的形勢下，衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保檔案管理信息化提出新的要求。由于醫(yī)療保險信息化建設(shè)還處在起步階段，沒有形成一套標準的信息系統(tǒng)，如分類代碼條目不統(tǒng)一，造成醫(yī)療檔案記錄中的信息不一致。此外，還會造成檔案數(shù)據(jù)的處理和轉(zhuǎn)化效率低下，對其按照醫(yī)療、患病、用藥以及保障等分類，不同案例資料有較大的差別，且與事實有一定偏差，這對檔案資料收集與整理歸檔不利。

4.檔案管理人員綜合素質(zhì)有待提升

信息時代，要達到較高的城鄉(xiāng)居民檔案管理工作效率和醫(yī)保服務(wù)水平，就需要不斷提升檔案管理人員的綜合素質(zhì)，必須要有較強的文件管理知識和信息技術(shù)應(yīng)用意識，對計算機技術(shù)和其他檔案理論知識有較深的理解和掌握。從現(xiàn)狀來看，一些醫(yī)療機構(gòu)的檔案工作人員往往擔任多個職務(wù)，但未能具備一定的專業(yè)技能。新形勢下，傳統(tǒng)的醫(yī)院檔案管理理念已無法適應(yīng)新形勢下的需要，檔案管理部門缺少與之相匹配的大數(shù)據(jù)和云計算等先進技術(shù)，不能利用信息技術(shù)來優(yōu)化醫(yī)療檔案的使用，制約了城鄉(xiāng)醫(yī)療保險檔案信息化的進程。

三、推進城鄉(xiāng)居民醫(yī)保檔案管理信息化的策略

1.提高對醫(yī)保檔案管理信息化的重視程度

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保是一項被國家高度重視的民生工程，也是能保障大多數(shù)居民醫(yī)療權(quán)益的重大民生問題。醫(yī)療檔案管理信息化對提高醫(yī)療服務(wù)水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量起到積極的推動作用。醫(yī)保局、財政部和稅務(wù)局等相關(guān)部門在《關(guān)于做好2022年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》中提出，要繼續(xù)推動“全民醫(yī)保”信息化建設(shè)，加強和健全信息化體系，構(gòu)建信息化運行與安全保障體系，并對信息化體系構(gòu)建深入探討。醫(yī)療保險檔案管理信息化建設(shè)不僅是對醫(yī)療保險制度內(nèi)容的完善與補充，而且是醫(yī)療保險制度的管理核心。為此，各級醫(yī)療保障部門及醫(yī)療服務(wù)人員要改變醫(yī)療檔案管理觀念，提高對醫(yī)保檔案管理信息化的認識。首先，醫(yī)療保險機構(gòu)和社會保障機構(gòu)要以身作則，對醫(yī)療保險檔案信息化工作給予足夠的重視，根據(jù)本地具體情況制訂行之有效的醫(yī)療保險工作計劃，并以此為基礎(chǔ)，主動向上級單位爭取相關(guān)的政策和資金支持，為實現(xiàn)醫(yī)療保險檔案信息化提供堅實的政策依據(jù)和資金保障；其次，由于這項工作涉及醫(yī)保、財政、衛(wèi)生、服務(wù)中心、定點醫(yī)院以及定點藥店等多個層面，因此，各地應(yīng)加大力度，共同推動城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險建設(shè)，從而提高醫(yī)療保險系統(tǒng)的總體工作水平和效率；最后，要明確檔案管理信息化與時代發(fā)展的聯(lián)系，積極主動地學(xué)習(xí)和運用新知識、新理論、新技能，不斷提升檔案管理人員的信息素養(yǎng)和業(yè)務(wù)能力，以適應(yīng)信息時代發(fā)展的需求。

2.建立健全醫(yī)保檔案管理信息化制度體系

完善的管理制度是推動城鄉(xiāng)居民醫(yī)保檔案信息化管理的根本，也是實現(xiàn)檔案管理標準化、規(guī)范化和系統(tǒng)化的重要保證。為此，有關(guān)部門必須采取多種措施，建立健全社會保障制度。首先，按照國家《檔案法》和《機關(guān)檔案管理規(guī)定》相關(guān)法律法規(guī)要求，制定和完善《城鄉(xiāng)居民醫(yī)保檔案管理辦法》，使《醫(yī)保條例》中的相關(guān)文件規(guī)范化和標準化，按照本制度提出的要求進行有關(guān)工作，以適應(yīng)國家醫(yī)保工作的實際需求；其次，根據(jù)檔案信息化建設(shè)的需要，制定一套有關(guān)檔案信息的收集、整理、歸檔、保密、保存、紙質(zhì)檔案數(shù)字化處理以及數(shù)字化檔案的保存等標準的工作準則，以及相應(yīng)的工作流程，明確各部門和工作人員的責(zé)任，推動有關(guān)部門和工作人員對檔案信息數(shù)字化處理和利用。同時，衛(wèi)生保健部門應(yīng)該對歷史檔案資料的數(shù)字化轉(zhuǎn)換進行相應(yīng)的規(guī)定，促使庫存的紙質(zhì)檔案盡快轉(zhuǎn)換為電子檔案。

醫(yī)保檔案管理信息化建設(shè)是醫(yī)院信息化建設(shè)的重要組成部分，醫(yī)院整體的信息化建設(shè)是實現(xiàn)醫(yī)保檔案管理信息化建設(shè)的基礎(chǔ)。為此，必須構(gòu)建以政府為基礎(chǔ)的管理系統(tǒng)，保證其信息安全。在此基礎(chǔ)上，可以提出一種基于信息技術(shù)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量評價方法，嚴格規(guī)范數(shù)字化信息收集和紙質(zhì)材料數(shù)字化轉(zhuǎn)化的操作過程，確保輸入數(shù)據(jù)庫的信息與原文件一致；最后，運用計算機與信息技術(shù)，構(gòu)建檔案信息數(shù)字化的采集體系，從檔案信息的源頭加速檔案信息化管理，將參保人基本信息、就診信息以及醫(yī)保報銷等信息，直接錄入數(shù)據(jù)庫，從而提升檔案的管理效率。此外，要構(gòu)建檔案信息的定期抽查核對制度，對數(shù)字化檔案信息錄入、整理和歸檔進行質(zhì)量監(jiān)管，并對其中不合理的地方及時修正，加強檔案管理制度的嚴肅性，提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保檔案的服務(wù)能力。

3.健全醫(yī)保檔案管理信息化制度體系

制定統(tǒng)一的醫(yī)保檔案數(shù)字化標準，是檔案管理從人工走向電腦自動化的關(guān)鍵步驟，也是建立醫(yī)保標準化體系的重要途徑，為推動醫(yī)保檔案信息化建設(shè)，提高醫(yī)保服務(wù)水平，提供關(guān)鍵的數(shù)據(jù)支持。近幾年，國家醫(yī)保局一直在不斷加強對業(yè)務(wù)編碼標準的維護和應(yīng)用，并對其展開一系列的考核和評價，以保證醫(yī)保檔案信息化管理朝著規(guī)范化和科學(xué)化的方向發(fā)展。為實現(xiàn)各種醫(yī)療保險業(yè)務(wù)間的信息交換，為制定醫(yī)保政策、變更醫(yī)保關(guān)系、維護和更新參保人員資料提供一種有效的途徑。在頂層設(shè)計逐步完善過程中，各地區(qū)醫(yī)保部門也應(yīng)該在全國統(tǒng)一標準的基礎(chǔ)上，深入探討城鄉(xiāng)居民醫(yī)保檔案信息化管理標準。比如，醫(yī)保檔案信息的分類與代碼標準、數(shù)據(jù)集標準以及疾病分類編碼標準等，將數(shù)字檔案信息與實體檔案信息的編碼標準統(tǒng)一起來，讓參保人員的重要信息能夠一碼查詢和關(guān)聯(lián)調(diào)閱，從而推動醫(yī)保檔案信息的資源共享，充分發(fā)揮其數(shù)據(jù)的使用價值。

4.提高醫(yī)保檔案管理隊伍信息化素養(yǎng)

我國醫(yī)療保障事業(yè)健康發(fā)展必須要得到強有力的社會力量支持，還要確保檔案管理人員具備較高的專業(yè)素質(zhì)和職業(yè)素養(yǎng)，特別是在醫(yī)保檔案管理信息化建設(shè)方面具有一定的管理水平和信息技術(shù)運用能力，從而全面推動醫(yī)療保障事業(yè)持續(xù)發(fā)展。目前，提高醫(yī)保檔案管理隊伍信息化素養(yǎng)可以從三個方面入手：一是采取集中培訓(xùn)、專業(yè)化培訓(xùn)和外部引進等多種方式培養(yǎng)和引進人才。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保檔案工作量很大，工作流程也很復(fù)雜，管理人員在工作中必須認真、耐心和負責(zé)，要有強烈的責(zé)任感和使命感，保證檔案資料的準確和完整，為醫(yī)保檔案管理信息化建設(shè)奠定堅實的基礎(chǔ)。二是加強對檔案工作者的信息素質(zhì)教育，加強其對資訊科技、數(shù)字科技、資料庫以及云端等專業(yè)技術(shù)的訓(xùn)練，讓檔案管理人員更全面地了解先進技術(shù)的應(yīng)用，提高檔案管理人員的信息化水準。三是主動與上級領(lǐng)導(dǎo)聯(lián)系，通過引進專業(yè)技術(shù)人才，組建一支高素質(zhì)和專業(yè)型的醫(yī)保檔案管理信息化隊伍，為醫(yī)保檔案管理工作注入新的生機。

5.完善醫(yī)保檔案管理的基礎(chǔ)設(shè)備設(shè)施

城鄉(xiāng)醫(yī)療保障部門應(yīng)積極爭取政府的財政資金，增加對基礎(chǔ)設(shè)備設(shè)施的資金和技術(shù)的投入力度，建立一個適宜的檔案儲存空間，配備計算機、高拍儀、掃描儀以及打印機等硬件設(shè)備設(shè)施，為實現(xiàn)紙質(zhì)檔案數(shù)字化轉(zhuǎn)換，實現(xiàn)檔案的安全保存提供有利條件。例如，通過對病歷檔案的分析，構(gòu)建病歷檔案數(shù)據(jù)庫、病歷標識系統(tǒng)和病歷遠程查詢系統(tǒng)，有條件的地方，可以通過公開招標等形式，引進第三方機構(gòu)為政府采購。通過完善醫(yī)保檔案管理的基礎(chǔ)設(shè)備設(shè)施，加強檔案資料的電子化進程，完善檔案管理體系，推動檔案工作信息化建設(shè)。

四、結(jié)語

綜上所述，在信息化背景下，醫(yī)保機構(gòu)應(yīng)該充分運用信息技術(shù)開展城鄉(xiāng)居民醫(yī)保檔案管理工作，以推動醫(yī)療衛(wèi)生和醫(yī)療保障信息化發(fā)展。同時，通過提高對醫(yī)保檔案管理信息化的重視程度，健全醫(yī)保檔案管理信息化制度體系，以及提高醫(yī)保檔案管理隊伍信息化素養(yǎng)，完善醫(yī)保檔案管理的基礎(chǔ)設(shè)備設(shè)施，從而不斷提升醫(yī)保服務(wù)水平。

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（作者單位：巨野縣醫(yī)療保障局）