康復治療對腦卒中患者的治療探究

葛木子 袁佳程 楊夢瑤 李莎 梁鶴

對于功能鍛煉對腦卒中患者康復治療的影響，國內外已經有很多學者均進行了有關的研究與實驗。基于此次研究，本文先是明確了腦卒中患者康復治療過程當中的一些關鍵因素，包括人口因素及功能鍛煉等，在對卒中康復治療進行了詳細的闡述，最后關于功能鍛煉依從性方面對卒中患者恢復效果的相關分析，最終目的就是為了幫助腦卒中患者更好的恢復正常狀態(tài)，提高當前醫(yī)學對于腦卒中康復治療的手段。

腦卒中是世界上人類三大死因之一，位居全球十大死因之首，更是當前造成人長期傷殘的重要因素。腦卒中的危害主要為高發(fā)病、致殘率高，死亡率高。在我國，大約每年都會有200萬新增的腦卒中病患，其中有八成的患者在疾病的影響下造成軀體傷殘而無法獨立生活。1990年以來，在美國每位患者終身治療費用預計在10萬美元以上，這些費用包括各個階段，即急性治療期、康復期、非臥床期和家庭護理期這些階段。腦卒中患者在生活當中會有很多的障礙，在這其中最為常見的就是運動障礙。

目前關于腦卒中的康復護理在我國的研究還很是片面，存在著體系不夠健全，設備簡陋、人員缺乏等諸多問題。如何盡早與國際重癥康復護理接軌，這是擺在國內康復護理工作者面前的一個艱巨課題。針對上述情況，本研究擬從腦卒中患者的康復實施時機，內容等方面進行探討、流程等作了總結，以期對國內使用起到一定的指導作用。

腦卒中康復治療過程中的因素

初級階段

初始損傷情況是腦卒中后康復療效的主要決定要素。運動功能初始損傷程度越大，慢性患者所呈現的功能障礙愈重。最近的研究還發(fā)現，許多腦卒中患者可以恢復70%的最大潛力。CST是連接大腦皮層肌肉和四肢的脊髓的主要通道。對早期CST損傷程度的評估可以預測慢性運動功能障礙。

康復治療

當前比較傳統(tǒng)的腦卒中康復治療方法有：物理治療、言語治療、針灸、推拿等。上述這些方式都能夠通過采用感覺運動系統(tǒng)以起到為患者中樞神經進行刺激的作用，或者是通過加強正確運動訓練，來起到促進中樞神經系統(tǒng)重塑的作用，從而達到提高卒中后功能障礙的程度的目的。

新的康復治療手段主要有：經顱磁刺激療法（TMS）、經顱直流電刺激治療（tDCS）、虛擬現實（VR）與康復機器人。

tDCS是非侵入性技術，它有無創(chuàng)，不良反應小、病人依從性好、可以和傳統(tǒng)的康復訓練同步進行的優(yōu)點。在這一階段，更多的學者試圖以tDCS的方式進行探究、對卒中康復治療方案進行優(yōu)化。結果發(fā)現tDCS對腦的刺激作用后可以調節(jié)神經元的興奮性，促使雙側大腦半球的興奮恢復平衡，從而利于卒中運動功能的恢復。專家共識認為，tDCS有助于促進PSCI恢復。有關指南顯示，tDCS在卒中后鍛煉，認知，語言等方面都得到了不同的提高、情緒等功能的障礙。但還要有更多高質量的臨床試驗，來提高證據等級。

VR是能夠創(chuàng)建并幫助體驗虛擬世界的計算機仿真系統(tǒng)，借助VR可以讓病人身臨其境的感受虛擬環(huán)境，并且有種身臨其境之感，從而提高他們進行康復訓練的積極性。VR技術具有可以為病人提供醫(yī)院環(huán)境中所不能達到的某些虛擬情景的優(yōu)點（比如搭乘交通，模擬購物），更具有靈活性和趣味性。虛擬現實康復技術建立在大范圍的感覺與運動訓練的基礎上、適應性學習，模擬豐富訓練環(huán)境，激發(fā)病人主動參與培訓，透過聯合視覺、聽覺與觸覺反饋，調控神經功能重塑。當前，應用于康復訓練的虛擬現實系統(tǒng)種類繁多，都有任務導向性，豐富視覺、聽覺反饋等共性，能提高病人參加康復訓練的積極性，綜上所述，目前VR康復技術已逐漸發(fā)展成為臨床治療的主流形式。特別是在近年來，依靠體感交互而的VR技術已開始運用于卒中康復，并展現出了不錯的治療效果。而由Saposnik機構展開的隨即、綜合、多元化的臨床測驗，也從側面證明了VR技術對輕的卒中患者、中度卒中病人的上肢運動功能的恢復有不錯的效果。一項隨機的臨床試驗表明，以虛擬現實技術為基礎的認知功能康復比常規(guī)康復治療效果更好，特別是注意力，記憶力與視空間能力上都有明顯的表現，與此同時，應用虛擬現實康復技術，病人滿意度較高。系統(tǒng)性回顧顯示，沉浸式VR訓練可以改善卒中患者的運動功能，但是介入的最佳時機、治療的力度等問題還需要進一步探討。虛擬現實康復技術被認為是行之有效的方法、潛在康復治療手段，對于基礎和臨床研究都具有積極的意義，預計將是未來康復領域發(fā)展的方向。

康復機器人作為治療設備，協(xié)助病人執(zhí)行肢體動作，滲透著康復醫(yī)學，生物力學，機械學等學科、包括計算機學在內的多個領域，亦是現今卒中康復研究中的一個熱點問題。該康復機器人具有以下優(yōu)點，可以讓殘疾者再次“站起來”或者“動起來”，提高了病人生存下去的信心，為了更好地適應環(huán)境。最近幾年，世界各國都在致力于機器人（robotics）的研究與開發(fā)，設計了許多機器人康復設備，包括機器人輔助行走訓練（RAGT）、機器人輔助上肢訓練（RT-UL）裝置。研究表明康復訓練的高重復性及任務導向性對腦卒中后運動功能恢復有明顯促進作用，機器人輔助步行訓練，機器人輔助上肢訓練裝置具有能夠讓病人完成增強等優(yōu)點、經常而反復地進行康復訓練，提高獨立鍛煉幾率，從而有效地提高了中風后偏癱患者的運動功能，也可在常規(guī)康復治療中輔助手段化、經常而反復地進行康復訓練，提高獨立鍛煉幾率，從而有效地提高了中風后偏癱患者的運動功能，也可為常規(guī)康復治療提供一種輔助性方法。研究表明機器人輔助上肢訓練能顯著提高腦卒中患者上肢肌力、運動功能與日常生活活動能力等。這也說明康復機器人技術對早期中風患者自發(fā)性神經功能的恢復可能具有額外的價值。已有文獻報道機器人輔助步行訓練對亞急性腦卒中患者行走能力提高作用類似于常規(guī)康復治療。

康復治療種類、劑量及持續(xù)時間對卒中的康復有重要的影響，但是，這幾個參數最佳個數還有待進一步優(yōu)化。如卒中后3-9個月腕關節(jié)和手指關節(jié)活動減少的病人，使用強迫運動療法將比傳統(tǒng)療法有更大的益處。然而，這種療法的治療效果是否僅與傳統(tǒng)的急性期治療相同或并不會更好。

人口因素

社會人口因素對于中風后康復亦有重要意義。盡管一些研究發(fā)現，長大后，預后可明顯加重。但這一結論尚存爭議。此外，性別在殘疾程度上也具有重要意義，尤其是當一個人同時患有多種疾病時。女性比男性更不容易實現功能獨立，比較容易變成殘疾人，但是在這一領域，機制上的分歧并不明確。

腦卒中因種族而異。因此與白人相比，黑人的腦卒中風險明顯更高，初始嚴重程度更高，腦卒中死亡率更高，康復能力更差。社會經濟條件和治療范圍將影響后續(xù)恢復效果。那些比較或者根本沒有醫(yī)療保險的病人，其恢復可能被推遲或者受到制約，治療效果會因為治療效果不理想而加重。

功能鍛煉幫助患者康復治療

國內中醫(yī)認為功能訓練是有很多優(yōu)點和一種補救措施，最重要的是通過防止某些損傷以及通過恢復身體功能的方法。功能鍛煉幫助病人主動參與到尋聊中，旨在恢復生活中的活動能力和參與到社會中。

卒中患者被動接受關節(jié)活動訓練，也可以促進他們四肢的血液循環(huán)，預防皮膚病變、關節(jié)攣縮及其他并發(fā)癥；輔助主動運動和主動運動能提高他們的肢體肌力、主動運動控制與協(xié)調能力強，促使病人被限制或喪失功能獲得最大程度康復，以此來達到改善生活質量，重返家庭，重返社會的結果。

腦卒中康復治療方法與現狀

康復治療時間與密集度

當前研究普遍認為腦卒中患者出現病癥后的一個月內是康復早期階段，而此后的2-3月則是恢復的中期階段，4-6月是恢復后期，半年以上是后遺癥期。指南建議腦卒中患者在病情平穩(wěn)72小時以后，康復治療要及早?？祻陀柧毜牧Χ葢櫦安∪梭w力、耐力及心肺功能的狀況，條件允許時，在啟動階段，每日至少進行45min康復訓練，能提高病人功能，適當加大訓練強度，有一定好處。

康復時間與強度也會影響到腦卒中的康復效果。但是系統(tǒng)回顧發(fā)現，現有證據只在一定程度上支持更大治療劑量能促進腦卒中后運動功能更快康復，也有必要在這個問題上做更加前瞻性探索和研究。

此外，目前對治療劑量與卒中后運動功能恢復線性關系的存在與否仍處于未知狀態(tài)。早期的強迫誘導運動療法顯示，治療劑量大并不等于治療效果好。

康復治療設備和新技術

近年來出現了許多腦卒中康復新技術及裝備，還可從市面上購買。在試驗腦卒中的運動試驗中，國外學者的試驗差異支持跑步機減肥與家庭理療的標準，并試圖提供關于具體開始恢復時間的回答。

在單盲實驗當中，參與到試驗中的腦卒中患者是進行隨機分配為3個小組的，這三個小組的患者是直接被劃定時間進行鍛煉的，其中具體時間的劃分是腦卒中患者在已經開始了2個月的家庭運動計劃，腦卒中患者在2個月之后才開始相關的功能訓練，最后就是腦卒中患者6個月之后才開始進行相關的功能鍛煉。

研究的主要結果顯示，52%的行走功能有所改善，但三組之間沒有明顯差異。除了跑步運動組的眩暈或昏厥明顯增加外，所有三組內存在嚴重不良情況的概率相似，較小的事件也是如此。

這些結果表明，跑步機訓練設備與家庭物理治療項目無顯著差異。治療時間和療效是一致的，而早期治療組康復較晚期治療組快?？紤]到可行性和成本因素，家庭治療計劃可能更現實和可行。

功能鍛煉幫助患者恢復

伴隨著醫(yī)學技術的進步，醫(yī)學概念也在不斷變化，醫(yī)學模型從以往的生物醫(yī)學模型開始到整合生物學過渡、心理學與社會綜合醫(yī)學模式?；颊叩纳钯|量一般被當做為臨床治療及護理評價的基本指標，腦卒中具有起病重、病情重等特征，病人在接受治療之后，生活質量存在降低傾向。有相關研究表明，功能鍛煉越早越好，病人身體功能恢復得越多。發(fā)病初期，被動地訓練病人大腦及四肢，對腦組織有刺激作用，加速肌肉血液循環(huán)，有效預防肌肉萎縮。使其充分伸展和鍛煉，提高肌張力。同時，醫(yī)護人員為病人的肢體提供按摩。I、II級肌肉力量患者主要采用被動訓練，輔以主動訓練。肌肉力量為零的人，可以通過健康的肢體來驅動，為活動度受影響之肢體。為患者進行早期功能鍛煉時，醫(yī)護人員應耐心等待，促使病人有積極情緒，并循序漸進地處理。通過重復進行功能鍛煉，病人功能明顯好轉，偏癱肢體活動能力提高，肌肉力量明顯回升，生活質量明顯改善。

家庭交流與參與

以家庭為主要支持力量，為病人服務，這對于病人康復治療是非常有意義的。腦卒中康復工作可讓患者家屬加入到康復隊伍以及活動中去，進行對患者治療工作及康復活動的管理與監(jiān)督工作，讓家屬從被動變成主動，使家屬知道病人病情發(fā)展變化情況，以相互信任為前提，削減醫(yī)患隔閡，滿足了患者家屬迫切希望照顧愛人的心理需要。而家屬也能較好的把握病人病情，減少疾病給人造成的不確定感，不安全感。家庭參與式康復模式使患者家屬融入醫(yī)護團隊，家屬全程參與對病人的護理，病人對于家屬參加的治療團隊顯示較高信任度，配合度亦較好。家屬對病人的恢復起著重要作用，自我認同感亦較強。同時家庭對改善康復效果和康復治療依從性有重要意義，對緩解患者壓力，促進非藥物性譫妄的防治及管理干預也起到了一定的效果。

研究人員分析并預測了腦卒中的未來治療和康復，一些學者認為，今后十年是腦卒中康復及康復進展中重要的十年。經過多次試驗，康復干預時間及力度會有令人滿意的應對。

新技術的發(fā)展會給腦卒中治療帶來新型藥物——干細胞、腦刺激等處理手段。這些新興的技術將會使腦卒中患者獲益更大，但是也隨之為臨床醫(yī)生造成了更多的負擔與挑戰(zhàn)。多種療法與干預措施相結合，也許有更加有效的個性化治療方案，這也將是腦卒中治療發(fā)展的新方向。

這項新技術還將促進偏遠地區(qū)或農村地區(qū)的患者獲得更好的治療。對于生活在偏遠地區(qū)且康復中心尚未建立的患者，遠程醫(yī)療有可能提高患者的接受度，減少治療的不一致性。

以病人為中心的康復計劃應針對有功能障礙但沒有保險支持的病人。項目可以更加以家庭為導向，更加注重患者的“個人培訓”或“整體健康”?？祻筒呗院椭委煹闹贫ú粌H要注重有效性，而且要具有成本效益和效率?？偠灾X卒中康復的可能性是巨大的。在未來的幾年里，醫(yī)生將有更有效的方法來治療和康復腦卒中。

（作者單位：山東中醫(yī)藥大學）