確診食管癌要馬上手術(shù)嗎？

文/徐欣 編輯/天下

老王今年65歲，長期抽煙喝酒，最近兩個(gè)月開始出現(xiàn)進(jìn)食梗阻，去醫(yī)院做了個(gè)胃鏡，發(fā)現(xiàn)食管胸中段新生物，活檢病理顯示食管鱗狀細(xì)胞癌。老王趕忙來到胸外科就診，在進(jìn)行了一系列檢查后，醫(yī)生給出的建議是先接受新輔助治療后再行手術(shù)。老王一臉疑惑：為什么確診了食管癌后不能馬上手術(shù)呢？新輔助治療又是什么？

一、為什么確診了食管癌后不馬上手術(shù)

老王在確診了食管癌以后，醫(yī)生給他進(jìn)行了包括PET/CT、增強(qiáng)CT等一系列檢查，這些檢查的目的是為了明確腫瘤的分期。食管癌是起源于食管壁內(nèi)側(cè)的腫瘤，由最內(nèi)側(cè)的黏膜層逐漸向外生長達(dá)到肌層、外膜，直至突破外膜，侵犯周圍組織。當(dāng)腫瘤處于早期，局限在黏膜層和肌層時(shí)，可以直接手術(shù)切除，甚至對(duì)于某些局限于黏膜層的腫瘤可以直接做胃鏡下的切除手術(shù)。當(dāng)腫瘤侵犯外膜或伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，建議先接受新輔助治療后再行手術(shù)。當(dāng)腫瘤向外侵犯非常明顯，累及周圍氣管、心包、大血管、肺等正常組織時(shí)，將無法行手術(shù)切除，建議進(jìn)行放化療為主的綜合治療。當(dāng)腫瘤出現(xiàn)遠(yuǎn)處臟器的轉(zhuǎn)移時(shí)，手術(shù)的意義就不大了，建議化療、免疫等治療為主。老王在檢查后發(fā)現(xiàn)，他的腫瘤侵犯了食管外膜，而且有上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，所以醫(yī)生建議他先進(jìn)行新輔助治療后再行手術(shù)。那么，新輔助治療又是什么呢？

二、什么是新輔助治療

新輔助治療是相對(duì)傳統(tǒng)的輔助治療而言的。即在手術(shù)之前給予放療、化療等治療手段，使腫瘤在短時(shí)間內(nèi)縮小再進(jìn)行手術(shù)的方式，也稱術(shù)前放化療。傳統(tǒng)的輔助治療是在手術(shù)后給予放療、化療，是對(duì)手術(shù)沒有徹底切除的病灶進(jìn)一步治療，或是對(duì)已完全切除但存在復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的高危因素的患者進(jìn)行鞏固治療。相比傳統(tǒng)的輔助治療，新輔助治療的優(yōu)勢(shì)在于能夠縮小腫瘤的體積，提高手術(shù)完整切除腫瘤的成功率，能夠控制和消除微小轉(zhuǎn)移灶，且患者對(duì)新輔助治療的耐受性通常較傳統(tǒng)輔助治療更好。在食管癌中，有多項(xiàng)大型的臨床研究證實(shí)，對(duì)于局部晚期的食管癌，先接受新輔助放化療或新輔助化療后再行手術(shù)較單純的手術(shù)，能顯著改善患者的術(shù)后生存時(shí)間。因此，對(duì)這部分患者，建議做新輔助治療后再行手術(shù)。

三、新輔助治療的方式

目前，食管癌標(biāo)準(zhǔn)的新輔助治療方式中的一種是新輔助放療加化療。在這種治療模式中，患者將接受每日1次，每周5次，共4～5周的放射治療，放療是利用高能射線對(duì)腫瘤進(jìn)行照射，以達(dá)到抑制腫瘤增殖、殺滅腫瘤細(xì)胞的目的。放療的同時(shí)，接受每周1次的小劑量化療，以提高放療的療效，并達(dá)到控制潛在的微小轉(zhuǎn)移灶的目的。通常在新輔助放化療結(jié)束后4～6周時(shí)，再次進(jìn)行CT等影像學(xué)檢查，對(duì)腫瘤大小、范圍進(jìn)行進(jìn)一步的評(píng)估后實(shí)施手術(shù)?；颊卟粫?huì)在新輔助放化療結(jié)束后馬上接受手術(shù)，因?yàn)榉呕焺偨Y(jié)束時(shí)腫瘤并沒有達(dá)到最大程度的退縮，等待一段時(shí)間，腫瘤繼續(xù)慢慢消退，而在這段等待的時(shí)間里，因放化療引起的不良反應(yīng)也在逐漸消退，更有利于手術(shù)的安全進(jìn)行。經(jīng)過這樣的新輔助放化療后，約有三分之一到一半的患者在手術(shù)切除的食管中未再見到腫瘤細(xì)胞殘留，也就是達(dá)到了病理完全緩解。多項(xiàng)長期隨訪的研究證實(shí)，這種治療模式可以明顯延長患者的生存時(shí)間，中位生存時(shí)間可達(dá)到100個(gè)月。

另一種新輔助治療方式是新輔助化療，即患者接受2～3個(gè)周期每三周一次的化療，末次化療結(jié)束后4周，進(jìn)行術(shù)前評(píng)估并手術(shù)。單純的新輔助化療，使患者達(dá)到病理完全緩解的概率明顯低于新輔助放化療，但亦有研究表明，兩種新輔助治療方式的術(shù)后3年生存率近似。

近年來，免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療即免疫治療在食管癌治療中取得了驕人的成果，目前有大量的“新輔助化療+免疫”以及“新輔助放化療+免疫”的研究正在進(jìn)行，前期結(jié)果均顯示出可喜的療效，聯(lián)合免疫治療有望成為未來新輔助治療的新模式。

四、新輔助治療后是否還需要手術(shù)

既然新輔助治療能夠使得腫瘤完全消退，那么是否還有必要手術(shù)呢？雖然目前有研究表明，新輔助放化療后腫瘤完全消退的患者接受根治性放化療和手術(shù)治療的總體生存時(shí)間相似，但未手術(shù)患者局部復(fù)發(fā)率明顯較高，且這些研究多為回顧性的小樣本研究，尚不能明確回答這一問題。

此外，目前的影像學(xué)檢查和內(nèi)鏡檢查不能夠完全發(fā)現(xiàn)新輔助治療后微小的腫瘤殘留，因此對(duì)沒有經(jīng)過手術(shù)切除獲得病理學(xué)評(píng)估的患者，我們很難百分百確定腫瘤已完全消退。新輔助治療后手術(shù)仍是目前食管癌的最佳根治手段。但根治性放化療依然有它的優(yōu)勢(shì)，它可以讓患者免于手術(shù)的創(chuàng)傷，保留器官功能。因此，目前有很多學(xué)者在研究如何能更加精準(zhǔn)地評(píng)估和預(yù)測(cè)食管癌新輔助治療的療效，以使得更多的患者能免于手術(shù)，保留正常的器官功能。

五、新輔助治療后手術(shù)，還需要輔助治療嗎

在過去的很長一段時(shí)間里，專家認(rèn)為，在接受過新輔助治療的患者中，如果手術(shù)完全切除了腫瘤，并且沒有腫瘤殘留在體內(nèi)的話，是不需要進(jìn)行術(shù)后輔助治療的。但那些手術(shù)切除的標(biāo)本上有腫瘤細(xì)胞殘存的患者，即使腫瘤被完全切除，仍有較高的手術(shù)后復(fù)發(fā)的概率。對(duì)這部分患者，已有研究表明，術(shù)后進(jìn)行為期一年的免疫治療，能夠明顯減少復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，延長無疾病進(jìn)展生存時(shí)間。而對(duì)于那些新輔助放化療后就達(dá)到病理完全緩解的患者，通常術(shù)后復(fù)發(fā)概率較小，是否還需要術(shù)后的輔助治療，尚無相關(guān)的研究結(jié)論，需要綜合患者的腫瘤分期等因素制訂個(gè)體化方案。

因此，對(duì)于局部晚期食管癌患者，確診后并不需要急于手術(shù)，可以在接受放療、化療、免疫治療等新輔助治療后再手術(shù)，以期達(dá)到最佳的治療效果。