2014—2020年廣東省兒童肺結(jié)核耐藥特征分析

卓文基 張晨晨 陳珣珣 魏文靜 余美玲 彭柯皓 徐镠粵 陳燕梅

近年來,兒童結(jié)核病發(fā)病率大幅上升。2022年全球結(jié)核病報告顯示,14歲以下兒童結(jié)核病患者約占全人群結(jié)核病患者估計數(shù)的11%和實際發(fā)現(xiàn)數(shù)的7%,但兒童結(jié)核病患者的實際發(fā)現(xiàn)數(shù)不及估計數(shù)的40%[1],因此,兒童結(jié)核病在病例發(fā)現(xiàn)、診斷治療和預(yù)防控制等方面均存在嚴峻挑戰(zhàn)[2]。結(jié)核病及其后遺癥對兒童患者身心健康的危害和長久影響[3-4]已眾所周知,且隨著耐藥結(jié)核病尤其是耐多藥結(jié)核病(multidrug-resistant tuberculosis,MDR-TB)的全球傳播[5],兒童耐藥結(jié)核病問題也日漸凸顯。因此,加強兒童耐藥結(jié)核病控制、了解其流行情況刻不容緩。廣東省作為我國改革開放前沿的經(jīng)濟發(fā)達省份,監(jiān)測結(jié)核分枝桿菌(Mycobacteriumtuberculosis,MTB)耐藥譜對了解兒童結(jié)核病耐藥特征和現(xiàn)狀、提供基礎(chǔ)防治數(shù)據(jù)和實施準確治療具有重要意義。

對象和方法

一、菌株來源

從廣東省32個肺結(jié)核耐藥監(jiān)測點收集2014年1月1日至2020年12月30日39 046例肺結(jié)核患者耐藥監(jiān)測資料。排除年齡>18歲、痰抗酸桿菌染色和分枝桿菌培養(yǎng)均為陰性、無藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)檢測結(jié)果和樣本被污染的患者后,獲得符合條件的年齡為18歲及以下的1274例(3.3%)兒童肺結(jié)核患者MTB分離株耐藥監(jiān)測資料。

1274例兒童肺結(jié)核患者年齡范圍為0～18歲,其中,15歲及以下(除高中階段)兒童肺結(jié)核占0.7%(287/39 046);男性749例(58.8%),女性525例(41.2%);漢族1184例(92.9%),其他少數(shù)民族90例(7.1%);珠江三角洲地區(qū)患者758例(59.5%),粵東西北地區(qū)患者516例(40.5%);城市居住688例(54.0%),農(nóng)村居住586例(46.0%)。

二、研究方法

1.全省32個肺結(jié)核監(jiān)測點的分布:(1)珠江三角洲地區(qū):包括廣州市的增城區(qū)、越秀區(qū)、番禺區(qū),以及中山市、珠海市的斗門縣、臺山市、惠州市的惠城區(qū)、東莞市、深圳市寶安區(qū)、佛山市的順德區(qū)和佛山市;(2)粵西地區(qū):包括肇慶市的廣寧縣、湛江市的遂溪縣、雷州市、信宜市、茂名市的電白區(qū)、高州市、羅定市、陽江市的陽西縣;(3)粵北地區(qū):包括南雄市、韶關(guān)市的仁化縣、英德市、河源市的源城區(qū)和連平縣;(4)粵東地區(qū):包括潮州市的潮陽區(qū)和潮安區(qū)、梅州市的梅江區(qū)和五華縣、揭陽市的揭西縣、普寧市、汕尾市的汕尾城區(qū)。

2.分枝桿菌分離培養(yǎng)和菌種鑒定:應(yīng)用改良羅氏培養(yǎng)基進行分枝桿菌的分離培養(yǎng),應(yīng)用對硝基苯甲酸(PNB)培養(yǎng)法進行結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群和非結(jié)核分枝桿菌的初步菌種鑒定。

3.結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群體外藥敏試驗:應(yīng)用羅氏固體培養(yǎng)基比例法進行,檢測藥品包括異煙肼(INH)、鏈霉素(Sm)、乙胺丁醇(EMB)、利福平(RFP)、卡那霉素(Km)、丙硫異煙胺(Pto)、卷曲霉素(Cm)、氧氟沙星(Ofx)和對氨基水楊酸鈉(PAS),其藥物濃度分別為 0.2、40、2、40、30、40、40、4和1 μg/ml,具體操作及結(jié)果判讀嚴格按照《結(jié)核病實驗室檢驗規(guī)程》[6]進行。

4.質(zhì)量控制:各監(jiān)測點定期(1～2次/月,專人專車)將分離培養(yǎng)的MTB菌株送至監(jiān)測點所在地級市結(jié)核病防治機構(gòu)結(jié)核病實驗室進行藥敏試驗,地級市結(jié)核病實驗室將藥敏試驗結(jié)果等信息向監(jiān)測點反饋,同時報送省結(jié)核病控制中心參比實驗室。監(jiān)測期間各地級市結(jié)核病防治機構(gòu)結(jié)核病實驗室每年度均接受國家結(jié)核病參比實驗室組織的藥敏試驗熟練度測試1次,且成績均為合格及以上。

5.相關(guān)診斷和定義:兒童結(jié)核病及耐藥結(jié)核病參照《WS 196—2017結(jié)核病分類》[7]進行診斷,其中耐藥結(jié)核病分類如下:(1)單耐藥結(jié)核病:對1種一線抗結(jié)核藥物耐藥;(2)多耐藥結(jié)核病:對1種以上的一線抗結(jié)核藥物耐藥,但不同時耐異煙肼和利福平;(3)MDR-TB:同時耐異煙肼和利福平;(4)廣泛耐藥結(jié)核病(extensive drug-resistant tuberculosis,XDR-TB):對氟喹諾酮類藥物中至少1種,以及3種注射劑藥物(如卷曲霉素、卡那霉素、阿米卡星等)中至少1種耐藥的MDR-TB。

三、統(tǒng)計學處理

使用Excel 2019和SPSS 23.0軟件整理數(shù)據(jù)并進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以“例(百分率/構(gòu)成比,%)”描述,組間差異的比較采用χ2檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、兒童肺結(jié)核患者MTB分離株耐藥種類檢出情況

表1 2014—2020年廣東省兒童肺結(jié)核患者結(jié)核分枝桿菌分離株耐藥情況

二、兒童肺結(jié)核三間分布特征

將1274例兒童肺結(jié)核患者分為學齡前+小學組(0～12歲組)和中學組(13～18歲組)。結(jié)果顯示,0～12歲組和男性兒童MTB分離株的廣泛耐藥率分別明顯高于13～18歲組和女性兒童,差異均有統(tǒng)計學意義;珠江三角洲地區(qū)兒童MTB分離株的單耐藥率明顯高于粵東西北地區(qū),差異有統(tǒng)計學意義,具體見表2。

表2 2014—2020年廣東省不同特征兒童肺結(jié)核患者結(jié)核分枝桿菌分離株耐藥情況

三、兒童肺結(jié)核患者MTB分離株對9種抗結(jié)核藥物的耐藥情況

1274株MTB分離株對Sm、INH、RFP、EMB、Ofx、PAS、Pto、Km和Cm的耐藥率依次為14.8%、7.7%、6.3%、6.0%、3.5%、3.5%、2.9%、2.5%和2.2%,且各種抗結(jié)核藥物在不同年度間的耐藥率差異均無統(tǒng)計學意義,具體見表3。

表3 2014—2020年廣東省兒童肺結(jié)核患者結(jié)核分枝桿菌分離株對抗結(jié)核藥物的耐藥情況

四、初治和復(fù)治兒童肺結(jié)核患者MTB分離株耐藥情況

初、復(fù)治兒童肺結(jié)核患者MTB分離株對9種抗結(jié)核藥物的耐藥率及單耐藥率、多耐藥率、耐多藥率、廣泛耐藥率和總耐藥率的差異均無統(tǒng)計學意義(表4,5)。

表4 2014—2020年廣東省初治和復(fù)治兒童肺結(jié)核患者結(jié)核分枝桿菌分離株對9種抗結(jié)核藥物的耐藥情況

表5 2014—2020年廣東省初治和復(fù)治兒童肺結(jié)核患者結(jié)核分枝桿菌分離株不同耐藥類型情況

討 論

耐藥結(jié)核病尤其是MDR-TB已成為實現(xiàn)“2035年終結(jié)結(jié)核病流行”目標的攔路虎,如何有效應(yīng)對已成為世界棘手難題[8-9]。兒童結(jié)核病的基本病理變化雖然仍是炎性滲出、增生改變和干酪樣壞死,但由于兒童免疫功能尚未健全,其結(jié)核病臨床表現(xiàn)常呈現(xiàn)高度變態(tài)反應(yīng)性、淋巴系統(tǒng)廣泛受累、早期血行播散等特點,對兒童健康造成重大損傷,若為MDR-MTB所致,則會因為MDR-TB治療成功率低、死亡率高導(dǎo)致更為嚴重的后果,因此,必須加強對兒童耐藥結(jié)核病的監(jiān)測。

本研究結(jié)果顯示,2014—2020年廣東省兒童肺結(jié)核占全人群的3.3%,且總體呈下降趨勢(從2014年的4.3%下降至2020年的3.1%),均低于此前數(shù)學建模估計我國兒童結(jié)核病6%的構(gòu)成比[10],認為主要原因有:兒童肺結(jié)核多為非特異性表現(xiàn),且難以獲得病原學確診證據(jù),診斷多基于專家意見,導(dǎo)致漏診誤診較多;其次,由于難以獲得有效痰液,進一步降低了實驗室檢測的敏感度和特異度[11]。

本研究顯示,2014—2020年廣東省兒童耐藥肺結(jié)核占26.0%,高于Tao等[12]和Song等[13]的報道(分別為8.9%和13.59%),但接近四川省[14]報告的24.3%的耐藥率;耐多藥率為3.1%,低于Tao等[12]、Song等[13]和四川省[14]的報道(分別為6.9%、3.72%和5.4%)。由此可見,廣東省兒童肺結(jié)核耐多藥率雖然低于其他地區(qū),但總耐藥率處于較高水平,應(yīng)予以高度警覺和密切關(guān)注,并拿出切實可行的舉措。

值得注意的是,在本次分析的菌株中,MDR-MTB 和XDR-MTB菌株分別有39株和10株,意味著在MDR-TB中XDR-TB的發(fā)生率為25.6%(10/39),遠高于全國耐藥性調(diào)查數(shù)據(jù)(7.2%)[15]和Diriba等[16]的Meta分析結(jié)果(9%),這提示我們必須從臨床診療和流行控制這兩方面進行全面探索。目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)XDR-TB的治療會留下比MDR-TB更多更嚴重的后遺癥[17]。因此,在臨床診療方面,必須在消除結(jié)核病和防止后遺癥兩個方面齊抓共管;而從流行病學層面來看,如此高的XDR-TB流行率很難從家庭密切接觸這一獨立途徑進行解釋,因此,應(yīng)建立全面有效的社區(qū)干預(yù)和主動監(jiān)測策略[18],并應(yīng)從傳播機制入手,深刻剖析高流行的原因,以科學制定相關(guān)防控策略。

本研究尚未發(fā)現(xiàn)低齡組兒童(0～12歲)與高齡組兒童(13～18歲)耐藥率和耐多藥率之間的差異,但低齡組兒童的廣泛耐藥率明顯高于高齡組兒童,這可能與低齡兒童與外界接觸少,在家庭環(huán)境中的暴露風險更高[19],更容易感染MTB,加之低齡患兒免疫機能發(fā)育不全,免疫力低下,更易進展為廣泛耐藥結(jié)核病有關(guān),也可能是低齡兒童中存在著一定比例的先天性結(jié)核病患者,這部分患者也是發(fā)生廣泛耐藥的高危人群。本研究還發(fā)現(xiàn)男童患者廣泛耐藥率明顯高于女童,這與埃塞俄比亞[20]及國內(nèi)貴州省[21]的研究結(jié)果一致。究其原因,可能與不同性別兒童的生理特征、衛(wèi)生習慣、社交特征等有關(guān),提示應(yīng)關(guān)注男性患兒耐藥問題。由于MDR-TB和XDR-TB的范圍、規(guī)模及其死亡率會給衛(wèi)生和社區(qū)系統(tǒng)帶來新的嚴重的額外負擔,可能會逆轉(zhuǎn)結(jié)核病防治所取得的進展,成為一個新的巨大的挑戰(zhàn)。另外,兒童肺結(jié)核的疾病表現(xiàn)多發(fā)生在初次感染后的6～12個月[19],因此,筆者認為一旦在兒童群體中檢出肺結(jié)核,應(yīng)迅速開始恰當?shù)母深A(yù)治療和積極的耐多藥肺結(jié)核患者接觸者調(diào)查,以防止結(jié)核病在家庭或社區(qū)中的進一步傳播。

本研究結(jié)果顯示,珠江三角洲地區(qū)兒童肺結(jié)核的檢出率及耐藥率均高于粵東西北地區(qū),與廣東省全人群報告結(jié)果一致[22]。這可能是珠江三角洲地區(qū)經(jīng)濟較發(fā)達、人口密度大、流動人口多[23],導(dǎo)致感染MTB的機會也增大;也可能是珠江三角洲地區(qū)醫(yī)療水平較高,醫(yī)療機構(gòu)的救治能力相對于粵東西北地區(qū)好,不排除外區(qū)域患者就診于珠江三角洲地區(qū)的可能。因此,廣東省仍需重點關(guān)注珠江三角洲地區(qū),尤其是流動人口密集區(qū)域的兒童肺結(jié)核報告和防控工作措施的實施,并及時評價防控效果。

本研究也存在以下不足或局限:首先,本研究兒童肺結(jié)核患者耐藥數(shù)據(jù)來源于廣東省32個監(jiān)測點,未對各市、縣級兒童醫(yī)院/婦幼保健院進行監(jiān)測,可能導(dǎo)致獲得的數(shù)據(jù)代表性欠佳。其次,我國結(jié)核病防治服務(wù)體系尚未完全納入兒童結(jié)核病的診治,這使得兒童結(jié)核病疫情包括耐藥疫情的登記報告及規(guī)范診療本底不清。但本研究對廣東省32個肺結(jié)核監(jiān)測點耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)的分析,基本上展示了我省兒童結(jié)核病耐藥現(xiàn)狀,對豐富我國兒童結(jié)核病流行病學數(shù)據(jù)具有一定的公共衛(wèi)生學意義。另外,世界衛(wèi)生組織已將XDR-TB定義修改為對任何氟喹諾酮類藥物耐藥且至少對貝達喹啉或利奈唑胺兩種藥物中的1種耐藥的MDR-TB[24],但本文根據(jù)當時監(jiān)測項目的藥物設(shè)計,依然采用既往概念進行了分析,可能會影響廣泛耐藥率的可比性。

綜上所述,廣東省兒童群體耐藥肺結(jié)核流行形勢嚴峻,應(yīng)對珠江三角洲地區(qū)和0～12歲男性兒童肺結(jié)核患者的耐藥問題予以足夠重視,并進行持續(xù)的追蹤。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻卓文基:數(shù)據(jù)采集及分析/解釋、起草及修改文章;張晨晨、陳珣珣和魏文靜:數(shù)據(jù)采集;余美玲:對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱;彭柯皓和徐镠粵:數(shù)據(jù)采集及統(tǒng)計分析;陳燕梅:對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱及工作支持、指導(dǎo)