《世界衛(wèi)生組織結(jié)核病整合指南模塊3:診斷
——結(jié)核感染檢測(cè)》解讀

辛赫男 高磊

結(jié)核分枝桿菌(Mycobacteriumtuberculosis,MTB)感染是指機(jī)體對(duì)MTB抗原的刺激產(chǎn)生持續(xù)性的免疫反應(yīng),但未表現(xiàn)結(jié)核病的臨床癥狀。據(jù)估計(jì),全球有1/4人口感染了MTB,對(duì)感染發(fā)病的高危人群開(kāi)展MTB感染檢測(cè)和預(yù)防性治療,對(duì)于降低結(jié)核病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義。然而,MTB感染檢測(cè)尚無(wú)病原學(xué)金標(biāo)準(zhǔn),國(guó)際上公認(rèn)的兩類(lèi)檢測(cè)方法均是基于免疫學(xué)的檢測(cè)手段,分別為體內(nèi)的皮膚試驗(yàn)和體外的γ-干擾素釋放試驗(yàn)(interferon gamma release assay,IGRA)。2011年,世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)推薦IGRA用于MTB感染檢測(cè)[1]。2018年,WHO更新指南,規(guī)定結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)(tuberculin skin test,TST)或IGRA(或兩種檢測(cè)聯(lián)用)均可以用于MTB感染檢測(cè)[2]。近年來(lái),不斷有基于IGRA技術(shù)的新產(chǎn)品進(jìn)入市場(chǎng)并被WHO納入推薦名單[3]。除了IGRA產(chǎn)品不斷更新迭代,基于皮膚試驗(yàn)技術(shù)的檢測(cè)也取得了新突破,結(jié)核分枝桿菌抗原皮膚試驗(yàn)(Mycobacteriumtuberculosisantigen-based skin test,TBST)彌補(bǔ)了傳統(tǒng)TST在特異性上存在的不足,所使用的反應(yīng)原是MTB特異性抗原[如早期分泌抗原靶6,培養(yǎng)濾液蛋白10等),可以有效避免卡介苗(BCG)接種和大多數(shù)非結(jié)核分枝桿菌感染對(duì)皮膚試驗(yàn)特異性的影響。最新報(bào)道顯示,TBST表現(xiàn)出與IGRA相似的特異性,在兒童、青少年和HIV感染者中都有良好表現(xiàn),但之前針對(duì)這些證據(jù)缺乏系統(tǒng)綜述和總結(jié)。

2022年9月30日,WHO發(fā)布WHOconsolidatedguidelinesontuberculosis:Module3:diagnosis:testsfortuberculosisinfection(簡(jiǎn)稱(chēng)《2022版指南》)[4],該指南基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對(duì)不同MTB感染診斷技術(shù)(包括TBST)的綜合表現(xiàn)進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)估。筆者現(xiàn)對(duì)《2022版指南》的編制過(guò)程及其形成的3個(gè)核心推薦意見(jiàn)加以解讀,希望能夠?yàn)槲覈?guó)MTB感染檢測(cè)工作的開(kāi)展提供基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的參考。

指南制定的總體思路和過(guò)程

《2022版指南》制定的思路沿用既往關(guān)于結(jié)核病診斷技術(shù)的評(píng)價(jià)機(jī)制,即側(cè)重于不同感染診斷技術(shù)的評(píng)價(jià),而不是針對(duì)特定產(chǎn)品。納入本次TBST技術(shù)評(píng)價(jià)的產(chǎn)品包括印度血清研究所的Cy-Tb(Serum Institute of India,India),俄聯(lián)邦Generium公司的Diaskintest及中國(guó)安徽智飛龍科馬的C-TST?！?022版指南》形成的關(guān)于TBST技術(shù)的推薦意見(jiàn)是基于上述納入的3個(gè)產(chǎn)品,不能外推到其他產(chǎn)品,任何基于同類(lèi)技術(shù)的新產(chǎn)品的加入均需要WHO進(jìn)行重新評(píng)估。另外,從技術(shù)實(shí)施層面考慮,不僅要關(guān)注技術(shù)本身的準(zhǔn)確性,還要考慮應(yīng)用人群和地區(qū)結(jié)核病疫情的特征、基礎(chǔ)設(shè)施的配備情況、檢測(cè)的時(shí)間和通量、操作人員的偏好、可接受性及公平性。基于上述思路,《2022版指南》旨在從以下維度對(duì)不同診斷技術(shù)進(jìn)行評(píng)估,包括:(1)基于現(xiàn)有證據(jù)評(píng)價(jià)TST、IGRA和TBST診斷MTB感染的敏感度、特異度和一致性;(2)基于TST、IGRA和TBST等3種技術(shù)檢測(cè)陽(yáng)性者開(kāi)展預(yù)防性治療的保護(hù)效果,預(yù)測(cè)活動(dòng)性結(jié)核病發(fā)生的能力及與暴露等級(jí)的相關(guān)性;(3)基于已發(fā)表的定性研究和經(jīng)濟(jì)數(shù)據(jù),從實(shí)施層面總結(jié)不同診斷技術(shù)使用的可行性、可及性、衛(wèi)生公平、用戶(hù)偏好、負(fù)擔(dān)能力、成本及成本效果;(4)最終在建議形成中提出要解決的問(wèn)題及未來(lái)研究中需重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題。

指南的制定過(guò)程承襲了WHO指南嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难C過(guò)程,使用適用于診斷準(zhǔn)確性研究的評(píng)價(jià)指標(biāo),通過(guò)對(duì)一系列已經(jīng)發(fā)表或未發(fā)表的MTB感染檢測(cè)相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)綜述和薈萃分析,由WHO召集的指南指導(dǎo)小組審慎地采用國(guó)際證據(jù)推薦分級(jí)系統(tǒng)(GRADE系統(tǒng)),評(píng)估證據(jù)強(qiáng)度,并提出最終的推薦建議。

指南推薦內(nèi)容

基于上述循證醫(yī)學(xué)的步驟,《2022版指南》在2011年和2018年指南的基礎(chǔ)上,產(chǎn)生了3條核心推薦意見(jiàn):(1)TBST可以用于MTB感染檢測(cè)(有條件推薦,證據(jù)質(zhì)量極低);(2)TST或IGRA均可以用于MTB感染檢測(cè)(強(qiáng)烈推薦,證據(jù)質(zhì)量極低);(3)不建議在中低收入國(guó)家將IGRA及TST用于診斷肺結(jié)核或肺外結(jié)核,不建議在這些國(guó)家應(yīng)用這類(lèi)檢測(cè)針對(duì)成人(包括HIV感染者)疑似活動(dòng)性結(jié)核病患者開(kāi)展鑒別診斷(強(qiáng)烈推薦)。

一、推薦意見(jiàn)1:TBST可以用于MTB感染檢測(cè)

第一條推薦意見(jiàn)是本次指南新增內(nèi)容,WHO指導(dǎo)小組基于PICO原則從4個(gè)角度(診斷準(zhǔn)確性、安全性、成本效果及用戶(hù)視角)對(duì)TBST進(jìn)行了綜合評(píng)價(jià)。筆者將重點(diǎn)對(duì)第一條推薦意見(jiàn)及相關(guān)的循證依據(jù)進(jìn)行解讀。

(一)診斷準(zhǔn)確性

圍繞診斷準(zhǔn)確性,回答的關(guān)鍵問(wèn)題是:相較于TST或IGRA,TBST是否表現(xiàn)出相似或更好的診斷能力,基于目前可用的文獻(xiàn)數(shù)據(jù),評(píng)價(jià)診斷準(zhǔn)確性的指標(biāo)主要包括敏感度、特異度和一致性。

1.敏感度:由于MTB感染診斷尚無(wú)金標(biāo)準(zhǔn),遂利用病原學(xué)陽(yáng)性的肺結(jié)核患者作為評(píng)價(jià)TBST敏感度的金標(biāo)準(zhǔn),共納入20篇研究,包含1627例研究對(duì)象。其中,6篇文獻(xiàn)對(duì)TBST、IGRA和TST進(jìn)行了平行比較,結(jié)果顯示,TBST的合并敏感度為78.10%(95%CI:70.61%～84.11%)。針對(duì)評(píng)價(jià)TBST的文獻(xiàn)根據(jù)人群特征進(jìn)行分層,在HIV陰性或者感染狀態(tài)未知的人群(17篇文獻(xiàn)覆蓋1276例研究對(duì)象),TBST的合并敏感度為75.96%(95%CI:70.32%～80.82%);在HIV陽(yáng)性人群(5篇文獻(xiàn)覆蓋317例研究對(duì)象),TBST的合并敏感度為63.49%(95%CI:52.60%～73.16%);在兒童和青少年中(4篇文獻(xiàn)覆蓋34例研究對(duì)象),TBST合并敏感度為97.06%(95%CI:81.86%～99.59%)。

2.特異度:評(píng)價(jià)TBST特異度采用的金標(biāo)準(zhǔn)為健康人群,共納入14篇研究,包含3792名研究對(duì)象。首先在IGRA陰性的健康人群中評(píng)價(jià)TBST不同產(chǎn)品的特異度(5篇文獻(xiàn)覆蓋907名研究對(duì)象),Diaskintest 的特異度為99.06%(95%CI:94.86%～99.98%), Cy-Tb的特異度為98.01%(95%CI:92.64%～99.48%), C-TST的特異度為95.48%(95%CI:92.66%～97.45%)。進(jìn)一步按照人群特征分層,在兒童、青少年(2篇文獻(xiàn)覆蓋176名研究對(duì)象)及BCG接種人群中(3篇文獻(xiàn)覆蓋292名研究對(duì)象),TBST的特異度介于91%～99%之間。

共有14篇文獻(xiàn)報(bào)告了TBST和TST特異度的差值,TBST的特異度相較于TST高出33.47%(95%CI:18.16%～48.78%),特異度的差值受研究人群BCG接種覆蓋率及TST的cut-off值選擇的影響。在接種過(guò)BCG的人群中(2篇文獻(xiàn)),這種差異進(jìn)一步加大,達(dá)到了67.39%(95%CI:24.04%～110.73%)。6篇文獻(xiàn)報(bào)告了TBST和IGRA的特異度的差值,為2.29%(95%CI:-1.60%～6.18%),提示兩者特異度相當(dāng)。

3.一致性:共有16篇文獻(xiàn)(覆蓋3198例研究對(duì)象)比較了TBST與IGRA的一致性。根據(jù)研究對(duì)象是否為活動(dòng)性肺結(jié)核分成兩組,在無(wú)活動(dòng)性肺結(jié)核人群中(9篇文獻(xiàn)覆蓋2510例研究對(duì)象),合并一致性為88.96%(95%CI:82.60%～93.19%),在肺結(jié)核患者組(10篇文獻(xiàn)覆蓋870例研究對(duì)象),合并的一致性為85.71%(95%CI:79.53%～90.26%)。

(二)安全性

圍繞安全性,回答的關(guān)鍵問(wèn)題是相較于TST或IGRA,TBST是否會(huì)導(dǎo)致更多的不良反應(yīng)的發(fā)生。針對(duì)局部和全身不良反應(yīng)發(fā)生情況,WHO指導(dǎo)小組對(duì)TBST的安全性進(jìn)行了系統(tǒng)綜述,其中,6篇涉及2931例研究對(duì)象的研究表明:與TST相比,任何注射部位反應(yīng)的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)為1.09(95%CI:0.74～1.61);與TST相比,任何全身反應(yīng)的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)為0.84(95%CI:0.60～1.10)?；谏鲜鼋Y(jié)果,WHO指導(dǎo)小組達(dá)成一致意見(jiàn):TBST的安全性與TST相似,且大多與輕微的注射部位反應(yīng)有關(guān),如瘙癢和疼痛。安全性不能成為技術(shù)選擇需要考慮的因素。

(三)成本效果

圍繞成本效果,回答的關(guān)鍵問(wèn)題是相較于TST或IGRA,開(kāi)展TBST需要的經(jīng)濟(jì)成本有多大。除文獻(xiàn)綜述以外,WHO指導(dǎo)小組還利用馬爾科夫模型模擬了3個(gè)不同結(jié)核病疫情地區(qū)(巴西,南非和英國(guó))使用TSBT、TST或者IGRA的成本效果。在文獻(xiàn)綜述部分,因?yàn)橄嚓P(guān)證據(jù)較少且質(zhì)量一般,WHO指導(dǎo)小組認(rèn)為尚不能得到確切的結(jié)論認(rèn)為T(mén)BST更符合成本效果。馬爾科夫模型預(yù)測(cè)的結(jié)果顯示,在巴西和南非高負(fù)擔(dān)國(guó)家,TBST相較于TST和IGRA節(jié)省成本,健康收益更高,而在低負(fù)擔(dān)國(guó)家英國(guó),IGRA最符合成本效果。

(四)用戶(hù)視角

用戶(hù)視角在新技術(shù)的推廣和實(shí)施中尤為重要,WHO指導(dǎo)小組采取了3種方法,即文獻(xiàn)綜述、半結(jié)構(gòu)式訪(fǎng)談和離散選擇試驗(yàn),對(duì)用戶(hù)視角進(jìn)行綜合評(píng)價(jià),回答下述4個(gè)問(wèn)題。

第一個(gè)問(wèn)題:用戶(hù)關(guān)注哪些要點(diǎn)?可歸納總結(jié)為以下4點(diǎn):(1)檢測(cè)技術(shù)的準(zhǔn)確性,準(zhǔn)確性越高,產(chǎn)生假陽(yáng)性和假陰性的風(fēng)險(xiǎn)越小;(2)檢測(cè)技術(shù)操作的便捷性,用戶(hù)更希望檢測(cè)技術(shù)在社區(qū)或者基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)即可實(shí)施,不需要隨訪(fǎng)即可獲得結(jié)果;(3)積極的用戶(hù)體驗(yàn),即盡量減少生理和心理的不適感;(4)成本和資源需求,尤其是在資源有限地區(qū),更傾向低成本和較少資源投入的檢測(cè)技術(shù)。

第二個(gè)問(wèn)題:新技術(shù)會(huì)不會(huì)影響衛(wèi)生公平?衛(wèi)生公平是指人人都有公平和公正的機(jī)會(huì)達(dá)到最高健康水平的狀態(tài)。綜述和訪(fǎng)談?wù){(diào)查顯示,TBST不會(huì)產(chǎn)生不公平,反而因?yàn)門(mén)BST特異度有保障,成本低且適合大規(guī)模篩查而改善資源有限地區(qū)的衛(wèi)生公平。

第三個(gè)問(wèn)題:新技術(shù)的可接受性。影響可接受性的因素包括:(1)診斷的準(zhǔn)確性。相較于TST,TBST的準(zhǔn)確性更高,可減少假陰性和假陽(yáng)性結(jié)果產(chǎn)生的不良影響,但由于操作方法相似,TBST具有TST同樣的局限性,如結(jié)果判讀易受主觀因素影響、受試者需要二次到訪(fǎng)、注射部位的疼痛及可能引起的心理不適(如歧視);(2)針對(duì)可在社區(qū)或初級(jí)保健單位即可實(shí)施的技術(shù)可接受度更高。

最后一個(gè)問(wèn)題:實(shí)施的可行性。針對(duì)已經(jīng)開(kāi)展過(guò)TST的地區(qū),擁有經(jīng)驗(yàn)豐富的操作人員和實(shí)施經(jīng)驗(yàn),適宜實(shí)施TBST;針對(duì)已經(jīng)開(kāi)展過(guò)IGRA的地區(qū),具備相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室平臺(tái)支撐,考慮到IGRA不需要二次訪(fǎng)問(wèn),已經(jīng)開(kāi)展過(guò)IGRA的地區(qū)適宜繼續(xù)實(shí)施IGRA。另外,是否需要對(duì)每名受試者隨訪(fǎng),是否需要專(zhuān)業(yè)人員解讀檢測(cè)結(jié)果或應(yīng)用專(zhuān)業(yè)設(shè)備開(kāi)展檢測(cè),均是評(píng)價(jià)可行性需要考慮的因素。

(五)研究重點(diǎn)方向

推薦意見(jiàn)1為基于低質(zhì)量的有條件推薦,需要更多證據(jù)積累,未來(lái)重點(diǎn)研究方向包括:(1)針對(duì)結(jié)核病低負(fù)擔(dān)地區(qū)TBST特異度的評(píng)價(jià)及3種產(chǎn)品的平行比較需要進(jìn)一步加強(qiáng);(2)TBST在高風(fēng)險(xiǎn)人群,如兒童、青少年、HIV感染者、移民和監(jiān)禁人員,應(yīng)用的準(zhǔn)確性需要進(jìn)一步探索;(3)需要進(jìn)一步評(píng)估應(yīng)用TBST開(kāi)展MTB感染診斷及界定后續(xù)預(yù)防性治療目標(biāo)人群的過(guò)程中對(duì)實(shí)施地區(qū)結(jié)核病疫情的流行特征及相應(yīng)的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)產(chǎn)生的影響;(4)需要前瞻性研究探索TBST預(yù)測(cè)活動(dòng)性結(jié)核病發(fā)生的能力,并與現(xiàn)有技術(shù)進(jìn)行比較;(5)針對(duì)TBST應(yīng)用的不同場(chǎng)景開(kāi)展成本和成本效果分析;(6)探索開(kāi)發(fā)數(shù)字化的結(jié)果判讀工具,減少受試者的二次到訪(fǎng)。

二、推薦意見(jiàn)2:TST或IGRA均可以用于MTB感染檢測(cè)

推薦意見(jiàn)2沿用2018年指南的推薦,研究證據(jù)并未更新,WHO指導(dǎo)小組基于PICO原則回答的核心問(wèn)題是:在高負(fù)擔(dān)國(guó)家,IGRA能否替代TST作為界定感染發(fā)病高危人群的手段?

在循證過(guò)程中共納入5篇前瞻性研究,研究地點(diǎn)集中在南非和印度,研究人群包括HIV感染者、密切接觸者、醫(yī)療工作者、兒童和青少年,共計(jì)7769例。薈萃分析結(jié)果顯示,TST陽(yáng)性者發(fā)生活動(dòng)性肺結(jié)核的風(fēng)險(xiǎn)是TST陰性者的1.49倍(95%CI:0.79～2.80),IGRA陽(yáng)性者發(fā)生活動(dòng)性肺結(jié)核的風(fēng)險(xiǎn)是IGRA陰性者的2.03倍(95%CI:1.18～3.50)。盡管基于IGRA的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)比略高于TST,但是兩者的可信區(qū)間重疊,所以WHO指導(dǎo)小組認(rèn)為在預(yù)測(cè)疾病發(fā)生能力方面并沒(méi)有強(qiáng)有力的證據(jù)表明IGRA優(yōu)于TST。

在實(shí)施的過(guò)程中,注意事項(xiàng)包括:(1)針對(duì)HIV感染者和<5歲密切接觸者開(kāi)展預(yù)防性治療時(shí)開(kāi)展MTB感染檢測(cè)不是必要條件;其他高危人群原則上推薦優(yōu)先開(kāi)展MTB感染檢測(cè),但受試者如經(jīng)評(píng)估屬于發(fā)病高風(fēng)險(xiǎn)人群,如果檢測(cè)手段不可及不能成為阻礙其開(kāi)展預(yù)防性治療的因素;(2)BCG接種對(duì)TST特異度的影響取決于多種因素,包括BCG菌株、接種時(shí)間和接種次數(shù),WHO指導(dǎo)小組認(rèn)為出生后即接種BCG對(duì)TST特異度的影響有限,提議BCG接種史不能成為選擇何種技術(shù)的決定因素;(3)兩種檢測(cè)技術(shù)在實(shí)施過(guò)程中各有優(yōu)缺點(diǎn),如IGRA需要采集血液,在兒童中操作存在困難,同時(shí)需要實(shí)驗(yàn)室基礎(chǔ)設(shè)施、專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員和設(shè)備,但I(xiàn)GRA不需要受試者二次回訪(fǎng)。TST需要冷鏈運(yùn)輸和儲(chǔ)存,受試者的二次回訪(fǎng),對(duì)注射和測(cè)量的標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)有更高要求,同時(shí)易受增強(qiáng)效應(yīng)的影響。即檢測(cè)技術(shù)的選擇需綜合考慮可及性、成本、衛(wèi)生系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)、實(shí)施的可行性和基礎(chǔ)設(shè)施要求等多方面因素。

未來(lái)研究重點(diǎn)方向包括:(1)迫切需要對(duì)當(dāng)前的檢測(cè)技術(shù)進(jìn)行改進(jìn),以提高其預(yù)測(cè)活動(dòng)性結(jié)核病發(fā)生的能力;(2)需要進(jìn)一步評(píng)估不同檢測(cè)技術(shù)在不同風(fēng)險(xiǎn)人群中應(yīng)用的表現(xiàn);(3)通過(guò)不同檢測(cè)技術(shù)的組合,如TST和IGRA并聯(lián)或串聯(lián)使用等,優(yōu)化其在不同應(yīng)用場(chǎng)景下的使用策略。

三、推薦意見(jiàn)3:不建議在中低收入國(guó)家將IGRA及TST用于診斷肺結(jié)核或肺外結(jié)核,不建議在這些國(guó)家應(yīng)用這類(lèi)檢測(cè)針對(duì)成人(包括HIV感染者)疑似活動(dòng)性結(jié)核病患者開(kāi)展鑒別診斷

推薦意見(jiàn)3沿用2011年指南推薦。研究證據(jù)并未更新,WHO指導(dǎo)小組基于PICO原則回答的核心問(wèn)題是:在中低收入國(guó)家,相較于病原學(xué)診斷技術(shù)或臨床診斷技術(shù),IGRA診斷疑似或者確診肺結(jié)核的準(zhǔn)確性如何?

在循證過(guò)程中,共納入33篇研究。10篇來(lái)自低收入國(guó)家,23篇來(lái)自中收入國(guó)家,17篇研究納入了HIV感染者。其中,19篇研究探索了IGRA對(duì)疑似病例診斷的敏感度和特異度,結(jié)果顯示,IGRA的敏感度介于73%(95%CI:61%～82%)到83%(95%CI:70%～91%),特異度介于49%(95%CI:40%～58%)到58%(95%CI:42%～73%)。尚不能得到統(tǒng)一結(jié)論認(rèn)為,IGRA的敏感度高于TST?；贗GRA技術(shù)的不同產(chǎn)品在HIV感染人群中診斷敏感度均降低。另有2篇未發(fā)表的文獻(xiàn)結(jié)果顯示,IGRA檢測(cè)結(jié)果聯(lián)合患者的基線(xiàn)特征,如基本人口學(xué)特征、癥狀、體征及影像學(xué)結(jié)果,并未增加額外的診斷價(jià)值,即在現(xiàn)有患者數(shù)據(jù)和常規(guī)檢測(cè)之外,IGRA檢測(cè)對(duì)活動(dòng)性肺結(jié)核的診斷能力的提升無(wú)額外貢獻(xiàn)。

基于上述循證結(jié)果,如果使用IGRA作為肺結(jié)核的診斷工具,將會(huì)漏診接近1/4的患者,漏診的患者造成的疫情持續(xù)傳播將對(duì)疾病的發(fā)病和死亡產(chǎn)生嚴(yán)重后果。在中低收入國(guó)家,存在相當(dāng)比例的MTB感染者,如果使用IGRA作為肺結(jié)核的診斷工具,將會(huì)過(guò)診50%的非肺結(jié)核患者。假陽(yáng)性的存在不僅造成不必要的治療,也使得受試者錯(cuò)失正確鑒別診斷的機(jī)會(huì)?；贗GRA差強(qiáng)人意的表現(xiàn),WHO指導(dǎo)小組不建議將TST或者IGRA用作疑似肺結(jié)核的診斷流程的組成部分。

未來(lái)研究重點(diǎn)方向強(qiáng)烈鼓勵(lì)有針對(duì)性地進(jìn)一步研究,提高IGRA診斷準(zhǔn)確性。此類(lèi)研究應(yīng)基于良好的研究設(shè)計(jì),包括有代表性的疑似人群、前瞻性隨訪(fǎng)、盲法的應(yīng)用等,并有后續(xù)證據(jù)對(duì)研究結(jié)論進(jìn)行評(píng)估和論證。

總 結(jié)

針對(duì)高危人群開(kāi)展MTB感染的檢測(cè)和預(yù)防性治療是降低結(jié)核病發(fā)病率的直接手段,也是實(shí)現(xiàn)WHO提出的終結(jié)結(jié)核病流行全球戰(zhàn)略目標(biāo)的重要組成部分。盡管MTB感染檢測(cè)尚無(wú)病原學(xué)金標(biāo)準(zhǔn),但不同新型檢測(cè)技術(shù)的研究和開(kāi)發(fā)為我們開(kāi)展MTB感染檢測(cè)提供了越來(lái)越多可供選擇的手段。《2022版指南》重點(diǎn)對(duì)TBST應(yīng)用于MTB感染檢測(cè)進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià),提供了新的推薦意見(jiàn)。但另外兩項(xiàng)推薦意見(jiàn)沿用了較早版本指南的證據(jù),筆者認(rèn)為下一步有必要根據(jù)更新證據(jù)進(jìn)行重新評(píng)估。另外,在學(xué)習(xí)借鑒國(guó)際指南的同時(shí),需結(jié)合我國(guó)的肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)規(guī)范及MTB感染和結(jié)核病發(fā)病的流行特征,針對(duì)不同應(yīng)用場(chǎng)景、不同技術(shù)的特點(diǎn)及其可行性和可及性來(lái)選擇適宜的檢測(cè)技術(shù)或組合,有必要盡快制定適宜我國(guó)國(guó)情和人群特征的MTB感染檢測(cè)技術(shù)應(yīng)用指南或細(xì)則。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)辛赫男:分析/解釋數(shù)據(jù)、起草文章、獲取研究經(jīng)費(fèi);高磊:對(duì)文章的知識(shí)性?xún)?nèi)容作批評(píng)性審閱、獲取研究經(jīng)費(fèi)