基底節(jié)卒中患者上肢感覺功能與神經(jīng)電生理特征分析

劉 煜 馬 將 李 紅 趙青青 史萬英 陶曉琳 郭立穎 劉先瑩楊世寧 楊 茜 白云飛

1）石家莊市人民醫(yī)院建華院區(qū)，河北 石家莊 0500302）河北師范大學(xué)體育學(xué)院，河北石家莊 0500243）華北理工大學(xué)護(hù)理與康復(fù)學(xué)院，河北 石家莊 063210

腦卒中患者存在明顯的感覺障礙，導(dǎo)致其對傷害刺激的反應(yīng)力降低，同時影響運(yùn)動功能的恢復(fù)，使其日常生活活動能力降低［1］。上肢體感誘發(fā)電位（somatosensory evoked potential，SEP）一般是指刺激正中神經(jīng)并在感覺傳導(dǎo)通路和中央回后誘發(fā)的電位，主要表示傳導(dǎo)本體感覺和精細(xì)觸覺的上行后索-內(nèi)側(cè)丘系投射系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)完整性，是一種較為客觀的評價感覺功能的方法，具有靈敏度高、不受意識及認(rèn)知功能影響等優(yōu)點［2］，與卒中患者的感覺功能有關(guān)［3］。臨床上對卒中患者的感覺功能評估主要是體格檢查、功能量表，對周圍神經(jīng)功能關(guān)注較少。國內(nèi)外研究均表明卒中后周圍神經(jīng)興奮性較低，這可能是導(dǎo)致卒中患者肢體無力、肌肉萎縮、感覺減退的原因之一［4］，且偏癱側(cè)上肢運(yùn)動神經(jīng)受損程度與該側(cè)的上肢運(yùn)動功能障礙程度有相關(guān)性［5-7］。

基底節(jié)是卒中患者常見的損傷部位，損傷后一般會導(dǎo)致感覺、運(yùn)動功能障礙，致殘率較高［8］，研究表明基底節(jié)區(qū)SEP 異常率較其他部位高［9］。目前對于基底節(jié)卒中患者感覺障礙的研究較少，本研究基于神經(jīng)電生理技術(shù)探討基底節(jié)卒中患者恢復(fù)期周圍神經(jīng)損傷與感覺功能障礙的關(guān)系，為基底節(jié)卒中的臨床評估和治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021-06—2022-09 石家莊市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)三科治療的卒中患者為研究對象，均符合《中國各類主要腦血管病診斷要點（2019）》中腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT或MRI證實為腦出血或腦梗死。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡30～70 歲；（2）首次發(fā)病，為單側(cè)基底節(jié)區(qū)病灶；（3）卒中恢復(fù)期，發(fā)病2 周～6個月；（4）意識清楚，可主動配合檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）頸椎病、手或上肢外傷史、糖尿病周圍神經(jīng)病等其他周圍神經(jīng)損害性疾病者；②嚴(yán)重的認(rèn)知障礙、精神障礙、視力、聽覺、言語障礙不能配合檢查者；③合并其他原因?qū)е碌母杏X、運(yùn)動功能障礙者；④長期服用甲鈷胺、維生素B12等營養(yǎng)神經(jīng)類藥物者。

本次研究共納入56 例基底節(jié)損傷的卒中患者，其中35例腦出血，21例腦梗死；女13例，男43例；年齡（49.93±10.83）歲。

1.2 方法

1.2.1 神經(jīng)電生理檢測：采用Medtronic Keypoint 4肌電圖誘發(fā)電位儀進(jìn)行測試，室溫25 ℃，檢測環(huán)境安靜，患者保持安靜，皮膚溫度在32～34 ℃，皮膚表面清潔。

1.2.1.1 運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)：患者仰臥位，采用表面電極進(jìn)行刺激，刺激強(qiáng)度逐漸增加，直到波幅達(dá)到最大值，記錄正中神經(jīng)、尺神經(jīng)和橈神經(jīng)波幅、潛伏期和傳導(dǎo)速度。正中神經(jīng)的記錄電極放在拇短展肌肌腹中央，刺激電極分別置于腕部和肘部。尺神經(jīng)的記錄電極置于小指展肌，刺激電極置于腕部和尺神經(jīng)溝處。橈神經(jīng)的記錄電極置于指總伸肌，刺激電極置于肘部和橈神經(jīng)溝。

1.2.1.2 感覺神經(jīng)傳導(dǎo)（逆向記錄法）：采用指環(huán)或表面電極刺激患側(cè)正中、尺、橈神經(jīng)遠(yuǎn)端，刺激強(qiáng)度逐漸增大，直至波形基線穩(wěn)定，記錄波幅、潛伏期和傳導(dǎo)速度。正中神經(jīng)的記錄電極放在拇指，刺激電極置于腕部橈側(cè)。尺神經(jīng)的記錄電極放在小指，刺激電極置于腕部尺側(cè)。橈神經(jīng)的記錄電極置于手背拇指虎口處，刺激電極在腕部背側(cè)。

1.2.1.3 F 波：檢測患側(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)F 波引出率、潛伏期和振幅。電極擺放方向同運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)檢查一樣，不同的是刺激電極的陰極置于近端。

1.2.1.4 體感誘發(fā)電位：將刺激電極置于腕橫紋上2～3 cm，方波刺激，時長0.2 ms，頻率5 Hz，強(qiáng)度以拇指微動即可，記錄N20、N9 的潛伏期和波幅。F 波引出率＞80%為正常。結(jié)合石家莊市人民醫(yī)院肌電圖室診斷標(biāo)準(zhǔn)和國際最新診斷標(biāo)準(zhǔn)［10］將N20潛伏期延長、波幅降低或消失定義為SEP 異常，反之為正常；將潛伏期＞±s定義為延長、波幅＜±s定義為下降［10］，出現(xiàn)以上任意一種視為周圍神經(jīng)受損。

1.2.2 功能評定

1.2.2.1 感覺功能評定：①單絲觸覺：患者閉眼，應(yīng)用單絲（Touch Test?Complete Hand Kit，North Coast Medical Inc。，USA）測定患者示指的觸覺，選取6根由細(xì)到粗的對應(yīng)重量分別為0.07 g、0.4 g、2 g、4 g、10 g、300 g單絲測試，所代表的分?jǐn)?shù)分別為6分、5分、4分、3分、2分、1分，若最粗的單絲也無法測得觸覺，則計為0分。單絲觸覺得分6分為感覺“正?！保?、3、4、5分為感覺“損傷”，得分0、1分為感覺“缺失”。②兩點辨別覺：患者閉眼，應(yīng)用兩點辨別覺測試工具（Touch Test?Complete Hand Kit，Two- Point Discriminator，North Coast Medical Inc.，USA）測定患者示指的兩點辨別覺，患者兩點辨別覺≤5 mm為感覺“正?！保?～15 mm為感覺“損傷”，＞15 mm即為感覺“缺失”并記為16 mm。

1.2.2.2 運(yùn)動功能評定：采用Brunnstrom上肢及手分期量表、Fugl-Meyer 上肢評估量表（Fugl-Meyer assessment of upper extremity，F(xiàn)MA-UE）評估患者的運(yùn)動功能。采用偏癱手實用能力分級［11］評定偏癱上肢的功能，該測試要求患者逐步完成5 個動作，如果都不能完成計為Ⅰ級，能完成1 個、2 個、3 個、4 個分別計為Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級，均能完成計為Ⅵ級。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計量資料若符合正態(tài)分布，用±s 表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗；計量資料若不符合正態(tài)分布，用M（P25～P75）表示，2 組比較采用Wilcoxon 非參數(shù)秩和檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比描述，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 SEP正常組與異常組患者的一般資料及上肢感覺和運(yùn)動功能比較SEP 正常組22 例，SEP 異常組34 例，SEP 異常率60.71%，2 組間年齡、性別、偏癱側(cè)均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），2 組卒中類型有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），SEP 異常組以腦出血為主。SEP 異常組偏癱手實用能力分級較正常組低（P＜0.001），單絲觸覺和兩點辨別覺功能更差（P＜0.05）。SEP異常組N9 潛伏期更長（P＜0.05），但2 組N9 波幅無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。2組正中神經(jīng)F波引出率、潛伏期和振幅均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），尺神經(jīng)F波潛伏期和振幅均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。SEP正常組尺神經(jīng)F波引出率較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但平均引出率均＞80%，無臨床意義。見表1、表2。

表1 SEP正常組與異常組患者的一般資料及上肢感覺和運(yùn)動功能比較Table 1 Comparison of general data and upper limb sensory and motor function of patients with normal and abnormal SEP

表2 SEP正常組與異常組N9、F波比較 （±s）Table 2 Comparison of N9 and F waves between SEP normal group and abnormal group （±s）

表2 SEP正常組與異常組N9、F波比較 （±s）Table 2 Comparison of N9 and F waves between SEP normal group and abnormal group （±s）

項目N9波幅N9潛伏期正中神經(jīng)F波引出率F波潛伏期/ms尺神經(jīng)F波引出率F波潛伏期/ms正常組（n=22）3.23±1.56 8.88±1.30異常組（n=34）2.94±1.67 9.27±1.35 t/Z值1.566—2.606 P值0.118 0.010 88.63±15.96 23.34±2.15 90.75±13.37 23.70±2.26—1.306—1.475 0.193 0.141 92.00±12.26 24.31±1.59 95.57±10.26 24.41±2.18—2.862—0.478 0.004 0.633

2.2 SEP正常組與異常組患者的運(yùn)動周圍神經(jīng)傳導(dǎo)比較SEP 異常組正中神經(jīng)混合肌肉動作電位（compound muscle action potential，CMAP）波幅較正常組低（P＜0.05），但潛伏期和傳導(dǎo)速度無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。SEP異常組較正常組尺神經(jīng)CMAP潛伏期延長、波幅降低（P＜0.05），但傳導(dǎo)速度無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。與SEP 正常組相比，SEP 異常組橈神經(jīng)CMAP 波幅、潛伏期和傳導(dǎo)速度無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。見表3。

表3 SEP正常組與異常組患者CMAP比較 （±s）Table 3 Comparison of CMAP between patients with normal and abnormal SEP （±s）

表3 SEP正常組與異常組患者CMAP比較 （±s）Table 3 Comparison of CMAP between patients with normal and abnormal SEP （±s）

項目正中神經(jīng)潛伏期/ms波幅/mV速度/（m/s）尺神經(jīng)潛伏期/ms波幅/mV速度/（m/s）橈神經(jīng)潛伏期/ms波幅/mV速度/（m/s）正常組（n=22）異常組（n=34）t值P值7.22±0.96 5.05±1.10 56.42±6.49 7.28±0.74 5.54±1.25 57.67±5.99—0.597—3.722—1.830 0.551＜0.001 0.068 5.75±0.65 4.79±0.97 57.92±5.98 5.96±0.48 5.08±1.17 58.59±8.43—3.380—2.357—0.870 0.001 0.019 0.385 5.37±0.65 2.87±0.84 55.98±4.93 5.39±0.57 2.84±0.83 57.18±6.91—0.365—0.307—1.745 0.715 0.759 0.082

2.3 SEP 正常組與異常組患者SNAP 比較SEP 異常組正中神經(jīng)SNAP 波幅較正常組低（P＜0.05），但潛伏期和傳導(dǎo)速度無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。SEP異常組較正常組尺神經(jīng)SNAP 潛伏期延長、波幅降低（P＜0.05），但傳導(dǎo)速度無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。與SEP 正常組相比，SEP 異常組橈神經(jīng)SNAP 潛伏期延長（P＜0.05），但波幅和傳導(dǎo)速度無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。見表4。

表4 SEP正常組與異常組患者SNAP比較 （±s）Table 4 Comparison of SNAP between patients with normal and abnormal SEP （±s）

表4 SEP正常組與異常組患者SNAP比較 （±s）Table 4 Comparison of SNAP between patients with normal and abnormal SEP （±s）

項目正中神經(jīng)潛伏期/ms波幅/mV速度/（m/s）尺神經(jīng)潛伏期/ms波幅/mV速度/（m/s）橈神經(jīng)潛伏期/ms波幅/mV速度/（m/s）正常組（n=22）異常組（n=34）t值P值2.03±0.50 8.38±3.36 51.71±9.23 2.14±0.94 7.64±2.94 51.93±7.98—1.230 2.171—0.235 0.219 0.031 0.814 1.87±0.20 6.55±1.71 57.19±5.50 1.93±0.22 6.20±1.36 56.36±5.31—2.748 1.982 1.394 0.006 0.049 0.164 1.62±0.24 6.98±2.14 58.37±6.49 1.79±0.58 6.59±2.18 59.06±6.63—3.652 1.653—0.953＜0.001 0.099 0.341

3 討論

卒中后感覺障礙發(fā)生率高至85%［12］，感覺障礙與較差的運(yùn)動功能有關(guān)［13］，但目前仍較少關(guān)注卒中后的感覺障礙［1］。有證據(jù)表明，感覺功能的訓(xùn)練在卒中患者功能恢復(fù)中起重要作用［14］?；坠?jié)區(qū)是卒中常見的損傷部位，是多水平感覺輸入的控制中心［15］，產(chǎn)生感覺障礙的重要部位［16］，其中有丘腦中央輻射通過，損傷后有典型的“三偏征”表現(xiàn)。國內(nèi)有學(xué)者對急性卒中患者行雙上肢SEP 檢測，其中患側(cè)肢體側(cè)大腦皮質(zhì)記錄的上肢SEP 為N20’，發(fā)現(xiàn)基底節(jié)區(qū)N20’異常率較其他部位高，基底節(jié)區(qū)在N20’波形形成中起重要作用［17］。FU 等［18］發(fā)現(xiàn)基底節(jié)梗死患者中感覺運(yùn)動皮層恢復(fù)對功能改善起很大作用，但目前較少研究基底節(jié)區(qū)感覺障礙的影響因素。因此，本研究對基底節(jié)卒中患者進(jìn)行感覺障礙的相關(guān)因素分析，發(fā)現(xiàn)卒中類型是影響卒中患者感覺障礙的原因之一。感覺障礙患者以腦出血為主，這與腦梗死損傷較局限、范圍較小有關(guān)［19］。GOODIN等［20］發(fā)現(xiàn)左半球和右半球損傷的卒中患者與觸覺有關(guān)的功能性連接網(wǎng)絡(luò)不同，左半球損傷的卒中患者觸覺較差［21］，但本研究發(fā)現(xiàn)損傷的半球部位與感覺障礙無關(guān)，因此，感覺障礙的相關(guān)因素需要進(jìn)一步探討。

YOON 等［22］研究表明卒中患者SEP 與運(yùn)動功能恢復(fù)有關(guān)，感覺障礙越重，運(yùn)動功能和日常生活能力越差。本研究發(fā)現(xiàn)SEP異常的卒中患者運(yùn)動功能和生活能力水平較低。研究報道SEP異常的卒中患者有68%的感覺缺失，本研究發(fā)現(xiàn)SEP 異常的卒中患者單絲觸覺和兩點辨別覺的缺失率分別為50%、55.88%，稍高于以往研究［23-24］。

F波可以描述運(yùn)動單位數(shù)目，表示脊髓運(yùn)動神經(jīng)元的興奮性［6］。研究表明卒中患者早期F 波潛伏期延長、出現(xiàn)率下降，且與疾病的嚴(yán)重程度和較差的運(yùn)動預(yù)后相關(guān)［6，25］。本研究發(fā)現(xiàn)SEP異常組F波引出率高于正常組，但均＞80%，無臨床意義，可能與本次研究所選取的卒中患者病程跨度大有關(guān)。

SEP 不同波形代表不同的神經(jīng)發(fā)生源，其中N9起源于臂叢電位，其異?？赡芴崾就庵苌窠?jīng)損傷，本研究發(fā)現(xiàn)存在感覺障礙的患者N9 潛伏期明顯延長［26］。研究發(fā)現(xiàn)部分卒中患者存在肌萎縮、腱反射減弱的現(xiàn)象［27］，與卒中后伴發(fā)周圍神經(jīng)功能減退相關(guān)。研究表明卒中患者的感覺障礙更常見于抑制性癥狀，而且以感覺缺失或減退為主［24］，周圍神經(jīng)損傷可能是導(dǎo)致運(yùn)動和感覺功能障礙的原因之一。本研究發(fā)現(xiàn)基底節(jié)區(qū)損傷的卒中患者周圍神經(jīng)損傷率為37.5%，高于其他研究［27-28］。因此，感覺障礙的卒中患者是否可能存在周圍神經(jīng)損傷需進(jìn)一步做外周神經(jīng)傳導(dǎo)檢查證實。

本研究顯示存在感覺障礙的患者周圍神經(jīng)功能較差，SEP 異常組偏癱側(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)CMAP 波幅顯著低于正常組，尺神經(jīng)CMAP 潛伏期延長，但橈神經(jīng)損傷程度較低。SEP 異常組正中神經(jīng)、尺神經(jīng)SNAP波幅較SEP正常組低，尺神經(jīng)、橈神經(jīng)SNAP潛伏期明顯延長，且尺神經(jīng)較正中神經(jīng)、橈神經(jīng)損傷可能更重，分析原因可能為本研究選取卒中恢復(fù)期患者，小指動作的恢復(fù)一般較拇指慢。研究發(fā)現(xiàn)手Brunnstrom 分期與尺神經(jīng)偏癱側(cè)/健側(cè)CMAP 波幅呈正相關(guān)，尺神經(jīng)可能更能代表卒中患者功能水平，與本研究較為一致。本研究發(fā)現(xiàn)橈神經(jīng)損傷較輕，與周昊等［27］發(fā)現(xiàn)運(yùn)動功能障礙與周圍神經(jīng)損傷呈正相關(guān)，且以橈神經(jīng)損傷為主結(jié)果不一致。SNA? 等［29］發(fā)現(xiàn)卒中患者上肢正中和尺神經(jīng)有神經(jīng)電生理改變，但超聲檢查未發(fā)現(xiàn)形態(tài)改變，因此有關(guān)卒中對周圍神經(jīng)系統(tǒng)的影響還需進(jìn)一步研究。

分析卒中患者周圍神經(jīng)損傷的原因包括患側(cè)肢體腫脹無力、家屬和治療師不正確或過度牽拉、肩關(guān)節(jié)半脫位、跨突觸變性、神經(jīng)纖維萎縮［30-31］等。本研究發(fā)現(xiàn)卒中患者感覺功能減退可能與周圍神經(jīng)損傷有關(guān)，早期缺少感覺刺激可能是其中原因之一［32］。因此，臨床需注意卒中患者的周圍神經(jīng)損害，以及伴隨的逐漸加重的感覺功能障礙。早期應(yīng)盡量避免不正確的過度牽拉及肢位擺放［33］，進(jìn)行正確的感覺刺激和康復(fù)訓(xùn)練，如腦-機(jī)接口、鏡像療法等［34-35］，盡快完善神經(jīng)電生理檢查可能更好地發(fā)現(xiàn)卒中患者的感覺障礙問題，并盡早予以干預(yù)。本研究也發(fā)現(xiàn)，雖感覺障礙的卒中患者周圍神經(jīng)功能較差，但SEP 異常組和正常組的周圍神經(jīng)損傷率無統(tǒng)計學(xué)差異。

國外一項研究表明，卒中患者皮膚中的帕齊尼小體和默克爾細(xì)胞等觸覺感受器結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，這可能是感覺功能下降的外周機(jī)制之一［36］。卒中患者感覺障礙是否與周圍神經(jīng)損傷有關(guān)、哪一根周圍神經(jīng)更容易損傷無明確結(jié)論，可能與所選取患者的病程不同、是否介入早期康復(fù)等有關(guān)，且本研究選取的是基底節(jié)損傷的卒中患者，關(guān)于感覺障礙患者是否有周圍神經(jīng)損傷有待進(jìn)一步大樣本的研究。