農(nóng)村老年腦卒中患者衰弱軌跡及影響因素的縱向研究

錢軍紅 劉志薇 李 妍 錢宏斌 李 梅 張振香

1）潢川縣人民醫(yī)院，河南 潢川 465150 2）鄭州大學護理與健康學院，河南 鄭州 450001

腦卒中具有高發(fā)病率、高致殘率、高致死率和高復發(fā)率的特點，給家庭和社會造成嚴重的經(jīng)濟負擔［1］。研究顯示，腦卒中患者年齡越大，發(fā)病率越高［2］。農(nóng)村老人是腦卒中的重要患病人群，其致殘率、病死率高于城市地區(qū)的老人［3］。農(nóng)村老年腦卒中患者普遍存在衰弱［4］，衰弱的發(fā)生會加重患者的認知功能障礙和吞咽功能障礙，從而導致患者的生活質量下降，增加患者再入院率和病死率的風險［5］。衰弱的發(fā)展和轉歸是一個不斷變動的過程［6］，且衰弱軌跡中存在不同的發(fā)展軌跡類型［7］。目前國內關于腦卒中患者衰弱的研究多為橫斷面調查［8］，縱向研究則能夠明確衰弱在腦卒中不同階段的動態(tài)變化情況。因此，本研究采用群組軌跡模型分析農(nóng)村老年人腦卒中患者衰弱隨時間的發(fā)展變化情況，并進一步探討不同衰弱軌跡類型的影響因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象采用便利抽樣法選取2021-11—2022-02 河南信陽某二級綜合醫(yī)院神經(jīng)內科住院的250 名農(nóng)村老年腦卒中患者進行調查。納入標準：（1）年齡≥60歲，符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南（2018）》［9］和中華醫(yī)學會制定的《各類腦血管疾病診斷要點》［10］的診斷標準，并經(jīng)顱腦MRI 或者CT 確診的腦卒中患者；（2）符合農(nóng)村患者條件，農(nóng)村患者是指在農(nóng)村居住生活（在家居住半年或半年以上），以農(nóng)業(yè)生產(chǎn)為生活來源的病人［11］；（3）腦卒中生命體征平穩(wěn)，神志清楚，能進行溝通，回答簡單的問題；（4）愿意參與本次研究調查。排除盲聾以及有精神疾病的患者。

1.2 評價工具

1.2.1 一般資料調查表：此量表由研究者自行設計，包括性別、年齡、文化程度、經(jīng)濟條件、婚姻狀況、居住情況、卒中類型、卒中次數(shù)、多重用藥、多病共存以及是否康復鍛煉等。

1.2.2 中文版Tilburg 衰弱量表（Tilburg frailty indicator，TFI）：該量表由荷蘭GOBBENS 等［12］在“整合概念”模型的基礎上研發(fā)，由奚興等［13］漢化。該量表包含軀體、心理、社會衰弱3個維度，15個條目：健康情況、走路困難、體質量下降情況、平衡狀況、聽力、視力、握力和疲勞感記憶力、焦慮、抑郁、應對能力、獨居情況、社會關系、社會支持情況，每項條目1分，總分15 分，5 分及以上為衰弱，本研究中該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.743。

1.2.3 Barthel 指數(shù)量表（Barthel index，BI）：Barthel指數(shù)量表是由美國BARTHEL 等［14］學者于1965 年研制，共10項內容：洗澡、修飾、進食、穿衣、大便、小便、如廁、上下樓梯、床椅移動、活動?？偡?00 分，得分越高提示自理能力越強。本研究中該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.796。

1.2.4 社會支持評定量表（social support rating scale，SSRS）：SSRS［15］由肖水源設計，共10個條目，內容包括客觀支持、主觀支持、對社會支持的利用度等?？偡衷礁弑硎净颊叩纳鐣С炙皆礁?。總分≤22分表示患者的社會支持水平低，23～44分表示患者的社會支持水平中等，≥45分表示患者的社會支持水平高。本研究中該量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.761。

1.2.5 匹茲堡睡眠質量指數(shù)量表（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）：該量表由美國匹茲堡大學醫(yī)學博士BUYSSE 等［16］于1989 年編制，共18 個條目，由睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙7 個維度組成。每個條目按0～3等級計分，總分21分，得分越高表示睡眠質量越差。本研究中該量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.791。

1.2.6 微型簡易營養(yǎng)評估量表（the mini nutritional assessment，MNA）：MNA 由瑞士的GUIGOZ 等［17］于1996年提出，由18個條目，4個維度組成：身體評估、綜合評估、飲食評價以及自我評價?？偡?0分，≥24分表示營養(yǎng)良好，17～23.5 分表示有營養(yǎng)不良的風險，＜17 分表示營養(yǎng)不良。本研究中該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.806。

1.2.7 簡版老年抑郁量表（geriatric depression scale，GDS-15）：由SHEIKH等［18］在GDS基礎上設計15個條目的簡版單維度老年抑郁量表（GDS-15）。該量表要求被試者用“是”或“否”作答，“是”計1 分，“否”計0分?？偡?～15 分，≥6 分表示患者有抑郁癥狀，分數(shù)越高表示患者的抑郁癥狀越明顯。本研究中該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.786。

1.3 研究方法采用面對面方式，在研究對象住院期間病情穩(wěn)定后開展問卷調查。在患者出院后的1個月和6 個月進行電話隨訪調查。全程嚴格執(zhí)行質量控制?；颊咦≡浩陂g共發(fā)放250份問卷，回收有效問卷242 份，有效回收率96.8%。最終219 例患者完成全部隨訪，23 例患者流失，總流失率為9.50%。219例完成隨訪的患者與23例失訪患者人口學及疾病相關信息均無可比性（P＞0.05）。

1.4 統(tǒng)計學方法采用Microsoft Excel 對數(shù)據(jù)進行錄入，SPSS 25.0 及STATA 15.1 軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）描述；計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比（%）描述。采用多因素Logistic 回歸分析探討影響發(fā)展軌跡的影響因素。采用群組軌跡分析模型（group based trajectory model，GBTM）探討農(nóng)村老年腦卒中患者衰弱的不同軌跡分型。模型擬合效果評價主要包含以下指標：平均驗后分組概率（average posterior probabilities，AvePP）和貝葉斯信息標準（Bayesian information criterion，BIC）。其中，BIC絕對值越小，表示模型擬合越好。AvePP＞0.7 表示各亞組內研究對象符合該軌跡的程度良好。此外，根據(jù)曲線相似程度、模型的簡潔性、可解釋性和最少組比例來確定最佳組數(shù)［19］。

2 結果

2.1 農(nóng)村老年腦卒中患者衰弱發(fā)展軌跡分析首先，固定多項式階次為3，探索性建立1～5個群組軌跡模型，根據(jù)表5可知，從模型1到模型5，BIC絕對值逐漸減低，所以本研究根據(jù)模型的曲線相似程度、模型的簡潔性、可解釋性和最小組比例（每組患者＞50例）確定3組為最佳模型，見表1。

表1 農(nóng)村老年腦卒中患者衰弱的群組軌跡模型分組依據(jù)Table 1 Group trajectory model grouping basis of frail elderly stroke patients in rural areas

確定最佳分組數(shù)為3組后，將多項式階次逐漸降低階數(shù)，直至所有組階次的P值均＜0.05，經(jīng)過7 次多項式階次的迭代得到最佳曲線形狀。最終確定的多項式階次為（0 1 2），見表2。此時，組1、組2和組3的AvePP 分別為0.99、0.94、0.96，均＞0.70，表明模型的擬合效果良好。見圖1、表3。

圖1 農(nóng)村老年腦卒中患者衰弱3組發(fā)展軌跡變化圖Figure 1 Changes in the development trajectories of three groups of frailty in rural elderly stroke patients

表2 3組多項式階次迭代情況Table 2 Three groups of polynomial order iterations

表3 農(nóng)村老年腦卒中患者衰弱3組的平均驗后概率及所占百分比Table 3 Average post-test probability and percentage of frailty 3 groups of rural elderly stroke patients

2.2 農(nóng)村老年腦卒中患者衰弱發(fā)展軌跡群組類別特征根據(jù)3組發(fā)展軌跡的不同變化特點，分別對其進行命名。第一條曲線（類別1）顯示，患者在3個時間點上，TFI得分呈現(xiàn)較低水平的穩(wěn)定狀態(tài)，平均分為3分左右，低于5分，表明患者在出院后6個月內均無衰弱，且持續(xù)處于較低水平，因此將其命名為“無衰弱平穩(wěn)組”。第二條曲線（類別2）顯示，患者在3 個時間點上，TFI得分平均分在7分左右，在后期隨訪期間有較少水平的下降，因此將這類患者命名為低衰弱下降組。第三條曲線（類別3）顯示，患者在3個時間點上，TFI 得分先下降后總體呈平穩(wěn)狀態(tài)，在T1 時，得分高于其余2組。在后期隨訪期間，得分仍處于較高狀態(tài)，由此可知，這類患者處于較高水平的衰弱狀態(tài)，因此將這類患者命名為“高衰弱下降組”。見圖1。

2.3 單因素分析患者的婚姻、經(jīng)濟水平、居住方式、卒中次數(shù)、多重用藥、多病共存、康復鍛煉、自理能力、營養(yǎng)狀況和睡眠質量在3組間差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 不同衰弱發(fā)展軌跡組別的患者單因素分析 （±s）Table 4 Univariate analysis of patients with different debilitating trajectory groups （±s）

因素性別［n（%）］無衰弱平穩(wěn)組（n=66）低衰弱下降組（n=88）高衰弱下降組（n=65）χ2/F值1.94 P值0.379男女年齡/歲文化程度［n（%）］初中及以上小學及以下婚姻狀況［n（%）］已婚未婚/喪偶經(jīng)濟水平［n（%）］好一般差居住方式［n（%）］非獨居獨居飲酒［n（%）］32（31.1）34（29.3）71.05±5.85 21（41.2）45（26.8）51（35.9）15（19.5）22（45.8）36（29.8）8（16.0）46（36.8）20（21.3）45（43.7）43（37.1）71.28±7.02 18（35.3）70（41.7）50（35.2）38（49.4）14（29.2）51（42.1）23（46.0）47（37.6）31（33.0）26（25.2）39（33.6）73.43±7.07 12（23.5）53（31.5）41（28.9）24（31.2）12（25.0）34（28.1）19（38.0）32（25.6）43（45.7）2.59 3.93 7.05 10.86 6.41 4.02 0.077 0.140 0.029 0.028 0.041 0.134是否33（30.3）33（30.0）44（40.4）44（40.0）32（29.3）33（30.0）吸煙［n（%）］0.01 0.995是否卒中次數(shù)［n（%）］首發(fā)復發(fā)卒中類型［n（%）］缺血性出血性/混合性多病共存［n（%）］有無多重用藥［n（%）］30（25.0）36（36.4）54（39.4）12（14.6）55（29.6）11（33.3）25（21.4）41（40.2）50（41.7）38（38.4）51（37.2）37（45.1）76（40.9）12（36.4）50（42.7）38（37.3）40（33.3）25（25.2）32（23.4）33（40.2）55（29.6）10（30.3）42（35.9）23（22.5）16.18 0.28 10.09 10.36＜0.001 0.870 0.006 0.006有無4（15.4）62（32.1）18（69.2）70（36.3）4（15.4）61（31.6）康復鍛煉［n（%）］10.77 0.005是否20（47.6）46（26.1）17（40.5）70（39.8）5（11.9）60（34.1）抑郁［n（%）］0.40 0.819是否社會支持BI評分營養(yǎng)情況18（27.7）48（31.2）31.08±11.84 93.71±13.71 22.27±4.61 26（40.0）62（40.3）27.92±11.69 85.97±16.49 21.40±4.08 21（32.3）44（28.6）28.23±11.16 73.38±19.67 20.51±3.36 1.59 24.62 3.07 0.207＜0.001 0.048

2.4 多因素Logistic 回歸分析將單因素分析中具有統(tǒng)計學差異的指標作為自變量，以無衰弱平穩(wěn)組作為參照類，進行多分類Logistic 回歸分析，結果顯示，相較于無衰弱平穩(wěn)組，低衰弱下降組的影響因素主要有睡眠質量（OR=1.17，95%CI：1.08～1.28，P＜0.05）、首次發(fā)?。∣R=0.29，95%CI：0.11～0.72，P＜0.05）。相較于無衰弱平穩(wěn)組，高衰弱下降組的影響因素主要有自理能力（OR=0.94，95%CI：0.91～0.97，P＜0.05）、睡眠質量（OR=1.16，95%CI：1.06～1.27，P＜0.05）、獨居（OR=3.09，95%CI：1.09～8.75，P＜0.05）、首次發(fā)?。∣R=0.26，95%CI：0.09～0.71，P＜0.05）、多病共存（OR=3.27，95%CI：1.29～8.29，P＜0.05）、康復鍛煉（OR=0.20，95%CI：0.05～0.78，P＜0.05）。見表5。

表5 農(nóng)村老年腦卒中患者衰弱發(fā)展軌跡影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 5 Multivariate Logistic regression analysis of factors influencing the development trajectory of debilitating development in rural elderly stroke patients

3 討論

3.1 農(nóng)村老年腦卒中患者衰弱發(fā)展軌跡分析農(nóng)村老年腦卒中患者衰弱軌跡存在異質性，本研究擬合出3組農(nóng)村老年腦卒中衰弱的發(fā)展軌跡，分別為無衰弱平穩(wěn)組、低衰弱下降組、高衰弱下降組，其中29.68%的患者屬于高衰弱下降組，患者在隨訪期間從T1時間段開始到隨訪結束，該人群的衰弱程度重，預后不良，需要臨床醫(yī)護人員特別關注。目前，腦卒中患者群體中類似的研究報道較少。郭雁飛等［7］在對中國50 歲及以上人群衰弱軌跡的研究中識別出“低水平穩(wěn)定”“中度增加”及“高度增加”3 條衰弱軌跡。王水玲等［20］基于群組軌跡將社區(qū)老年重度高血壓患者衰弱擬合了“低-穩(wěn)定型”“低-快速增長型”“中快速增長型”“高緩慢增長型”4 種不同衰弱發(fā)展軌跡。以上研究結果顯示衰弱呈上升的發(fā)展趨勢，本研究則顯示衰弱程度呈下降趨勢，結論之間的差異推測可能原因如下：首先，衰弱的人群類型不同，本次研究對象是老年腦卒中患者；其次，本研究是從衰弱的嚴重程度來擬合衰弱的軌跡，而非衰弱的發(fā)生率；最后，可能跟研究隨訪的時間有關，本研究只隨訪了腦卒中后半年的時間。鑒于此，以后可延長隨訪時間，也可調查農(nóng)村老年人腦卒中前衰弱的發(fā)生率，以便更加全面了解農(nóng)村老年腦卒中患者衰弱狀態(tài)與時間的關系。

3.2 農(nóng)村老年腦卒中患者衰弱發(fā)展軌跡影響因素

3.2.1 首次發(fā)?。罕狙芯匡@示，相較于無衰弱平穩(wěn)組，首發(fā)腦卒中是低衰弱下降組患者和高衰弱下降組患者的保護因素。張鑫宇等［21］研究指出，首發(fā)腦卒中在老年腦卒中患者衰弱預測模型中差異有統(tǒng)計學意義，與本研究結果一致。趙瑞雪等［22］研究發(fā)現(xiàn)腦卒中促進衰弱的發(fā)生。腦卒中后通常伴有不同程度的后遺癥，再次入院病情較上一次嚴重［23］。因此，臨床醫(yī)護人員應向患者宣教腦卒中的相關知識，提高患者自我管理效能，從而預防腦卒中復發(fā)，以減少衰弱的發(fā)生。

3.2.2 多病共存：本研究發(fā)現(xiàn)，相較于無衰弱平穩(wěn)組，多病共存是高衰弱下降組患者的危險因素。這一結果與吳晨曦等［24］研究結果相似，證明慢性病數(shù)量多是養(yǎng)老機構軀體癥狀群軌跡“高下降”和“高上升”軌跡的獨立預測因素。農(nóng)村老年人普遍有高血壓、高血脂、糖尿病、腦卒中等慢性疾病，且多種慢性病共存患者較常見［25］。本研究顯示農(nóng)村老年腦卒中患者多重用藥情況并不明顯?？赡茉颍海?）農(nóng)村老年患者自行購藥情況嚴重，用藥不規(guī)范［26］；（2）農(nóng)村老年人用藥依從性差，通常會有漏服與忘記服藥的現(xiàn)象［27］。綜上，醫(yī)護人員應及時評估農(nóng)村老年腦卒中患者是否存在多病共存，同時需規(guī)范農(nóng)村老人就診看病程序，合理用藥，降低衰弱的發(fā)生。

3.2.3 居住方式：相較于無衰弱平穩(wěn)組，獨居是高衰弱下降組患者的獨立危險因素。LEE 等［28］研究得出獨居是老人發(fā)生衰弱的危險因素；張鑫宇等［21］研究發(fā)現(xiàn)獨居是老年腦卒中患者發(fā)生衰弱的獨立風險因素，與本研究結果類似。農(nóng)村孤寡老人居多，獨居是普遍存在現(xiàn)象。獨居的農(nóng)村老年腦卒中患者缺少照顧和溝通，物質上的支持與幫助不足，導致衰弱的發(fā)生率較高［29］，提示臨床醫(yī)務人員應重點關注獨居農(nóng)村腦卒中患者，及時發(fā)現(xiàn)患者存在的問題。

3.2.4 自理能力：本研究顯示自理能力是農(nóng)村老年腦卒中患者高衰弱下降組的保護因素。王水玲等［23］研究指出，自理能力是衰弱軌跡的影響因素，與本研究結果一致。自理能力越差進入高衰弱下降組的概率越大。農(nóng)村老年腦卒中患者隨年齡增長會出現(xiàn)生理性功能下降，日常生活活動能力下降，增加了衰弱的發(fā)生［30］。腦卒中后康復運動鍛煉有助于提高腦卒中后遺癥期患者日常生活活動能力，降低衰弱的發(fā)生［31］。因此，對于住院期間自理能力較低的患者，臨床醫(yī)護人員應制定合理的運動訓練計劃，改善其營養(yǎng)狀態(tài)，提高其自理能力，延緩衰弱的發(fā)生、發(fā)展。

3.2.5 睡眠質量：本研究顯示，相較于無衰弱平穩(wěn)組，睡眠質量是低衰弱下降組和高衰弱下降組的危險因素。郭凱林等［32］在中國老年人衰弱的發(fā)展軌跡的研究中發(fā)現(xiàn)，睡眠質量好有助于衰弱水平的降低，與本研究結果相似。LORBER 等［33］研究也發(fā)現(xiàn)睡眠質量越差，患者越容易衰弱?；颊叩乃哒系K與衰弱呈正相關，即匹茲堡睡眠質量指數(shù)量表得分越高，衰弱越嚴重［34］。農(nóng)村老年腦卒中患者出現(xiàn)的各種睡眠功能障礙會影響其神經(jīng)功能康復，容易導致神經(jīng)衰弱、焦慮、抑郁，促進衰弱的發(fā)生［35-36］。臨床醫(yī)護人員需及時評估患者的睡眠質量，保證病房環(huán)境安靜，提高患者睡眠質量，出院后囑咐患者合理安排睡眠時間。

3.2.6 康復鍛煉：本研究發(fā)現(xiàn)康復鍛煉是農(nóng)村老年腦卒中患者高衰弱下降組的保護因素。高衰弱下降組的農(nóng)村老年腦卒中患者入院時病情嚴重，卒中后致殘率高，且伴不同程度的功能障礙，導致衰弱發(fā)生率高。腦卒中24 h內的患者及時進行康復運動鍛煉，有利于促進患者神經(jīng)系統(tǒng)、器官功能的恢復［37］。農(nóng)村老年腦卒中衰弱患者康復鍛煉依從性差［38］。護士應在康復中發(fā)揮積極作用，特別是高衰弱下降組的農(nóng)村老年腦卒中患者，應提高其康復鍛煉的依從性，同時，通過微信小程序等信息平臺指導農(nóng)村老年腦卒中患者進行康復鍛煉。

本研究分別于患者急性住院穩(wěn)定期、出院后1個月、出院后6 個月對農(nóng)村老年腦卒中患者衰弱情況進行縱向追蹤，通過群組軌跡模型擬合農(nóng)村老年腦卒中患者衰弱發(fā)展軌跡，最終確定為3 組衰弱發(fā)展軌跡，分別為無衰弱平穩(wěn)組、低衰弱下降組、高衰弱下降組。未來臨床應重點關注獨居、首次發(fā)病、多病共存、睡眠質量差、自理能力差以及康復鍛煉差的農(nóng)村老年腦卒中患者。未來研究可進一步擴大樣本量，開展多中心、大樣本調查，增加樣本的代表性。