ABCD3評分聯(lián)合3D-ASL 低灌注面積評估TIA 患者短期發(fā)生腦梗死的價值

肖芳 陸芳 張兆 王一媚 張千 陶帶花 賢自強(qiáng) 尹家瑜 黃龍全 胡北泉 趙敬源 馮冬梅

廣西醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院南寧市第一人民醫(yī)院，廣西 南寧 530021

短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）是腦或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致，未伴急性腦梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙［1］。臨床上導(dǎo)致TIA 的危險(xiǎn)因素有微栓子、血管痙攣等，此外，腦灌注壓力下降也是其重要原因，TIA也是腦梗死最有價值的預(yù)警信號。研究表明TIA 與早期腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)［2-6］，50%發(fā)生在TIA后的前2 d，而對TIA患者的早期診斷、早期治療可減少80%以上腦梗死的發(fā)生［7］，因此，評估TIA 患者發(fā)生腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)，并給予相應(yīng)的個體化指導(dǎo)至關(guān)重要。

目前有較多工具應(yīng)用于TIA 后早期發(fā)生腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)評估，其中ABCD3評分是在ABCD2評分基礎(chǔ)上進(jìn)行改良的評分系統(tǒng)，對于30 d 和90 d 的風(fēng)險(xiǎn)評估，ABCD3評分更具優(yōu)勢［8-13］。此外，影像檢查能協(xié)助診斷TIA，三維動脈自旋標(biāo)記（three-dimensional arterial spin labeling，3D-ASL）灌注成像技術(shù)能早期發(fā)現(xiàn)灌注異常區(qū)域［14-16］，且3D-ASL 對腦血流灌注異常更加敏感，可進(jìn)一步提高圖像參數(shù)的靈敏度和可重復(fù)性［17-18］。相較于通過血管是否狹窄來判斷顱內(nèi)是否存在低灌注，3D-ASL 技術(shù)偏倚率更?。?9-20］?；诖?，本次研究對ABCD3評分聯(lián)合3D-ASL技術(shù)評估TIA患者早期進(jìn)展為腦梗死的價值進(jìn)行探討。

1 對象與方法

1.1 對象選取2017-01—2018-12 在南寧市第一人民醫(yī)院住院的臨床診斷短暫性腦缺血發(fā)作患者77例。入組病例均符合2011年短暫性腦缺血發(fā)作中國專家共識組制定的TIA 診斷標(biāo)準(zhǔn)［21］，經(jīng)頭顱CT 或頭顱磁共振檢查未見出血、占位及其他可解釋癥狀的責(zé)任病灶。腦梗死診斷符合《2010 年中國急性缺血性腦卒中診治指南》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且有影像學(xué)復(fù)查證據(jù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床癥狀為TIA 癥狀及體征；（2）患者既往無大面積腦梗死、腫瘤及手術(shù)史；（3）能在入院后48 h 內(nèi)進(jìn)行磁共振檢查；（4）無磁共振檢查禁忌證；（5）彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）高信號對應(yīng)功能區(qū)與臨床癥狀相符，考慮為腦梗死患者除外；（6）患者知情同意。排除確診為暈厥、局灶性癲癇、梅尼埃病、阿-斯綜合征（Adams-Stokes綜合征）等發(fā)作性疾病患者。

1.2 方法TIA 患者2 h 內(nèi)進(jìn)行ABCD3評分，收集TIA 發(fā)作時的臨床癥狀、持續(xù)時間等資料，對于多次發(fā)作以發(fā)作時間最長一次進(jìn)行評分。評分標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡（A）：＜60歲為0分，≥60歲為1分；（2）血壓（B）：收縮壓≤140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和舒張壓≤90 mmHg 為0 分，收縮壓＞140 mmHg 和（或）舒張壓＞90 mmHg為1分；（3）臨床體征（C）：一側(cè)肢體無力為2 分，言語不清但不伴肢體無力為1 分，其他癥狀為0分；（4）癥狀持續(xù)時間（D）：＜10 min為0分，10～59 min 為1 分，≥60 min 為2 分；（5）糖尿?。―）為1分；（6）7 d 內(nèi)2 次TIA 發(fā)作（Dual TIA）為2 分。危險(xiǎn)分層：低危組（0～3 分）、中危組（4～5 分）、高危組（6～9分）。

1.3 磁共振檢查采用GE 3.0T（DISCOVERY MR 750，GE Healthcare）磁共振儀掃描，32 通道頭線圈，掃描序列包括三維血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）、DWI、液體反轉(zhuǎn)恢復(fù)掃描（fluid attenuated inversion recovery，F(xiàn)LAIR）和3D-ASL腦灌注成像。具體參數(shù)如下：MRA（TR=23 ms，TE=2.8 ms，F(xiàn)OV=24 cm，matrix=384×256，層厚1 mm）；3DASL（TR=4 640/PLD=1.5 s，5 335 ms /PLD=2.5 s，TE=10.7 ms，F(xiàn)OV=24 cm，層厚=4.0 mm，層數(shù)=36，NEX=2）。使用GE（AW 4.5 工作站，GE Healthcare）FunctionTool軟件中自帶3D-ASL后處理軟件，選擇閾值后生成腦血流量（cerebral blood flow，CBF）偽彩圖像，通過偽彩圖像腦白質(zhì)閾值選取，CBF＜23 mL/100 g/min 為低灌注區(qū)域。對于3D-ASL 圖像低灌注面積判斷根據(jù)Adamas 分類法，以梗死面積最大層面超過3 cm2為準(zhǔn)則，當(dāng)?shù)凸嘧^(qū)域的最大面積＞3 cm2時，此區(qū)域認(rèn)定為大面積缺血區(qū)，計(jì)2 分；當(dāng)?shù)凸嘧^(qū)域的最大面積≤3 cm2時，此區(qū)域被認(rèn)定為小面積缺血區(qū)，計(jì)1分，無低灌注區(qū)域則評0分。

1.4 終點(diǎn)事件判斷以TIA后第7天和第90天作為終點(diǎn)事件觀察時間點(diǎn)，記錄7 d內(nèi)腦梗死發(fā)生率。由統(tǒng)一培訓(xùn)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)行電話或面對面隨訪，記錄TIA后90 d內(nèi)是否發(fā)生卒中。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理使用SPSS 23.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采取卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，建立Logistic 回歸模型，比較不同ABCD3評分組及灌注程度對TIA 后7 d、90 d 腦梗死發(fā)生率的影響，對ROC 曲線下面積分析建立最佳預(yù)測模型，探討TIA后腦梗死發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ABCD3 評分與TIA 患者發(fā)生腦梗死的關(guān)系依據(jù)ABCD3評分法，將77 例TIA 患者分為低危、中危、高危3組，3組7 d內(nèi)腦梗死發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=15.697，P＜0.05），其中中危組、高危組的腦梗死概率大于低危組。中危組、高危組90 d 內(nèi)腦梗死發(fā)生率與低危組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=13.737，P＜0.05）。見表1、表2。

表1 ABCD3評分與TIA患者7 d內(nèi)發(fā)生腦梗死的關(guān)系［n（%）］Table 1 ABCD3 score predicted cerebral infarction within 7 days in TIA patients ［n（%）］

表2 ABCD3評分與TIA患者90 d內(nèi)發(fā)生腦梗死的關(guān)系［n（%）］Table 2 ABCD3 score predicted cerebral infarction within 90 days in TIA patients ［n（%）］

2.2 3D-ASL 圖像低灌注面積與TIA 患者發(fā)生腦梗死的關(guān)系基于Adamas 分類法，依據(jù)灌注面積，將77 例TIA 患者分為：低灌注最大面積＞3 cm2為大面積缺血區(qū)TIA 患者，≤3 cm2為小面積缺血區(qū)TIA 患者，無低灌注TIA患者，3組患者7 d內(nèi)腦梗死發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.398，P=0.012），其中低灌注面積＞3 cm2的TIA 患者7 d 內(nèi)腦梗死發(fā)生率大于無低灌注的TIA 患者。90 d 內(nèi)發(fā)生腦梗死發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=18.617，P＜0.05），其中低灌注面積＞3 cm2的TIA患者90 d內(nèi)腦梗死發(fā)生率大于無低灌注的TIA患者。見表3、表4。

表3 3D-ASL低灌注面積與TIA患者7 d內(nèi)發(fā)生腦梗死的關(guān)系［n（%）］Table 3 Different 3D-ASL hypoperfusion area predicted cerebral infarction within 7 days in TIA patients ［n（%）］

表4 ASL低灌注面積與TIA患者90 d發(fā)生腦梗死的關(guān)系 ［n（%）］Table 4 Different 3D-ASL hypoperfusion area predicted cerebral infarction within 90 days in TIA patients［n（%）］

2.3 ABCD3評分、3D-ASL 低灌注面積單獨(dú)與聯(lián)合對TIA 患者進(jìn)展為腦梗死的診斷價值使用3 種方法對TIA患者7 d、90 d內(nèi)進(jìn)展為腦梗死進(jìn)行預(yù)測，兩者聯(lián)合的預(yù)測價值優(yōu)于單獨(dú)檢測。見表5、表6。

表5 ABCD3評分、3D-ASL低灌注單獨(dú)與聯(lián)合對TIA患者7 d內(nèi)發(fā)生腦梗死的預(yù)測Table 5 The predictive value of ABCD3 score and 3D-ASL hypoperfusion alone or in combination for the occurrence of cerebral infarction within 7 days in TIA patients

表6 ABCD3評分、3D-ASL低灌注單獨(dú)與聯(lián)合對TIA患者90 d發(fā)生腦梗死的預(yù)測Table 6 The predictive value of ABCD3 score and 3D-ASL hypoperfusion alone or in combination for the occurrence of cerebral infarction within 90 days in TIA patients

3 討論

因TIA發(fā)作時癥狀較輕或迅速緩解，常被患者甚至臨床醫(yī)師輕視，因此無法得到有效的治療。研究表明TIA 發(fā)病后第2天、第7天、第30天和第90天內(nèi)的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分別為3.5%、5.2%、8.0%和9.2%［22-23］，且多為致殘性或致死性卒中。TIA 進(jìn)展為卒中的風(fēng)險(xiǎn)高，因此如何評估復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，對TIA 患者進(jìn)行相應(yīng)的分層處理，提高患者對復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識，準(zhǔn)確預(yù)測TIA患者是否進(jìn)展為腦梗死是臨床工作的重點(diǎn)。

研究表明ABCD2評分具有良好的預(yù)測能力［24-27］。另有研究報(bào)道，7 d 內(nèi)2 次TIA 發(fā)作是90 d 內(nèi)卒中的顯著危險(xiǎn)因素［28-30］，在ABCD2評分的基礎(chǔ)上，ABCD3評分將這一點(diǎn)納入其中，增加了其預(yù)測能力［9，31］。3D-ASL 灌注成像是一種非侵入性MRI 技術(shù)，無需注射對比劑，完全無創(chuàng)，可反復(fù)檢查，較其他灌注成像檢查更具有優(yōu)勢。研究表明3D-ASL 灌注成像能敏感地監(jiān)測血流變化，有助于更好地檢出潛在病灶［32-37］。因此，ABCD3聯(lián)合3D-ASL 灌注成像可以提高預(yù)測價值。本研究發(fā)現(xiàn)，中危組及以上的TIA患者即ABCD3評分＞4分的TIA 患者，其7 d、90 d內(nèi)腦梗死的發(fā)生率均高于低危組，其他學(xué)者也報(bào)道了類似結(jié)果［2，9］。本研究利用3D-ASL低灌注成像的面積將TIA患者分為3 組，分析其與TIA 患者發(fā)生腦梗死的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，低灌注面積＞3 cm2的TIA患者7 d或90 d腦梗死發(fā)生率高于無低灌注的TIA患者，推測原因可能是當(dāng)腦血流量灌注充足時，其能更好地挽救缺血半暗帶體積［38-39］。本研究還分別探討了ABCD3評分、ASL低灌注面積單獨(dú)與聯(lián)合評估TIA 患者進(jìn)展為腦梗死的價值，結(jié)果表明兩者聯(lián)合對TIA患者7 d、90 d發(fā)生腦梗死的預(yù)測價值優(yōu)于單獨(dú)檢測。

ABCD3評分＞4 分及低灌注面積＞3 cm2是TIA患者發(fā)生腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)因素，運(yùn)用ABCD3評分聯(lián)合3D-ASL低灌注面積能更有效且準(zhǔn)確預(yù)測TIA患者腦梗死的早期進(jìn)展。本研究還存在一定不足：首先，本研究是單中心研究，未來應(yīng)進(jìn)行多中心研究增加可信度；其次，本研究病例數(shù)較少；第三，本研究對TIA患者短期內(nèi)發(fā)生腦梗死進(jìn)行聯(lián)合預(yù)測評估時未細(xì)分ABCD3評分和3D-ASL 低灌注面積。未來需進(jìn)行更大樣本的多中心研究，為TIA患者的預(yù)后及康復(fù)提供指導(dǎo)。