尿道懸吊術(shù)治療前列腺切除術(shù)后男性尿失禁的研究進展

朱夢麗,李金澤,楊翔宇,黃 引,柳良仁,魏 強,曹德宏

(四川大學(xué):1.華西醫(yī)院公共實驗技術(shù)中心,2.華西醫(yī)院泌尿外科/泌尿外科研究所,3.華西臨床醫(yī)學(xué)院,四川成都 610041)

壓力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)在前列腺手術(shù)后的男性中很常見,并且很難改善[1]。人工尿道括約肌(artificial urinary sphincter,AUS)植入術(shù)被認為是治療男性SUI的金標準,尤其適用于中、重度SUI患者[2]。然而,由于昂貴的價格與較高的并發(fā)癥發(fā)生率[3],其臨床應(yīng)用受到了較大限制。因此,尋求一種更為便捷、經(jīng)濟、安全有效的治療方法迫在眉睫。尿道懸吊術(shù)作為治療SUI的一種有潛力的方案,相較AUS其所需的手術(shù)時間更短,并可為患者節(jié)省昂貴的器械費用[4],已被歐洲泌尿外科協(xié)會(European Association of Urology,EAU)指南推薦為SUI患者的優(yōu)選治療方案,尤其適用于輕度至中度患者[2]。本文就近年來尿道懸吊術(shù)治療前列腺切除術(shù)后男性SUI的研究進展進行探討。

1 前列腺術(shù)后尿失禁

SUI是指患者在進行咳嗽、打噴嚏、大笑或行走等增加腹壓運動時,出現(xiàn)不自主尿液排出的現(xiàn)象[5]?；颊叱Ｒ蚰虻澜Y(jié)構(gòu)或神經(jīng)束損傷,導(dǎo)致尿道括約肌功能異常,尿道阻力減小,從而不能對抗增大的膀胱內(nèi)壓力,無法自主控制尿液排出。在男性,SUI常見于前列腺術(shù)后患者,嚴重影響患者生活質(zhì)量。由于目前各文獻中患者納入排除標準及對尿失禁定義不同,所報道的前列腺術(shù)后尿失禁(postprostatectomy incontinence,PPI)發(fā)生率存在差異,約為1%～40%[6-7]。

SUI治療方法包括保守治療和手術(shù)治療。疾病早期應(yīng)鼓勵患者積極進行如盆底肌鍛煉和生活方式改善等保守治療,但其療效有限[8]。患者保守治療8～12周后如病情無明顯改善,應(yīng)考慮手術(shù)治療[9]。手術(shù)治療主要包括AUS植入和尿道懸吊術(shù)。

2 尿道懸吊術(shù)概述

經(jīng)過近40年的發(fā)展,當(dāng)前常用的男性尿道懸吊術(shù)可大致分為兩類:經(jīng)閉孔尿道懸吊術(shù)(retrourethral transobturator sling,RTS)和可調(diào)節(jié)懸吊術(shù)(adjustable retropubic slings,ARS)。兩種類型的吊帶裝置均包括網(wǎng)片和吊臂兩個部分,均經(jīng)會陰部置入體內(nèi),但它們在材料、放置位置及作用機制等方面有所不同。固定吊帶術(shù)中網(wǎng)片常經(jīng)恥骨后或閉孔途徑置于后尿道下方,通過將尿道恢復(fù)至正常解剖位置,從而增加尿道膜部的有效長度,并改善尿道括約肌功能[10-12]。相反,可調(diào)節(jié)懸吊術(shù)中網(wǎng)片常置于球海綿體肌上方,通過擠壓尿道,增加尿道對抗腹壓的阻力,從而恢復(fù)控尿[13-14],兩種方式的網(wǎng)片置入位置見圖1。如今常用的AdVance懸吊術(shù)、I-Stop TOMS懸吊術(shù)、Virtue懸吊術(shù)及TiLOOP懸吊術(shù)均為RTS。而常用的ARS包括Argus classic懸吊術(shù)、Argus T懸吊術(shù)、ATOMS懸吊術(shù)以及Remeex懸吊術(shù)[15]。

A:經(jīng)閉孔尿道懸吊術(shù);B:可調(diào)節(jié)懸吊術(shù)。

3 目前臨床應(yīng)用的尿道懸吊術(shù)

3.1 經(jīng)閉孔尿道懸吊術(shù)RTS術(shù)中網(wǎng)片常置于近段尿道球部下方,用以彌補尿道外括約肌受損而缺失的張力,從而將尿道恢復(fù)至前列腺切除術(shù)前的位置,增加功能性尿道膜部的長度[16]。從尿動力學(xué)上來說,這種處理可以在不增加逼尿肌排泄壓力、膀胱剩余尿量和不減少最大尿流量的基礎(chǔ)上,明顯改善漏尿點壓力[17]。但RTS裝置張力術(shù)后不可調(diào)節(jié)。

3.1.1AdVance/AdVance XP AdVance懸吊術(shù)將一種單絲聚丙烯網(wǎng)片經(jīng)逆行閉孔途徑,置于尿道球部近段下方。該術(shù)式可為尿道提供后方因前列腺切除而缺失的結(jié)構(gòu)支撐,從而將尿道及尿道外括約肌恢復(fù)至前列腺術(shù)前位置,維持其正常功能。尿動力學(xué)監(jiān)測結(jié)果顯示,懸吊術(shù)并未造成尿道梗阻[11、16、18]。多項研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)長達2年的隨訪,AdVance懸吊術(shù)后患者預(yù)后良好,且并發(fā)癥率較低[19-21]。REHDER等[12]的研究顯示,12月隨訪時懸吊術(shù)后患者每日平均尿墊使用量從基線時4片降至1片(P<0.001),且未出現(xiàn)嚴重術(shù)后并發(fā)癥。此外,其3年隨訪患者治愈和改善率(76.8%)與2年隨訪時(76.9%)相似,提示AdVance懸吊術(shù)可能對前列腺術(shù)后SUI患者有良好的長期治療效果。

AdVance XP懸吊術(shù)可能比AdVance療效更好。實際上AdVance XP懸吊裝置是在AdVance基礎(chǔ)上進行了細微調(diào)整,更新了網(wǎng)片,并在吊臂兩端增加了V形錨定裝置,增強了吊臂在組織上的固定效果。有研究顯示,AdVance XP懸吊術(shù)后3年隨訪時,患者治愈(無需使用尿墊)和改善率(尿墊使用量減少≥50%)分別為46%和76%[22]。另一項回顧性研究表明在1年隨訪期間內(nèi),AdVance XP的治愈和改善率達90.3%,較AdVance懸吊術(shù)顯著提高[23]。

3.1.2TOMS/I-STOP TOMS TOMS(2條吊臂)和I-STOP TOMS(4條吊臂)懸吊術(shù),是指從會陰部小切口處將聚丙烯網(wǎng)片經(jīng)閉孔途徑直接置于球海綿體肌上的術(shù)式,且均不損傷會陰中心腱。其中I-STOP TOMS裝置每側(cè)2條吊臂分別穿過兩側(cè)閉孔,固定尿道球部近段及遠段。

YIOU等[24]研究共納入前列腺術(shù)后SUI患者40名,進行TOMS懸吊術(shù)治療。第一年隨訪結(jié)果顯示,33名患者平均每日尿墊使用量與基線相比得到顯著改善(P<0.001)。第二年隨訪顯示,仍有約一半患者無需使用尿墊,提示TOMS懸吊術(shù)對前列腺術(shù)后SUI患者有較好治療效果。值得注意的是,與第一年相比,第二年隨訪結(jié)果中患者痊愈率(無需尿墊)從51.5%下降至45.5%,可能提示該術(shù)式長期療效不佳。然而DRAI等[25]的研究共納入前列腺術(shù)后SUI患者26名,隨訪結(jié)果顯示第一年與第二年患者痊愈率相似,分別為58%和57%。造成差異的原因可能與兩研究納入患者的基線特征不同以及研究中存在的失訪人員有關(guān)。另外,這兩項研究納入的患者數(shù)量都比較少且患者納入標準不同。因此,還有待進一步的研究以明確TOMS懸吊術(shù)的長期療效。

I-STOP TOMS懸吊術(shù)是TOMS懸吊術(shù)的改良版本,據(jù)GRISE等[26]報道,隨訪12月,該術(shù)后103名患者的平均每日尿墊使用量從術(shù)前2.4片降至0.6片(P<0.001)。87%的患者尿失禁情況得到改善,91%患者對手術(shù)表示滿意。GALIANO等[27]對I-STOP TOMS懸吊術(shù)進行改良,將懸吊裝置置于淺筋膜。對34名患者進行12月術(shù)后隨訪,改善率高達73.5%。每日平均尿墊使用量從基線2.2片降至0.7片(P<0.001),且并發(fā)癥少,視覺模擬評分(visual analog score,VAS)顯示患者忍耐度良好。依此結(jié)果,該改良術(shù)式具有簡便、安全且有效的特點,對SUI患者具有重要臨床意義。然而目前相關(guān)文獻有限,仍需進一步研究驗證。

3.1.3Virtue懸吊術(shù) Virtue懸吊裝置由1個聚丙烯網(wǎng)片和4條吊臂組成(2條吊臂經(jīng)閉孔,2條吊臂經(jīng)恥骨后)。該裝置作用原理與其他經(jīng)閉孔懸吊裝置相似,通過增加尿道括約肌接合程度來恢復(fù)控尿功能。此外,兩條經(jīng)恥骨后途徑吊臂還可增加尿道遠段壓力。COMITER等[28]測量了22名患者在Virtue懸吊術(shù)不同階段的逆行漏尿點壓力(retrograde leak point pressure,RLPP),結(jié)果發(fā)現(xiàn)從基線到經(jīng)閉孔吊臂緊張,再到經(jīng)恥骨后吊臂緊張,最后到吊臂固定完成過程中,RLPP不斷顯著增高。

一項多中心研究將所納入患者分為兩組:固定組(n=31)和非固定組(n=98),分別行Virtue懸吊術(shù)[29]。經(jīng)過12月隨訪,非固定組患者治愈(無需尿墊)和改善率(尿墊使用量減少≥50%)分別為15%和42%,固定組患者治愈和改善率分別為46%和79%,提示是否將吊帶固定可能為改善患者預(yù)后的重要影響因素之一。此外,FERRO等[30]研究中共納入前列腺術(shù)后SUI患者29例,Virtue術(shù)后隨訪36月顯示,患者平均每日尿墊使用量從基線時2片降至0片,且并發(fā)癥較少,提示Virtue懸吊術(shù)對前列腺術(shù)后SUI患者具有重要臨床意義。

3.2 可調(diào)節(jié)懸吊術(shù)

3.2.1Argus/Argus T Argus和Argus T懸吊裝置均由兩條錐柱狀吊臂、一塊硅酮墊及兩個硅酮環(huán)組成。Argus懸吊裝置經(jīng)恥骨后途徑置于近段尿道球部,Argus T裝置則經(jīng)由閉孔途徑置入體內(nèi)。硅酮環(huán)置于錐柱狀吊臂上,操作者可通過調(diào)節(jié)硅酮環(huán)來改變尿道球部上硅酮墊的張力,從而實現(xiàn)術(shù)后張力的再次調(diào)節(jié)[31]。

HUBNER等[32]對Argus懸吊術(shù)患者進行了平均2.1年的術(shù)后隨訪,結(jié)果顯示患者痊愈率達79%,且患者生活質(zhì)量評分也顯著提高(P<0.001)。然而,有5%患者發(fā)生膀胱穿孔,15%患者發(fā)生一過性會陰部不適,16%患者因感染或尿道侵蝕需移除裝置。我們認為尿道侵蝕、膀胱穿孔等并發(fā)癥可能由裝置壓力過高,擠壓、堵塞尿道所致。另一亞組調(diào)整了患者納入條件,將患者限定為無尿失禁手術(shù)史或放療史者,觀察得該組患者治愈率上升至87%,且裝置移除率降至13%[32],呈現(xiàn)該結(jié)果可能與部分患者因手術(shù)、放療導(dǎo)致了盆底肌群纖維化相關(guān),提示手術(shù)、放療史可能是導(dǎo)致預(yù)后不佳的重要因素。

近年有研究對182名Argus T術(shù)患者進行了平均22個月隨訪,發(fā)現(xiàn)總成功率高達86.2%。其中輕、中、重度尿失禁患者的成功率分別為95%、78%和70%。此外,治愈或改善的患者生活質(zhì)量評分得到顯著提升(P<0.001)[33],提示Argus T懸吊術(shù)對輕、中度尿失禁患者有較好療效。

3.2.2ATOMS ATOMS懸吊裝置已經(jīng)發(fā)展到了第三代,它內(nèi)置的硅酮墊可以通過一個鈦制部件進行經(jīng)皮穿刺調(diào)節(jié),從而達到術(shù)后裝置壓力再次調(diào)整。FRIEDL等[34]表明在術(shù)后平均31月的隨訪中,其手術(shù)總體成功率(治愈和改善)高達90%,患者平均每日尿墊用量從基線的4片降至1片(P<0.001)。該結(jié)果提示ATOMS懸吊術(shù)具有良好的長期預(yù)后。此外,術(shù)后常見并發(fā)癥包括尿潴留,早期感染和血腫。該研究者分析,患者初次接受吊帶裝置植入、體健以及無放療病史是術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生率及預(yù)后的重要因素。

3.2.3Remeex Remeex懸吊裝置由聚丙烯單纖維網(wǎng)片和一變壓裝置組成。網(wǎng)片置于尿道下,可擠壓尿道,增加尿道壓。變壓裝置位于皮下,與直腸前筋膜上的底盤相連。操作者可通過經(jīng)恥骨上切口的體外操縱器,調(diào)節(jié)網(wǎng)片對尿道的壓力,實現(xiàn)術(shù)后局麻下裝置壓力調(diào)整。MONLLOR等[35]對使用Remeex和二型Remeex裝置的SUI患者進行觀察,發(fā)現(xiàn)術(shù)后1月內(nèi),所有患者得到治愈,且沒有出現(xiàn)尿潴留或傷口感染等并發(fā)癥。然而,1年隨訪中,有22名(91%)患者因尿失禁復(fù)發(fā),需再次調(diào)整網(wǎng)片對尿道壓力。經(jīng)過平均40.7月隨訪,除2名(8%)患者因傷口感染需移除變壓裝置,其余患者得到治愈,提示Remeex懸吊術(shù)后患者長期預(yù)后良好。該研究報告使用Remeex懸吊裝置的患者術(shù)后平均需調(diào)整裝置3.06(0～6)次。而使用二型Remeex懸吊裝置的患者平均調(diào)節(jié)次數(shù)僅1.12(0～2)次,較Remeex顯著減少(P<0.001)。該研究證明,Remeex懸吊術(shù)是治療前列腺術(shù)后SUI患者的可靠方法,具有裝置簡單、操作便捷、并發(fā)癥率低且長期預(yù)后良好等特點。此外,該研究還提示,二型Remeex懸吊裝置術(shù)后需調(diào)節(jié)次數(shù)可能較Remeex裝置低,患者預(yù)后更好。

4 尿道懸吊術(shù)的選擇

有學(xué)者對一系列研究進行分析,結(jié)果認為Argus T及AdVance懸吊術(shù)均對SUI患者生活質(zhì)量提升有重要意義。然而,Argus T懸吊術(shù)術(shù)后并發(fā)癥率較AdVance高,且癥狀較嚴重,裝置移除率約6%～35%[36]。這可能與Argus T懸吊裝置對尿道及周圍組織產(chǎn)生較大壓力的作用機制相關(guān)。此外,放療史、手術(shù)史及尿道梗阻等因素也可能影響并發(fā)癥率,具體相關(guān)性仍需更多大樣本研究進一步證實。

MEISTERHOFER等[37]進行了系統(tǒng)評價來評估RTS與ARS的優(yōu)劣。他們共納入64項研究,包括72個患者隊列。55(76.4%)個隊列施行了RTS,其客觀(以尿墊使用量評判)和主觀治愈率(以患者滿意度評判)分別為8.3%～87%和33%～94.4%。然而,在施行ARS患者隊列中,客觀與主觀治愈率分別達17%～92%和28%～100%。在兩類懸吊術(shù)中,疼痛均為主要并發(fā)癥,但慢性疼痛少見(1.3%的RTS后患者,1.5%的ARS后患者)。除疼痛外,RTS后最常見并發(fā)癥為尿潴留,ARS后最常見并發(fā)癥為感染及由感染導(dǎo)致的裝置移除。總結(jié)果顯示,固定懸吊術(shù)及ARS對前列腺術(shù)后SUI患者均有治療作用。雖然ARS有著更高的客觀治愈率,但其伴隨的并發(fā)癥率也較RTS高。近年來男性懸吊術(shù)不斷發(fā)展,出現(xiàn)了多種不同的裝置與術(shù)式,目前仍無足量研究明確各種懸吊術(shù)之間的優(yōu)劣對比關(guān)系,缺少懸吊術(shù)治療SUI時臨床選擇的相關(guān)指南。臨床醫(yī)生應(yīng)綜合考慮患者SUI嚴重程度、并發(fā)癥率及患者意愿等因素,結(jié)合患者具體情況進行術(shù)式選擇[38]。

5 總結(jié)與展望

前列腺切除術(shù)后SUI一直以來都是臨床上較難處理的棘手問題。尿道懸吊術(shù)為該類患者提供了一種創(chuàng)傷較小的手術(shù)治療方案,由于其微創(chuàng)、成本較低且并發(fā)癥較少的特點,在SUI患者人群中有著較高的接受度,有希望成為AUS植入術(shù)的替代治療方案。各型尿道懸吊術(shù)的特點已于上文討論,但由于各文獻中所使用的手術(shù)技術(shù)、患者納入排除標準、對SUI的定義及治愈或改善評估標準等存在差異,各型懸吊術(shù)間的優(yōu)劣關(guān)系暫不明確。還需在上述標準統(tǒng)一后,進行更多長期隨訪的隨機對照研究,為臨床醫(yī)生選擇術(shù)式及懸吊裝置提供循證醫(yī)學(xué)支持。

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