“四位一體”非?？铺悄虿∽o(hù)士培養(yǎng)模式在基層醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院中的應(yīng)用

方國美，陳敏華，劉良紅，金麗紅，鄭曉佳

（麗水市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，浙江 麗水 323000）

糖尿病（diabetes mellitus，DM）是一種以高血糖為特征的慢性代謝性疾病，可導(dǎo)致多系統(tǒng)、多器官的慢性進(jìn)行性損害，成為糖尿病患者致死、致殘的主要原因[1]。2021 年國際糖尿病聯(lián)盟發(fā)布的糖尿病地圖顯示[2]，預(yù)計到2045 年全球患有糖尿病的人數(shù)將達(dá)到7.83 億，我國糖尿病患病人數(shù)約1.4 億，位居全球第一，給我國社會和經(jīng)濟(jì)發(fā)展帶來沉重的疾病負(fù)擔(dān)。隨著醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，?？圃椒衷郊?xì)，糖尿病及其并發(fā)癥的治療涉及多個學(xué)科。據(jù)統(tǒng)計，在基層醫(yī)院入住于非糖尿病?？频奶悄虿』颊弑壤哌_(dá)14.6%，且近1/3 患者為首次發(fā)現(xiàn)糖尿病[3]。國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報道[4]，臨床非內(nèi)分泌科護(hù)士對糖尿病的認(rèn)知普遍不足，教育能力欠缺，胰島素注射、低血糖處理、靜脈胰島素使用中的血糖管理不規(guī)范現(xiàn)象普遍存在，降低整體醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的同時存在較大的安全隱患。有關(guān)研究顯示[5，6]，將培訓(xùn)、考核、認(rèn)證和使用“四位一體”?？谱o(hù)士培養(yǎng)和管理模式，不僅可以改善其護(hù)理技能，有效提升臨床護(hù)士?？谱o(hù)理水平，有利于?？谱o(hù)理隊(duì)伍的培養(yǎng)，同時可全方面滿足患者需求，服務(wù)于臨床。目前國內(nèi)僅有為數(shù)較少的大醫(yī)院在?？谱o(hù)士的培養(yǎng)和管理中引進(jìn)此模式，取得一定的效果。但關(guān)于該模式在專科護(hù)士培養(yǎng)和管理實(shí)踐中的應(yīng)用效果研究尚不全面，亦缺乏在基層醫(yī)院應(yīng)用的研究數(shù)據(jù)和經(jīng)驗(yàn)。基于此，我院與下轄基層醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院聯(lián)合實(shí)施“四位一體”非專科糖尿病護(hù)士培養(yǎng)和管理模式，旨在探討其應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 通過便利抽樣的方式分別選取麗水市人民醫(yī)院下轄兩家醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院2019 年3 月-12 月與糖尿病相關(guān)性較大的非內(nèi)分泌科護(hù)士各100 例設(shè)為試驗(yàn)組和對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①中華人民共和國執(zhí)業(yè)護(hù)士；②在與糖尿病相關(guān)性較大的非內(nèi)分泌科病房工作的護(hù)理人員；③能配合完成各項(xiàng)問卷調(diào)查、技能考核、接受質(zhì)控檢查的護(hù)理人員。排除標(biāo)準(zhǔn)：①內(nèi)分泌科護(hù)理人員；②無需為糖尿病患者直接提供?？谱o(hù)理服務(wù)的門診、供應(yīng)室、體檢中心等非住院病房護(hù)理人員；③因各種原因不能完成問卷、培訓(xùn)課程及各項(xiàng)考核者。

1.2 方法 對照組進(jìn)行常規(guī)培訓(xùn)和指導(dǎo)。試驗(yàn)組由本院護(hù)理部牽頭實(shí)施“四位一體”非專科糖尿病護(hù)士培養(yǎng)和管理模式：①人員選拔：○a 選拔條件：熱愛本專業(yè)，敬業(yè)愛崗，樂于奉獻(xiàn)，團(tuán)結(jié)協(xié)作精神強(qiáng)，具備扎實(shí)的護(hù)理專業(yè)知識，溝通能力強(qiáng)；責(zé)任心強(qiáng)，有較強(qiáng)的帶教及溝通能力并有意愿從事糖尿病教育工作；工作5 年以上，有一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，大專及以上學(xué)歷；○b 選拔程序：采用個人報名、科室推薦的形式，結(jié)合培訓(xùn)前糖尿病?？评碚摽己顺煽?、平時工作表現(xiàn)、護(hù)理崗位實(shí)際需求，擇優(yōu)錄取，原則上每個科室1 名。②學(xué)員培訓(xùn)：由本院資深糖尿病?？谱o(hù)士團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)擬定培訓(xùn)大綱、培訓(xùn)課程和目標(biāo)、培訓(xùn)管理制度、考核細(xì)則、認(rèn)證流程等。由本院護(hù)理部負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)組建培訓(xùn)師資隊(duì)伍，組建本院?？谱o(hù)士評審委員會進(jìn)行面試和綜合評審，培訓(xùn)的具體實(shí)施由3 名省級糖尿病專科護(hù)士負(fù)責(zé)。由醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院負(fù)責(zé)安排具體培訓(xùn)時間、學(xué)員通知、培訓(xùn)場地安排等事宜；○a 培訓(xùn)形式：理論培訓(xùn)+技能培訓(xùn)，技能培訓(xùn)包括操作培訓(xùn)、臨床實(shí)踐和模擬演練；○b 培訓(xùn)的內(nèi)容和目標(biāo)：理論培訓(xùn)內(nèi)容涵蓋糖尿病概述、糖尿病的治療與預(yù)防、糖尿病急慢性并發(fā)癥、糖尿病的飲食治療、營養(yǎng)治療、口服降糖藥物治療、糖尿病教育理論和技巧、糖尿病患者的自我管理、糖尿病患者常見的心理問題、護(hù)理研究的基本原則和程序、論文寫作、課堂教育技巧、PPT 制作技巧，操作技能培訓(xùn)包括胰島素注射技術(shù)、血糖監(jiān)測技術(shù)、胰島素泵操作、動態(tài)血糖監(jiān)測等。通過培訓(xùn)，全方位提升學(xué)員的理論知識、技能操作、患者教育、教學(xué)、科研等綜合能力；○c 培訓(xùn)方法：采用非脫產(chǎn)形式，課堂培訓(xùn)，總時間2 個月，具體安排為每周末1天。臨床實(shí)踐培訓(xùn)總時間1 個月，主要基地為本院內(nèi)分泌科，總培訓(xùn)時間為3 個月，學(xué)員在3 個月（非脫產(chǎn)）內(nèi)完成120 學(xué)時的課程，其中課堂培訓(xùn)2 個月，臨床實(shí)踐1 個月。理論與實(shí)踐課程的比例為2∶1。理論課程采用多媒體授課、觀看錄像、案例分析、分組討論等形式，實(shí)踐課程采用示教、反示教、觀摩、模擬演練和臨床實(shí)踐，并在臨床實(shí)踐后引導(dǎo)學(xué)員討論、老師點(diǎn)評等形式提升學(xué)習(xí)效果。實(shí)踐課程分為模擬訓(xùn)練和高級?？谱o(hù)士“一對一”帶教。

1.3 評價指標(biāo) 比較兩組一般資料以及干預(yù)前及干預(yù)后6 個月非專科糖尿病護(hù)士糖尿病知識問卷和質(zhì)控?？票O(jiān)測指標(biāo)得分情況。

1.3.1 一般資料 包括科室、學(xué)歷、職稱、工作年限、對糖尿病治療和護(hù)理的了解程度、過去12 個月內(nèi)參加糖尿病知識繼續(xù)教育培訓(xùn)次數(shù)。

1.3.2 非?？铺悄虿∽o(hù)士糖尿病知識問卷得分 糖尿病知識問卷包含8 個方面，共25 道題，總分100 分，患者滿意度調(diào)查問卷包括84 個維度，25 個子條目，總分100 分。

1.3.3 質(zhì)控?？票O(jiān)測指標(biāo) 質(zhì)控?？票O(jiān)測指標(biāo)共5項(xiàng)：①非專科護(hù)理人員胰島素規(guī)范注射合格率（合格率≥95%）；②質(zhì)控檢查中低血糖規(guī)范處理知曉率（知曉率≥95%）；③靜脈使用胰島素中血糖管理合格率（合格率≥95%）；④糖尿病患者飲食管理符合率（符合率≥80%）；⑤非?？铺悄虿』颊邼M意度（≥90 分）。①～④項(xiàng)?？票O(jiān)測指標(biāo)采用自制問卷，經(jīng)3名資深糖尿病護(hù)理專家審核；非?？铺悄虿』颊邼M意度采用馮志英等研制的住院患者護(hù)理工作滿意度量表，該量表的信度（Cronbach's a）系數(shù)0.86，包括護(hù)士服務(wù)態(tài)度、主動性、工作能力、關(guān)愛與溝通、病區(qū)管理、健康教育等5 個維度22 個條目，總分100 分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用（）表示，行t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)；P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組糖尿病知識問卷得分比較 試驗(yàn)組干預(yù)后糖尿病知識問卷得分較對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組糖尿病知識問卷得分比較（，分）

表1 兩組糖尿病知識問卷得分比較（，分）

2.2 兩組一般資料比較 兩組所在科室、學(xué)歷、職稱、工作年限、對糖尿病治療和護(hù)理的了解程度、過去12 個月內(nèi)參加糖尿病知識繼續(xù)教育培訓(xùn)次數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組一般資料比較[n（%）]

2.3 兩組質(zhì)控?？票O(jiān)測指標(biāo)比較 試驗(yàn)組干預(yù)后胰島素規(guī)范注射合格率、低血糖規(guī)范處理知曉率、靜脈使用胰島素中血糖管理合格率、糖尿病患者飲食管理符合率、非?？铺悄虿』颊邼M意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05)，見表3。

表3 兩組質(zhì)控專科監(jiān)測指標(biāo)比較（）

表3 兩組質(zhì)控?？票O(jiān)測指標(biāo)比較（）

3 討論

3.1 “四位一體”非?？铺悄虿∽o(hù)士培養(yǎng)模式可提高基層醫(yī)院非?？谱o(hù)士糖尿病知識水平 當(dāng)今社會，醫(yī)療技術(shù)日新月異，護(hù)理人員面臨的不僅僅是患者全方位、多面化的需求，同時也是社會快速發(fā)展、對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量要求越來越高背景下的機(jī)遇和挑戰(zhàn)，護(hù)理要與醫(yī)療同步發(fā)展，必須為患者提供更高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)。因合并癥或并發(fā)癥入住非專科的住院糖尿病患者往往病情復(fù)雜、護(hù)理難度大、?？谱o(hù)理要求高、護(hù)理隱患多，這對非?？谱o(hù)理人員提出了極大的挑戰(zhàn)。非專科護(hù)理人員往往缺乏糖尿病專科護(hù)理知識和技能，在臨床護(hù)理中難以滿足患者多元化和專科化的護(hù)理需求，同時存在較多安全隱患，影響?？谱o(hù)理質(zhì)量。丘友誼等[7]研究表明，非內(nèi)分泌科護(hù)士對糖尿病知識的認(rèn)知情況不容樂觀，尤其是低護(hù)齡、低職稱護(hù)士，醫(yī)院需加強(qiáng)對非內(nèi)分泌科護(hù)士的糖尿病知識?？婆嘤?xùn)，以增強(qiáng)其糖尿病知識認(rèn)知和糖尿病管理能力。朱小玲等[8]研究顯示，非內(nèi)分泌科糖尿病專科護(hù)士的培訓(xùn)能有效提高護(hù)理人員的綜合素質(zhì)及?？萍夹g(shù)水平，有利于使更多的糖尿病患者得到及時、專業(yè)、規(guī)范的護(hù)理服務(wù)，提高護(hù)理人員的綜合素質(zhì)及?？萍夹g(shù)水平。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組干預(yù)后糖尿病知識問卷得分高于對照組（P＜0.05），說明“四位一體”非?？铺悄虿∽o(hù)士培養(yǎng)模式可提高基層醫(yī)院非?？谱o(hù)士糖尿病知識水平，從而進(jìn)一步提升其臨床護(hù)理服務(wù)能力。

3.2 “四位一體”非?？铺悄虿∽o(hù)士培養(yǎng)模式可提高基層醫(yī)院非專科糖尿病護(hù)理水平 當(dāng)今，糖尿病已成為危害人類健康的主要?dú)⑹?。其發(fā)病人群覆蓋嬰兒、幼兒、少兒、少年、青年、中年和老年各個年齡段；需要面對生長發(fā)育、妊娠、哺乳、手術(shù)或其他疾病等特殊狀態(tài)，需要接受健康教育、飲食運(yùn)動、口服降糖藥物、胰島素注射、血糖監(jiān)測、并發(fā)癥防治等護(hù)理措施。在糖尿病治療過程中，低血糖成為影響患者血糖達(dá)標(biāo)的主要障礙，嚴(yán)重低血糖發(fā)作會給患者帶來巨大危害。胰島素治療是控制高血糖的重要手段，同時胰島素也是最危險的藥物之一，與口服藥相比，胰島素治療涉及更多環(huán)節(jié)，如藥物選擇、治療方案、注射裝置、注射技術(shù)、SMBG、根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果所采取的行動等[9]。有研究表明[10]，規(guī)范注射胰島素有助于患者減少并發(fā)癥的機(jī)率并使血糖盡早達(dá)標(biāo)，如何指導(dǎo)患者掌握正確的注射技術(shù)，獲得最佳治療效果，是廣大糖尿病醫(yī)護(hù)人員亟待解決的問題。在本研究中，試驗(yàn)組干預(yù)后胰島素規(guī)范注射合格率、低血糖規(guī)范處理知曉率、靜脈使用胰島素中血糖管理合格率、糖尿病患者飲食管理符合率、非專科糖尿病患者滿意度高于對照組（P＜0.05），這說明“四位一體”非專科糖尿病護(hù)士培養(yǎng)模式通過對試驗(yàn)組學(xué)員進(jìn)行?？评碚?、?？萍寄堋⒔】到逃?、護(hù)理教學(xué)、科研等全方位培訓(xùn)，同時幫助建立糖尿病?？谱o(hù)理小組并指導(dǎo)運(yùn)行，通過小組的二次培訓(xùn)，提高了基層醫(yī)院非專科糖尿病護(hù)士臨床護(hù)理能力，進(jìn)一步完善了糖尿病?？谱o(hù)理質(zhì)量監(jiān)督和評價體系，強(qiáng)化了非專科護(hù)理人員的糖尿病風(fēng)險管理意識，規(guī)范了糖尿病護(hù)理管理，從而使?？谱o(hù)理質(zhì)量得到有效提升。

3.3 “四位一體”培養(yǎng)模式是基層醫(yī)院非?？铺悄虿∽o(hù)士培養(yǎng)的有效途徑 發(fā)展?？谱o(hù)理是我國臨床護(hù)理實(shí)踐發(fā)展的重要戰(zhàn)略方向，加強(qiáng)?？谱o(hù)士培養(yǎng)和管理是新醫(yī)改背景下培養(yǎng)高素質(zhì)護(hù)理人才和提升護(hù)理質(zhì)量的有效途徑。研究表明[11]，在實(shí)施健康中國戰(zhàn)略和推進(jìn)深化醫(yī)療改革進(jìn)程的新形勢下，糖尿病?？谱o(hù)士在維護(hù)和促進(jìn)健康中的重要性越來越明顯，未來應(yīng)加大糖尿病?？谱o(hù)士培養(yǎng)的投入；但經(jīng)省級認(rèn)證的?？谱o(hù)士需進(jìn)行脫產(chǎn)學(xué)習(xí)，培養(yǎng)周期長、費(fèi)用高，人力資源不足的基層醫(yī)院更是存在困難，故應(yīng)積極探索、開拓全新的適合基層醫(yī)院的?？谱o(hù)士培養(yǎng)模式，以及圍繞以臨床需求為導(dǎo)向，建立多種糖尿病?？谱o(hù)理工作模式，如開設(shè)糖尿病?？谱o(hù)理門診、主導(dǎo)成立糖尿病?？谱o(hù)理小組、組織全院糖尿病護(hù)理會診，參與全院血糖管理團(tuán)隊(duì)建設(shè)、組織全院糖尿病護(hù)理同質(zhì)化培訓(xùn)、進(jìn)行全院糖尿病專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量控制管理等[12]，為患者提供同質(zhì)化護(hù)理，降低患者平均住院時間、住院費(fèi)用及并發(fā)癥發(fā)生率，為患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來雙重獲益。

本研究積極探索了由三甲醫(yī)院主導(dǎo)、醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院聯(lián)動推進(jìn)的以“培訓(xùn)-考核-認(rèn)證-使用”的“四位一體”非?？铺悄虿∽o(hù)士培養(yǎng)的有效模式，為基層醫(yī)院培養(yǎng)了一支能解決糖尿病?？谱o(hù)理問題、能為患者提供高品質(zhì)護(hù)理服務(wù)的臨床?？谱o(hù)士隊(duì)伍，構(gòu)建了醫(yī)聯(lián)體模式下基層醫(yī)院?？谱o(hù)理質(zhì)量控制同質(zhì)化管理體系，通過促進(jìn)三甲醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理資源輻射和下沉，切實(shí)提升了基層醫(yī)院非?？铺悄虿∽o(hù)理質(zhì)量和患者滿意度，推動了醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院糖尿病?？谱o(hù)理的同步發(fā)展，為建立區(qū)域優(yōu)質(zhì)高效?？谱o(hù)理服務(wù)體系進(jìn)行了有益的嘗試和最佳實(shí)踐。項(xiàng)目實(shí)施中，培訓(xùn)地點(diǎn)均設(shè)在相應(yīng)醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院，由三甲醫(yī)院組建優(yōu)質(zhì)培訓(xùn)師資團(tuán)隊(duì)定期下醫(yī)聯(lián)體單位為學(xué)員提供培訓(xùn)，大大節(jié)約了醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院人力資源和人才培育成本，減輕了基層醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院人才培養(yǎng)所面臨的壓力。

本研究的局限性在于研究中納入樣本量較少，僅為三甲醫(yī)院下屬為數(shù)較少的醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院，研究時間僅6 個月，該模式的長期效果仍有待進(jìn)一步驗(yàn)證。在今后的研究中將擴(kuò)大樣本量，可聯(lián)合多家三甲醫(yī)院開展多中心研究，延長研究時間，不斷優(yōu)化研究方案，關(guān)注基層醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院已培養(yǎng)非專科糖尿病護(hù)士后續(xù)的使用和管理，積極探索助推基層醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院專科護(hù)理服務(wù)能力提升的有效機(jī)制。