老年ECMO 患者早期急性胃腸損傷發(fā)生的影響因素分析

姜文學(xué)，韋巧，王馳，呂立文

（1.右江民族醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院，廣西 百色 533000；2.廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院急診科，廣西 南寧 530000）

重癥患者急性胃腸損傷（acute gastrointestinal injury，AGI）的發(fā)生較為常見，是導(dǎo)致多器官衰竭的始動(dòng)因素，急性胃腸損傷的發(fā)生與重癥患者死亡率密切相關(guān)[1，2]。早期診斷和干預(yù)AGI，對(duì)提高重癥患者治愈率及改善預(yù)后具有重要的意義。老年患者因高齡、合并慢性基礎(chǔ)病相對(duì)較多、器官儲(chǔ)備功能弱等原因，在遭受重癥打擊時(shí)胃腸道極易出現(xiàn)缺血、缺氧等損傷[3]，而合并需要體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）支持的老年患者因其原發(fā)病更重，缺氧以及低灌注問題更加顯著，因此老年ECMO 患者上機(jī)早期急性胃腸損傷的發(fā)生可能更常見。了解老年ECMO 患者發(fā)生AGI 的臨床特點(diǎn)，明確影響其發(fā)生的危險(xiǎn)因素，對(duì)老年ECMO 患者發(fā)生急性胃腸損傷的早期識(shí)別與診療具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。本研究對(duì)老年ECMO 患者上機(jī)早期發(fā)生AGI 的臨床特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)，分析其發(fā)生AGI 的危險(xiǎn)因素，為臨床上老年ECMO 患者AGI 的早期診斷及治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2020 年12 月-2021 年12 月廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院EICU 收治的老年ECMO 患者共23 例，其中男17 例，女6 例，根據(jù)患者ECMO 上機(jī)后3 d 內(nèi)有無AGI 的發(fā)生，將患者分為AGI 組與非AGI 組，其中AGI 組16 例，非AGI組7 例。

1.2 AGI 診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)2012 年歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)急性胃腸損傷的臨床分級(jí)指導(dǎo)意見[4]，將AGI 分為4級(jí)：①AGIⅠ級(jí)（有發(fā)生胃腸道功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)）：指暫時(shí)的胃腸功能部分受損，其病因是明確的；②AGIⅡ級(jí)（胃腸功能障礙）：胃腸道不具備完整的消化、吸收功能，因此無法通過消化吸收營養(yǎng)物質(zhì)來滿足機(jī)體的需要，但此障礙未影響到患者的一般狀況；③AGIⅢ級(jí)（胃腸功能衰竭）：胃腸功能喪失，在采取針對(duì)胃腸道功能的治療干預(yù)后，患者胃腸道功能仍不能完全恢復(fù)，且患者全身一般情況未有明顯改善；④AGIⅣ級(jí)（胃腸功能衰竭并嚴(yán)重影響其他臟器的功能）：胃腸功能進(jìn)一步惡化，出現(xiàn)多器官功能衰竭，休克不斷加重，危及患者生命。

1.3 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65 周歲；②入院后使用ECMO 輔助治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①ECMO輔助時(shí)間＜72 h 者；②患者入院時(shí)已合并有腸道炎性病變、胃腸道腫瘤、腸梗阻、慢性腸病者；③存在重癥胰腺炎、膽系感染等非胃腸道感染所致腹腔感染；④孕期及圍產(chǎn)期婦女；⑤近期有消化道手術(shù)史者；⑥終末期患者。

1.4 ECMO 上機(jī)及撤機(jī)指征 ECMO 的上機(jī)及撤機(jī)的指征根據(jù)2018 年成人體外心肺復(fù)蘇專家共識(shí)組、中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)復(fù)蘇組制定的《成人體外心肺復(fù)蘇專家共識(shí)》[5]。

1.4.1 上機(jī)指征 體外心肺復(fù)蘇的指征：可逆病因?qū)е碌男呐K驟?；颊?，經(jīng)傳統(tǒng)的高質(zhì)量心肺復(fù)蘇仍不能恢復(fù)自主循環(huán)或恢復(fù)自主循環(huán)后，心臟驟停反復(fù)發(fā)生，不能維持自主心律。暴發(fā)性心肌炎的ECMO治療指征：暴發(fā)性心肌炎合并血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)應(yīng)盡快啟動(dòng)ECMO 治療；在使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)（intra aortic balloon pump，IABP）仍不能夠改善循環(huán)時(shí)應(yīng)立即啟用ECMO 治療。如出現(xiàn)心原性休克、心臟指數(shù)小于2.0 L/（m2·min）、血乳酸大于2 mmol/L且進(jìn)行性加重時(shí)，ECMO 將使其獲益較大。ARDS 患者ECMO 治療指征：①使用機(jī)械通氣時(shí)間小于7 d；②潮氣量6～8 ml/kg，PEEP≥10 cmH2O，在純氧條件下，氧合指數(shù)小于100 或呼吸頻率高至35 次/min，血?dú)馐緋H 值＜7.2，平臺(tái)壓＞30 cmH2O。

1.4.2 撤機(jī)指征 VA-ECMO：①ECMO 輔助的流量減少到正常心臟排血量的10%～20%，未出現(xiàn)嚴(yán)重的心臟代償，乳酸無升高等；②患者血管活性藥物評(píng)分很低的水平，即可以滿足血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，以及滿足機(jī)體循環(huán)血壓的夠用；③未出現(xiàn)明顯的惡性心律失常；④乳酸未出現(xiàn)明顯的上漲，無明顯的電解質(zhì)紊亂；⑤經(jīng)心臟彩超評(píng)估，左室射血時(shí)間＞200 ms、左室射血分?jǐn)?shù)＞40%?？梢圆捎脺p流量、建立側(cè)枝循環(huán)、泵控逆流試驗(yàn)（pump-controlled retrograde trial off，PCRTO）進(jìn)行脫機(jī)試驗(yàn)。VV-ECMO：肺部原有病灶明顯好轉(zhuǎn)，逐步減低ECMO 的通氣量，在呼吸機(jī)支持參數(shù)不改變的情況下，仍能維持滿意的氧合，沒有明顯的CO2潴留，可考慮撤機(jī)。

1.5 觀察指標(biāo) ①收集患者一般資料：包括年齡、性別、BMI、合并慢性基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕?、糖尿病、慢性心衰、慢性腎病、慢性肝?。?、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation systemⅡ，APACHEⅡ）；②ECMO 上機(jī)時(shí)指標(biāo)：ECMO 轉(zhuǎn)速、流量、收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）、上機(jī)24 h 內(nèi)最大血管活性藥物指數(shù)（VIS）、上機(jī)24 h 出入量；③ECMO上機(jī)后第一次血?dú)夥治觯℅EM Premier 4000，美國Instrumentat）：pH、乳酸、PO2、PCO2、乳酸、氧合指數(shù)、葡萄糖、ECMO 上機(jī)24 h 乳酸清除率；④ECMO 上機(jī)時(shí)白細(xì)胞、C 反應(yīng)蛋白、降鈣素原、白介素6（IL-6）、血紅蛋白、總膽紅素、白蛋白、肌酐、AST、ALT；⑤患者28 d 存活情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 26.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（）表示，行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用[M（P25，P75）] 表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；將單因素分析有意義的指標(biāo)作為自變量，使用Logistic 二元回歸分析老年ECMO 患者發(fā)生AGI 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組年齡、性別、BMI、合并慢性基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕?、糖尿病、慢性心衰、慢性腎病、慢性肝病）、入院時(shí)APACHEⅡ評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較[，M（P25，P75）]

表1 兩組一般資料比較[，M（P25，P75）]

2.2 老年ECMO 患者早期發(fā)生AGI 的影響因素分析單因素分析顯示，AGI 組BMI、男性所占比例、VIS及上機(jī)時(shí)乳酸均較非AGI 組高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。將這4 個(gè)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入單因素Logistic 回歸分析，以發(fā)生AGI 為因變量（發(fā)生AGI 賦值為1，不發(fā)生AGI 賦值為0），BMI、性別、VIS、乳酸4 個(gè)指標(biāo)為自變量，其中性別為分類變量（男性賦值1，女性賦值0），BMI、VIS 和乳酸為連續(xù)變量。結(jié)果顯示，BMI 是ECMO 患者早期發(fā)生AGI 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表3。

表2 兩組上機(jī)時(shí)ECMO、血?dú)饧吧笜?biāo)比較[M（P25，P75），]

表2 兩組上機(jī)時(shí)ECMO、血?dú)饧吧笜?biāo)比較[M（P25，P75），]

表2 （續(xù)）

表2 兩組上機(jī)時(shí)ECMO、血?dú)饧吧笜?biāo)比較[M（P25，P75），]

表3 老年ECMO 患者早期發(fā)生AGI 的Logistic 回歸分析

3 討論

急性胃腸損傷是由于疾病打擊下出現(xiàn)胃腸道缺血、缺氧，進(jìn)而影響胃腸道正常功能的病變。胃腸道缺血及缺血后再灌注引起胃腸粘膜結(jié)構(gòu)的改變，使胃腸道粘膜機(jī)械屏障功能受損，使胃腸道的粘膜通透性增加、細(xì)胞水腫、運(yùn)動(dòng)減少，腸道內(nèi)環(huán)境紊亂，其病變發(fā)生的始動(dòng)因素在于缺血-再灌注損傷[6，7]。胃腸道損傷嚴(yán)重時(shí)，使胃腸粘膜化學(xué)屏障、免疫屏障、微生物屏障均受到損害，引起腸道菌群、毒素、代謝產(chǎn)物的易位，出現(xiàn)或加重患者膿毒癥，誘發(fā)多器官功能障礙綜合征（MODS）[8，9]。老年患者因高齡、慢性疾病多，血管壁硬化使胃腸道血供減少，胃腸道運(yùn)動(dòng)功能、分泌功能均不同程度減退，腸黏膜變薄，更容易受到重癥打擊造成嚴(yán)重?fù)p傷[3，10]。因此研究老年ECMO 患者AGI 特點(diǎn)及影響因素具有重要意義。

本研究中，老年患者AGI 發(fā)生率約為69.57%，高于國內(nèi)部分關(guān)于膿毒癥患者[11，12]的調(diào)查結(jié)果，其可能的原因可能在于使用ECMO 輔助支持治療的重癥患者，其原發(fā)病多為嚴(yán)重休克或重度呼吸衰竭，其病情更重，導(dǎo)致缺氧與低灌注更加明顯，引起更高的AGI 發(fā)生率。但本研究老年ECMO 患者發(fā)生AGIⅢ、Ⅳ級(jí)的比例較低，這可能是ECMO 的應(yīng)用使患者器官灌注早期得到改善[13]，阻止了AGI 的進(jìn)一步發(fā)展。

本研究顯示，老年患者的性別、ECMO 上機(jī)時(shí)乳酸及VIS 與早期AGI 的發(fā)生密切相關(guān)。AGI 組患者上機(jī)時(shí)乳酸及VIS 均高于非AGI 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），考慮可能與以下因素有關(guān)：①患者上機(jī)時(shí)乳酸代表了患者上機(jī)時(shí)臟器缺血缺氧的嚴(yán)重程度，高乳酸意味著使用ECMO 前休克及缺氧對(duì)于患者的打擊更嚴(yán)重，休克時(shí)機(jī)體血液重新分配，腸道血流灌注的減少在早期出現(xiàn)，且復(fù)蘇后，腸道血流恢復(fù)灌注較慢；②VIS 對(duì)AGI 的影響主要包括兩方面，一是VIS 對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定及血管張力進(jìn)行了間接量化，VIS 評(píng)分越高，說明患者血流動(dòng)力學(xué)障礙更嚴(yán)重[14，15]，因此VIS 評(píng)分高的患者更易發(fā)生AGI；另一方面，血管活性藥物可能對(duì)胃腸道具有直接的損害作用，高劑量的血管活性藥物，尤其是兒茶酚胺類，會(huì)直接對(duì)臟器的功能產(chǎn)生有害作用，并引起免疫介導(dǎo)損傷[16]；③AGI 組男性比例更高，這可能與男女腸道菌群存在差異相關(guān)，一項(xiàng)來自中國、荷蘭、以色列高質(zhì)量研究隊(duì)列的腸菌研究表明，性別、年齡、雄激素、血脂、尿酸、肥胖、生活方式等17 類表型對(duì)腸道菌群有顯著影響，其中性別影響最大，女性的腸道菌群多樣性明顯高于男性，其中阿克曼氏菌、沙氏別樣菌等多種菌群均為代謝保護(hù)菌[17]。因此，在遭受疾病打擊時(shí)，女性AGI 的發(fā)生率顯著低于男性。

本研究顯示，BMI 是預(yù)測ECMO 患者早期發(fā)生AGI 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。推測可能與以下因素有關(guān)：①本研究納入的均為老年患者，大部分合并有高血壓、慢性心功能不全等基礎(chǔ)疾病，在肥胖的老年患者中，其心功能可能相對(duì)較差，在ECMO 上機(jī)早期，雖經(jīng)ECMO 非搏動(dòng)血流來維持器官的血液灌注，但患者心臟基礎(chǔ)差，心功能恢復(fù)慢，胃腸道灌注血流回流障礙，造成胃腸道水腫，因此胃腸道等器官功能的受損更嚴(yán)重；②高BMI 與早期動(dòng)脈粥樣硬化改變有明顯聯(lián)系，且與血管內(nèi)皮早期損傷相關(guān)[18，19]，這可能是BMI 作為AGI 獨(dú)立危險(xiǎn)因素的原因。

此外，有對(duì)AGI 患者的研究顯示，MAP、白細(xì)胞等灌注和感染相關(guān)指標(biāo)也是AGI 發(fā)生的危險(xiǎn)因素[20]，但在本研究并未得到該結(jié)論，這可能由于：①本次統(tǒng)計(jì)的MAP 為ECMO 上機(jī)時(shí)指標(biāo)，此時(shí)患者嚴(yán)重休克，MAP 多靠大劑量血管活性藥物及ECMO 流速來維持，所以兩組患者ECMO 上機(jī)時(shí)MAP 差異不大；②本研究群體多為VA-ECMO 的老年患者，此類患者的上機(jī)指征主要為心源性休克，其感染的嚴(yán)重程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于國內(nèi)外其他研究中膿毒癥AGI 的患者，兩組間感染指標(biāo)的差異并不明顯。因本研究為回顧性研究，且樣本量較小，尚可能存在其他影響因素未顯示出陽性結(jié)果，需進(jìn)一步擴(kuò)大研究規(guī)模來予以證實(shí)ECMO 患者早期發(fā)生AGI 的影響因素。

綜上所述，老年ECMO 患者由于其胃腸道病理生理特點(diǎn)及原發(fā)病較嚴(yán)重，上機(jī)早期有較高的AGI發(fā)生率，性別、BMI、VIS、上機(jī)時(shí)乳酸是老年ECMO患者早期發(fā)生AGI 的影響因素，早期發(fā)現(xiàn)老年ECMO 患者發(fā)生AGI 的危險(xiǎn)因素，對(duì)AGI 做到早識(shí)別、早治療，有助于加強(qiáng)臨床醫(yī)生對(duì)急性胃腸功能損傷的認(rèn)識(shí)，提高臨床醫(yī)生對(duì)AGI 的診治水平。