艾灸與藥物治療血管性認(rèn)知障礙療效的Meta 分析

修火琴，陳心銘，呂澤偲，劉芳

（福建中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，福建 福州 350122）

血管性認(rèn)知障礙（vascular cognitive impairment，VCI）是由病理性血管因素引起的一類綜合征，其主要特征為認(rèn)知障礙，包括從輕度VCI 到血管性癡呆（vascular dementia，VaD）的不同程度的認(rèn)知障礙[1]。VCI 患病率在我國老年群體中（≥65 歲）為8.7%，VaD 的患病率為1.5%[2]。VCI 患者常表現(xiàn)為注意力、記憶力、定向力及語言功能等減退，已嚴(yán)重威脅到中老年群體的健康和日常生活[3]，成為當(dāng)今世界中老年健康研究的重點(diǎn)。目前VCI 的干預(yù)手段以藥物干預(yù)和非藥物干預(yù)為主，其中藥物干預(yù)主要參考老年癡呆的臨床用藥，尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持[4]。艾灸是距今已有上千年歷史的中醫(yī)外治療法，歷朝歷代無數(shù)醫(yī)家臨床實(shí)踐已證實(shí)其療效[5]。近年來比較艾灸與藥物治療VCI 療效的文獻(xiàn)日益增加，故本研究通過對艾灸與藥物治療VCI 療效比較的相關(guān)臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)（randomized controlled trials，RCTs）進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)，以期為臨床應(yīng)用艾灸治療VCI 提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 檢索自建庫至2021 年10 月10 日的中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)（CBM）、中國知網(wǎng)、維普、萬方4個中文數(shù)據(jù)庫，PubMed、Web of Science、The Cochrane Library、Embase、OVID 5 個外文數(shù)據(jù)庫中艾灸與藥物治療血管性認(rèn)知障礙療效比較的RCTs。中文檢索詞：艾灸/艾灸療法/艾柱灸/灸、血管性認(rèn)知障礙/血管性癡呆/腦卒中后認(rèn)知障礙/血管性認(rèn)知損害等。英文檢索詞：moxibustion/moxa*/acupoint，vascular dementia/vascular cognitive/PSCI/VaD 等。根據(jù)不同數(shù)據(jù)庫構(gòu)建相應(yīng)的檢索策略，使用主題詞結(jié)合自由詞的方式以盡可能全面地收集相關(guān)文獻(xiàn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 文獻(xiàn)類型為國內(nèi)外涉及艾灸與藥物治療VCI 療效比較的RCTs，語種僅限中、英文。研究對象為VCI 患者，包括皮質(zhì)下缺血性VCI、卒中后輕度認(rèn)知障礙等。干預(yù)措施：藥物治療組與艾灸組分別采用藥物治療和艾灸治療，具體艾灸操作方法、取穴、時(shí)間、頻次、療程等不限。結(jié)局指標(biāo)為：①認(rèn)知：簡易智能精神狀態(tài)檢查量表（Mini-mental State Examination，MMSE）、長谷川癡呆量表（Hasegawa Dementia Scale，HDS）、蒙特利爾認(rèn)知評估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）等；②日常生活活動能力（Activity of Daily Living，ADL）：日常生活能力（ADL）量表、Barthel 指數(shù)（Barthel Index，BI）；③臨床療效：血管性癡呆中醫(yī)辨證量表（the Syndrome Differentiation Scale of Vascular Dementia，SDSVD）、總有效率等。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①重復(fù)發(fā)表或檢出的文獻(xiàn)；②文獻(xiàn)類型為綜述、經(jīng)驗(yàn)報(bào)道、個案報(bào)告、動物實(shí)驗(yàn)等；③無法獲取全文；④組間基線資料均衡性差，無可比性；⑤對照組治療方案為藥物治療以外的其他方法；⑥試驗(yàn)組治療方案為除艾灸治療外還聯(lián)合了其他方法。

1.4 文獻(xiàn)篩選與資料提取 第1 步將檢索到的文獻(xiàn)導(dǎo)入NoteExpress 文獻(xiàn)管理軟件（簡稱NE）去重，第2 步通過閱讀文題和摘要根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初篩，第3 步由2 位研究者獨(dú)立閱讀全文進(jìn)行復(fù)篩并交叉核對最終納入文獻(xiàn)。若出現(xiàn)分歧則與第3 方研究者商議解決。信息提取采用自行設(shè)計(jì)的“一般信息提取表”，內(nèi)容包含題目、發(fā)表年限、作者信息、VCI 診斷標(biāo)準(zhǔn)、干預(yù)人數(shù)、治療方案、穴位及灸法、結(jié)局指標(biāo)、不良反應(yīng)及隨訪等。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià) 采用Cochrane 系統(tǒng)評價(jià)手冊中相關(guān)測評標(biāo)準(zhǔn)對納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)。文獻(xiàn)質(zhì)量由2 位研究者獨(dú)立進(jìn)行評價(jià)，出現(xiàn)分歧時(shí)請第3 方研究者共同討論解決。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用RevMan5.4 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta 分析。連續(xù)變量和二分類變量分別以均數(shù)差（mean difference，MD）和比值比（odds ratio，OR）整合效應(yīng)量，各效應(yīng)量均提供95%置信區(qū)間（confidence interval，CI），P＜0.05 表明各資料間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用I2分析各研究間的異質(zhì)性，當(dāng)P≥0.10，I2≤50%時(shí)各研究間異質(zhì)性低，采用固定效應(yīng)模型描述；反之異質(zhì)性高，采用隨機(jī)效應(yīng)模型描述，查找原文獻(xiàn)分析原因并進(jìn)行敏感性分析或亞組分析。當(dāng)結(jié)局指標(biāo)的數(shù)據(jù)無法合并或各研究間異質(zhì)性仍高時(shí)應(yīng)采用描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索與篩選結(jié)果 最終共納入10 篇文獻(xiàn)，涉及569 例血管性認(rèn)知障礙患者，其中艾灸組284例，藥物治療組285 例，具體篩選流程見圖1。

2.2 納入文獻(xiàn)情況

2.2.1 文獻(xiàn)基本特征 10 篇文獻(xiàn)共計(jì)569 例VCI 患者，均有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，艾灸組284 例，藥物治療組285 例。干預(yù)措施為藥物治療組均為口服藥物治療，艾灸組則采用艾灸治療，干預(yù)周期3～12 周，見表1。

2.2.2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量 納入的10 篇文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)見表2。

表2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)表

2.3 Meta 分析結(jié)果 共納入10 篇文獻(xiàn)，2篇[8，9]因研究結(jié)果以柱狀圖展示無具體數(shù)值無法合并，1篇[6]因艾灸用穴與其他文獻(xiàn)差異較大，為避免高異質(zhì)性不予合并，對其余7篇[7，10-15]進(jìn)行Meta 分析。

2.3.1 MMSE 評分 7 篇文獻(xiàn)[7，10-15]采用MMSE 評價(jià)艾灸與藥物治療對VCI 患者認(rèn)知功能的效果，異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.02，I2=59%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析：艾灸干預(yù)后MMSE 評分高于藥物治療[MD=3.13，95%CI（1.95，4.31），P＜0.000 01]，見圖2。根據(jù)干預(yù)周期的不同，采用亞組分析，I2均小于50%，固定效應(yīng)模型分析顯示：3 篇文獻(xiàn)[11，12，14]干預(yù)＜12 周，艾灸干預(yù)后MMSE 評分高于藥物治療 [MD=2.09，95%CI（1.10，3.07），P＜0.0001]，4 篇文獻(xiàn)[7，10，13，15]干預(yù)≥12周，艾灸干預(yù)后MMSE 評分高于藥物治療[MD=3.88，95%CI（2.98，4.78），P＜0.000 01]，見圖3。

圖2 兩組MMSE 評分比較

圖3 亞組分析的MMSE 評分比較

2.3.2 HDS 評分 3 篇文獻(xiàn)[13-15]采用HDS 評價(jià)艾灸與藥物治療對VCI 患者認(rèn)知功能的效果，異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.78，I2=0，采用固定效應(yīng)模型分析：艾灸干預(yù)后HDS 評分高于藥物治療[MD=3.44，95%CI（1.70，5.19），P=0.0001]，見圖4。

2.3.3 ADL 量表 4 篇文獻(xiàn)[11，13-15]采用ADL 量表評價(jià)艾灸與藥物治療對VCI 患者日常生活活動能力的療效，異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.29，I2=20%，采用固定效應(yīng)模型分析：艾灸干預(yù)后ADL 評分低于藥物治療[MD=-6.05，95%CI（-8.38，-3.71），P＜0.000 01]，見圖5。

圖5 兩組ADL 評分比較

2.3.4 BI 2 篇文獻(xiàn)[7，12]采用BI 評價(jià)艾灸與藥物治療對VCI 患者日常生活活動能力的療效，異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.87，I2=0，采用固定效應(yīng)模型分析：艾灸干預(yù)后BI 評分高于藥物治療 [MD=7.50，95%CI（4.12，10.89），P＜0.0001]，見圖6。

圖6 兩組BI 評分比較

2.3.5 總有效率 8 篇文獻(xiàn)[6-8，10，12-15]采用MMSE 評分評估總有效率，異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.94，I2=0，采用固定效應(yīng)模型分析：艾灸治療VCI 的總有效率高于藥物治療[OR=3.50，95%CI（2.19，5.59），P＜0.000 01]，見圖7。

圖7 兩組總有效率比較

2.3.6 描述性分析 2篇[8，9]文獻(xiàn)以柱狀圖展示結(jié)果，其結(jié)果均表明艾灸較藥物治療VCI 的療效更佳。1篇[6]因艾灸用穴與其他文獻(xiàn)差異較大不予合并，其研究結(jié)果表明艾灸治療VCI 的療效優(yōu)于藥物治療。2篇[11，12]采用MoCA 評分因存在較大異質(zhì)性不進(jìn)行合并；采用HDS-R[10]、AD7C-NTP[6]、IGF-1[11]、外周血BDNF 與VEGF[7]、血漿NO[14]與ET[14]、腦脊液SS 與AVP[13]，其結(jié)果表明艾灸較藥物能更好地改善VCI患者的認(rèn)知功能并提高外周血中BDNF、VEGF 水平，血漿NO 水平，使腦脊液中SS 和AVP 水平升高，降低ET 水平和尿中AD7C-NTP 水平，從而促進(jìn)神經(jīng)元的修復(fù)，進(jìn)而改善認(rèn)知功能。

2.3.7 不良反應(yīng) 10 篇文獻(xiàn)均未見艾灸治療VCI 不良反應(yīng)的相關(guān)描述，可見艾灸治療的安全性較高。

3 討論

本研究共納入10 篇艾灸與藥物治療VCI 療效比較的RCTs，Meta 分析結(jié)果表明艾灸組的MMSE、HDS 評分高于藥物治療組，ADL 評分低于藥物治療組，而BI 評分高于藥物治療組；艾灸組干預(yù)VCI 的總有效率高于藥物治療組?？梢姡闹委烿CI 與藥物治療相比能更好地改善VCI 患者的認(rèn)知功能和日常生活活動能力，總有效率優(yōu)于藥物治療。且10 篇文獻(xiàn)均未見關(guān)于艾灸治療VCI 的不良反應(yīng)，說明艾灸治療有較高的安全性。

在中醫(yī)學(xué)中血管性認(rèn)知障礙病位在腦，為神志病，可歸屬“呆病”“善忘”范疇。中醫(yī)認(rèn)為患者腎虧精損致髓海失養(yǎng)，多臟腑功能失調(diào)致氣血運(yùn)化無力，痰瘀互阻致腦絡(luò)不通，髓海與各臟腑不相順接，氣血不暢未能上榮“元神之府”，以致呆病。瘀之害，化之要，故治療方法應(yīng)以“活血，化瘀，通絡(luò)”為主[16]。艾灸是以艾絨為灸材，通過發(fā)揮灸火的溫?zé)嵝?yīng)和藥物的功效，在人體表面的特定或病變部位進(jìn)行溫熨、燒灼、熏烤等一系列操作，從而用以防治疾病[17]。督脈上貫于腦，下通于腎，與髓海關(guān)系緊密。通過艾灸刺激督脈穴，腦部可明顯感受到熱力，使陽氣上至清竅，化瘀血、通腦絡(luò)以醒神，通過調(diào)節(jié)頭部氣血繼而促進(jìn)腦絡(luò)氣血運(yùn)行，從而擴(kuò)張腦血管，增加腦組織血流量，達(dá)到改善VCI 的療效[12]。王巖等[18]研究發(fā)現(xiàn)艾灸督脈穴位，利用艾灸溫經(jīng)通絡(luò)作用，通過振奮督脈之氣，促使陽氣上達(dá)腦竅，髓海充益，元神得養(yǎng)，最終有效改善腦卒中后認(rèn)知功能，與本研究結(jié)果一致。

西醫(yī)認(rèn)為血管性認(rèn)知障礙與腦血管病密切相關(guān)。血腦屏障因各種病理性血管因素而受損，導(dǎo)致腦部血流量減少、神經(jīng)血管單元受到抑制、局部腦組織缺血缺氧，從而引起VCI[19]。研究表明[20]，“化瘀通絡(luò)灸”可通過增加血管內(nèi)VEGF 水平促進(jìn)血管再生，改善缺血部位的血液供應(yīng)，激發(fā)腦內(nèi)神經(jīng)元的損傷修復(fù)，從而改善VCI。頭部特定穴位經(jīng)艾灸刺激可提高血管彈性，加快腦部血流速度，增加腦組織的血液供應(yīng)量，進(jìn)而改善患者的認(rèn)知。此外，艾灸還可通過調(diào)控腦脊液中的多種神經(jīng)肽類物質(zhì)，如SS、AVP 來保護(hù)受損的血管及神經(jīng)元，促進(jìn)神經(jīng)功能修復(fù)，從而改善腦內(nèi)要害部位學(xué)習(xí)記憶功能?？傊?，本研究發(fā)現(xiàn)艾灸相比于藥物治療，不僅能夠顯著改善VCI 患者的臨床癥狀，還具有較高安全性、毒副作用輕微、療效明確等優(yōu)點(diǎn)，利于推廣應(yīng)用。

由于每個認(rèn)知域的下降與日常功能的變化獨(dú)立相關(guān)，這表明認(rèn)知功能的下降很可能也會表現(xiàn)出日常生活活動能力的下降。本研究發(fā)現(xiàn)由于認(rèn)知功能的改善，艾灸也促進(jìn)了ADL 的改善。

本研究的局限性：①所納入的文獻(xiàn)對于VCI 的診斷標(biāo)準(zhǔn)和干預(yù)后療效標(biāo)準(zhǔn)較多，尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致最終可合并的文獻(xiàn)量偏少；②對于艾灸的具體操作、用穴、干預(yù)頻次、療程等尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；③研究后缺乏對患者預(yù)后的長期隨訪跟蹤等，對于艾灸后的長期效應(yīng)尚無法評價(jià)。因此，在今后的研究中，需要對VCI 的診斷標(biāo)準(zhǔn)和療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步研究，制定統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)需要開展更多高質(zhì)量、多中心、大樣本的RCTs 并加強(qiáng)隨訪為艾灸治療VCI 提供更科學(xué)、可靠的證據(jù)。