腰方肌阻滯與髂筋膜阻滯用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的Meta 分析

何治江，趙玲，張朝貴，劉飛宇

（1.川北醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系，四川 南充 637000；2.宜賓市第二人民醫(yī)院麻醉科，四川 宜賓 644000）

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty，THA）后急性疼痛與阿片藥物過(guò)量是導(dǎo)致患者術(shù)后并發(fā)癥與恢復(fù)延緩的重要因素[1]。區(qū)域阻滯是通過(guò)局麻藥在肌肉或筋膜平面擴(kuò)散阻滯相應(yīng)神經(jīng)，從而阻斷痛覺(jué)傳導(dǎo)的一種非阿片鎮(zhèn)痛方法，能有效減輕術(shù)后疼痛并減少阿片藥物用量[2]。髂筋膜阻滯（fascia iliaca block，F(xiàn)IB）是THA 術(shù)后常用的區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛方式之一，能夠顯著緩解術(shù)后急性疼痛并減少阿片藥物用量，但可能會(huì)影響股四頭肌肌力，導(dǎo)致跌倒風(fēng)險(xiǎn)[3]。腰方肌阻滯（quadratus lumborum block，QLB）是一種相對(duì)新穎的區(qū)域阻滯，最近有研究發(fā)現(xiàn)將QLB 用于THA 阻滯范圍向下可達(dá)L1～L3，提供顯著鎮(zhèn)痛效果且不影響股四頭肌肌力[4]。目前QLB 與FIB 在THA 中的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)劣尚存爭(zhēng)議，因此，本研究擬通過(guò)Meta 分析來(lái)比較QLB 與FIB 用于THA 術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效性與安全性，以指導(dǎo)THA 術(shù)后鎮(zhèn)痛方案的選擇。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索與篩選 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Medicine、Cochrane Library、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)。以自由詞+關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索，英文檢索詞：quadratus lumborum block、QLB、total hip arthroplasty、THA、fascia iliaca block、FIB、fascia iliaca compartment block、FICB、postoperative analgesia。中文檢索詞：“腰方肌阻滯”“髖關(guān)節(jié)置換術(shù)”“髂筋膜阻滯”“髂筋膜間隙阻滯”。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2022 年6月，由兩位研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，若出現(xiàn)分歧，則由兩位研究者商討或交由第三方裁定。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象為擇期行THA 的患者；②干預(yù)措施為QLBvs.FIB；③主要結(jié)局指標(biāo)為術(shù)后不同時(shí)刻靜息與活動(dòng)疼痛評(píng)分（VAS），次要結(jié)局指標(biāo)為術(shù)后24 h 阿片藥物用量與術(shù)后股四頭肌肌力；⑤研究類(lèi)型為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非中、英文文獻(xiàn)；②無(wú)法獲取原文；③數(shù)據(jù)不全；④文獻(xiàn)類(lèi)型為病例報(bào)告、綜述、學(xué)文論文、動(dòng)物研究等。

1.3 文獻(xiàn)信息提取及質(zhì)量評(píng)價(jià) 提取納入文獻(xiàn)的第一作者、發(fā)表年限、國(guó)籍、麻醉方式、患者年齡、樣本量、干預(yù)措施及結(jié)局指標(biāo)。若結(jié)局指標(biāo)僅以圖表表示且無(wú)法獲得原始數(shù)據(jù)時(shí)采用GetData Graph Digitizer 提取數(shù)據(jù)[5]，若結(jié)局指標(biāo)以中位數(shù)與四分位數(shù)間距表示則轉(zhuǎn)化為均值與標(biāo)準(zhǔn)差表示[6]。由兩位研究者按照Cochrane 手冊(cè)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，包括隨機(jī)序列產(chǎn)生、分配隱藏、盲法實(shí)施、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的完整性、選擇性報(bào)告及其他偏倚。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用RevMan 5.3 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，連續(xù)性數(shù)據(jù)采用均數(shù)差（mean difference，MD）及95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）表示，若結(jié)局指標(biāo)測(cè)量單位不同，則采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（standardized mean difference，SMD）及95%CI表示。首先根據(jù)I2與P值進(jìn)行異質(zhì)性評(píng)估，若P＞0.10或I2＜50%，則異質(zhì)性較小，選用固定效應(yīng)模型；否則認(rèn)為異質(zhì)性較大，探討異質(zhì)性來(lái)源與并進(jìn)行敏感性分析，若異質(zhì)性無(wú)明顯改善但具有臨床一致性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。對(duì)不適合定量分析的指標(biāo)進(jìn)行描述性分析，通過(guò)漏斗圖判斷納入研究的發(fā)表偏倚。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果 通過(guò)逐層篩選最終納入7 篇文獻(xiàn)[7-13]，其中英文文獻(xiàn)4 篇，中文文獻(xiàn)3 篇，均為RCT，共511 例患者，文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征及偏倚風(fēng)險(xiǎn) 納入文獻(xiàn)的基本特征見(jiàn)表1，偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)見(jiàn)圖2。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

圖2 文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

2.3 Meta 分析結(jié)果

2.3.1 術(shù)后靜息VAS 評(píng)分 有3 篇文獻(xiàn)[7，9，10]報(bào)道了術(shù)后2 h 靜息VAS 評(píng)分，無(wú)明顯異質(zhì)性（P=0.78，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示，QLB 組與FIB 組術(shù)后2 h 靜息VAS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=-0.08，95%CI：-0.27～0.10，P=0.36）。7 篇文獻(xiàn)[7-13]報(bào)道了術(shù)后6 h 靜息VAS 評(píng)分，有明顯異質(zhì)性（P＜0.000 01，I2=91%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示，QLB 組與FIB 組術(shù)后6 h 靜息VAS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=-0.33，95%CI：-0.71～0.06，P=0.10）。3 篇文獻(xiàn)[7，9，13]報(bào)道了術(shù)后8 h 靜息VAS 評(píng)分，有明顯異質(zhì)性（P=0.0002，I2=88%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示，QLB 組與FIB 組術(shù)后8 h 靜息VAS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=-0.63，95%CI：-1.41～0.16，P=0.12）。6 篇文獻(xiàn)[7，9-13]報(bào)道了術(shù)后12 h 靜息VAS 評(píng)分，有明顯異質(zhì)性（P＜0.000 01，I2=94%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示，QLB 組與FIB 組術(shù)后12 h 靜息VAS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=-0.30，95%CI：-0.83～0.23，P=0.27）。7 篇文獻(xiàn)[7-13]報(bào)道了術(shù)后24 h 靜息VAS 評(píng)分，有明顯異質(zhì)性（P＜0.00001，I2=92%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示，QLB 組與FIB 組術(shù)后24 h 靜息VAS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=-0.37，95%CI：-0.79～0.05，P=0.08），見(jiàn)圖3。

圖3 術(shù)后不同時(shí)刻靜息VAS 評(píng)分

2.3.2 術(shù)后活動(dòng)VAS 評(píng)分 有6 篇文獻(xiàn)[8-13]報(bào)道了術(shù)后6 h 活動(dòng)VAS 評(píng)分，無(wú)明顯異質(zhì)性（P=0.34，I2=12%），采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示，QLB 組與FIB 組術(shù)后6 h 活動(dòng)VAS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=-0.14，95%CI：-0.31～0.03，P=0.1）。5 篇文獻(xiàn)[9-12]報(bào)道了術(shù)后12 h 活動(dòng)VAS 評(píng)分，有明顯異質(zhì)性（P＜0.000 01，I2=98%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示，QLB 組與FIB 組術(shù)后12 h 活動(dòng)VAS 評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=-1.54，95%CI：-2.88～0.20，P=0.02）。6 篇文獻(xiàn)[8-13]報(bào)道了術(shù)后24 h 活動(dòng)VAS 評(píng)分，有明顯異質(zhì)性（P＜0.000 01，I2=96%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示QLB 組與FIB 組術(shù)后24 h 活動(dòng)VAS 評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=-1.13，95%CI：-2.17～0.08，P=0.04），見(jiàn)圖4。

圖4 術(shù)后不同時(shí)刻活動(dòng)VAS 評(píng)分

2.3.3 術(shù)后阿片藥物用量 有7 篇文獻(xiàn)[7-13]報(bào)道了術(shù)后24 h 阿片藥物用量，由于術(shù)后使用阿片藥物種類(lèi)不同，故采用SMD及95%CI表示，有明顯異質(zhì)性（P＜0.000 01，I2=97%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示，QLB 組與FIB 組術(shù)后24 h 阿片藥物用量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（SMD=-1.39，95%CI：-2.52～-0.26，P=0.02），見(jiàn)圖5。

圖5 術(shù)后24 h 阿片藥物用量

2.3.4 術(shù)后患肢股四頭肌肌力 僅有3 篇文獻(xiàn)[8-10]評(píng)估了術(shù)后股四頭肌肌力，由于評(píng)估肌力方法有所差異，導(dǎo)致股四頭肌肌力數(shù)據(jù)的不充分性與異質(zhì)性，無(wú)法進(jìn)行定量分析，故采用描述性分析呈現(xiàn)結(jié)果。有2篇文獻(xiàn)認(rèn)為QLB 組股四頭肌肌力在術(shù)后0～6 h 強(qiáng)于FIB 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但QLB 組與FIB 組在術(shù)后6～24 h 患肢股四頭肌肌力比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；有1 篇文獻(xiàn)認(rèn)為兩組術(shù)后24 h 內(nèi)股四頭肌肌力比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 術(shù)后股四頭肌肌力

2.3.5 發(fā)表偏倚 基于術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)兩組VAS 評(píng)分制作漏斗圖，結(jié)果顯示：納入研究大多分布于漏斗圖頂部，但左右分布并不對(duì)稱(chēng)，可能存在發(fā)表偏倚，見(jiàn)圖6。

圖6 不同時(shí)間點(diǎn)兩組VAS 評(píng)分的漏斗圖

2.3.6 異質(zhì)性及敏感性分析 對(duì)于異質(zhì)性較高的結(jié)局指標(biāo)，根據(jù)麻醉方式（GA 或SA）、年齡、局麻藥種類(lèi)及濃度進(jìn)行亞組分析，異質(zhì)性未明顯降低，逐一排除納入文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析，異質(zhì)性未見(jiàn)明顯降低，推測(cè)可能是由于疼痛評(píng)分的主觀性或術(shù)后鎮(zhèn)痛泵方案不同所致，還需進(jìn)一步納入更多的研究進(jìn)行分析。

3 討論

隨著全球人口老齡化，髖部骨折患者逐年增長(zhǎng)，預(yù)計(jì)至2050 年全球髖部骨折患者會(huì)達(dá)到450萬(wàn)[14]。THA 是髖部骨折的主要治療方式，能夠降低死亡率，改善預(yù)后。但骨折本身以及手術(shù)創(chuàng)傷都將導(dǎo)致術(shù)后嚴(yán)重疼痛，有研究報(bào)道[15]，THA 術(shù)后中重度疼痛發(fā)生率超過(guò)50%，導(dǎo)致阿片類(lèi)藥物使用過(guò)度，極大影響了患者早期恢復(fù)，延長(zhǎng)住院時(shí)間。FIB 是常用于THA 術(shù)后疼痛管理的經(jīng)典區(qū)域阻滯技術(shù)，旨在阻滯股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)與閉孔神經(jīng)，無(wú)論是在減輕術(shù)后急性疼痛還是減少阿片藥物用量方面都有著顯著的效果，但通常存在閉孔神經(jīng)阻滯不全[7]，所需局麻藥容量較大（40 ml）[16]等問(wèn)題，同時(shí)FIB 有著較高的運(yùn)動(dòng)阻滯風(fēng)險(xiǎn)[3]。QLB 用于THA 是“舊法新用”，其前路穿刺法是指在腰方肌與腰大肌之間注入局麻藥，從髂嵴向第12 肋縱向擴(kuò)散，阻滯范圍最廣可達(dá)到T6～L3[17]，是THA 最佳穿刺入路，鎮(zhèn)痛效果不弱于作為“金標(biāo)準(zhǔn)”的腰叢阻滯，并且QLB 在筋膜層面穿刺，遠(yuǎn)離神經(jīng)與血管，不易造成神經(jīng)損傷與血腫[18]。FIB 與QLB 均是區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛的重要組成部分，但二者鎮(zhèn)痛效果優(yōu)劣有待商榷。

術(shù)后早期進(jìn)行髖關(guān)節(jié)功能鍛煉以及盡早下床活動(dòng)是加速康復(fù)外科關(guān)注的重點(diǎn)[1]，其關(guān)鍵之一便在于術(shù)后急性疼痛的有效控制，尤其是活動(dòng)痛，髖關(guān)節(jié)周?chē)鷱?fù)雜的神經(jīng)支配，以及活動(dòng)患肢時(shí)對(duì)肌肉筋膜的牽拉會(huì)導(dǎo)致比靜息狀態(tài)下更嚴(yán)重的疼痛，患者不愿活動(dòng)患肢使下肢深靜脈血栓發(fā)生率增加[19]。本研究表明，在靜息狀態(tài)下，QLB 在術(shù)后24 h 內(nèi)的鎮(zhèn)痛效果不弱于FIB，這與Nassar H等[9]的研究結(jié)果一致，術(shù)后最大疼痛評(píng)分不超過(guò)3 分，輕微的靜息痛不會(huì)影響患者睡眠，也有助于提高患者早期恢復(fù)質(zhì)量[20]。然而在活動(dòng)狀態(tài)下，本研究結(jié)果與上述不同，QLB 在術(shù)后12 h 與24 h 表現(xiàn)出了更好的鎮(zhèn)痛效果，這有益于髖關(guān)節(jié)早期功能鍛煉。這可能是因?yàn)镼LB 的擴(kuò)散范圍更廣，但目前QLB 的具體作用機(jī)制仍不清楚。研究報(bào)道的主要機(jī)制有2 種，一是直接浸潤(rùn)腰方肌與腰大肌之間的神經(jīng)，包括髂腹下/髂腹股溝神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)、生殖股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)等；二是直接擴(kuò)散至椎旁間隙阻滯L1～L3發(fā)揮作用[4]。而FIB 僅阻滯了股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)及部分閉孔神經(jīng)，局麻藥擴(kuò)散范圍相對(duì)局限。總的來(lái)說(shuō)，更能緩解髖關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)的疼痛是QLB 相較于FIB的獨(dú)到優(yōu)勢(shì)。

術(shù)后阿片藥物用量也是衡量術(shù)后疼痛強(qiáng)度的重要指標(biāo)，以區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛為主的多模式鎮(zhèn)痛策略廣泛應(yīng)用于THA 術(shù)后疼痛管理，顯著減少了阿片藥物導(dǎo)致的過(guò)度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制以及惡心嘔吐等不良反應(yīng)[2]。Abd Elmaksoud OSM等[7]在128 例患者中比較了QLB 與FIB，發(fā)現(xiàn)QLB 組術(shù)后阿片藥物用量較FIB 減少約50%。本研究得出了與之相似的結(jié)論，QLB 有著較FIB 更少的阿片藥物用量。這可能是因?yàn)镼LB 阻滯范圍更廣，阻滯神經(jīng)更多，雖然未能表現(xiàn)出緩解靜息痛的優(yōu)勢(shì)，但QLB 在緩解髖關(guān)節(jié)活動(dòng)痛的優(yōu)勢(shì)是顯著的，這節(jié)約了更多的阿片藥物。

THA 術(shù)后快速恢復(fù)另一個(gè)關(guān)鍵在于無(wú)運(yùn)動(dòng)阻滯，在本研究中，有2 篇文獻(xiàn)認(rèn)為FIB 在術(shù)后6 h 內(nèi)更容易出現(xiàn)肌無(wú)力，6～24 h 內(nèi)逐漸恢復(fù)正常。Aliste J等[21]報(bào)道FIB 在術(shù)后6 h 內(nèi)發(fā)生運(yùn)動(dòng)阻滯的機(jī)率更高（85%），這與本研究結(jié)果相似。考慮到住院患者早期下床時(shí)間多為術(shù)后24 h 左右，F(xiàn)IB 與QLB 可能并無(wú)臨床差異，但這對(duì)于門(mén)診THA 來(lái)說(shuō)，QLB 也許是更佳的選擇，不過(guò)這項(xiàng)結(jié)論仍需高質(zhì)量的RCT 來(lái)探索[22]。FIB 造成肌無(wú)力的原因主要為股神經(jīng)完全阻滯，理論上QLB 只阻滯部分股神經(jīng)，然而QLB 中若是局麻藥過(guò)多地?cái)U(kuò)散至腰神經(jīng)根便容易導(dǎo)致術(shù)后肌無(wú)力，影像學(xué)研究曾報(bào)道[23]，QLB 擴(kuò)散至腰叢神經(jīng)根概率為10%。Wang N等[4]建議，為了避免QLB 造成運(yùn)動(dòng)阻滯，穿刺針盡量靠近橫突，避免局麻藥過(guò)多地?cái)U(kuò)散至腰叢神經(jīng)根。

本研究也有一定的局限性：①僅納入7 篇文獻(xiàn)，未來(lái)還需納入更多高質(zhì)量的研究進(jìn)行Meta 分析；②由于疼痛評(píng)分的主觀性、局麻藥種類(lèi)與濃度的不同、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵方案的不同等，使得部分結(jié)果存在顯著異質(zhì)性；③僅有3 篇文獻(xiàn)比較了肌力且評(píng)估方法不同，使得研究數(shù)據(jù)無(wú)法量化，只能進(jìn)行描述性分析。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下QLB 術(shù)后鎮(zhèn)痛效果不弱于FIB，并且更能緩解髖關(guān)節(jié)活動(dòng)痛，術(shù)后阿片藥物用量更少；此外，QLB 對(duì)患肢肌力的影響似乎更小，有助于髖關(guān)節(jié)早期功能鍛煉與下床活動(dòng)，但需要更多高質(zhì)量的RCT 來(lái)探索QLB 與FIB 對(duì)肌力的影響。因此，QLB 可以作為FIB 在THA 術(shù)后鎮(zhèn)痛的替代方案，值得臨床使用。