脊髓損傷后肌痙攣的物理治療

吳丹榕 莫仙容 朱玉連 騰明輝

摘 要 肌痙攣是脊髓損傷后較為常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)運(yùn)動功能障礙，影響其康復(fù)治療的效果和生活質(zhì)量。本文簡述脊髓損傷后肌痙攣的發(fā)生機(jī)制，介紹脊髓損傷后肌痙攣的物理治療方法及臨床應(yīng)用研究進(jìn)展，以期為優(yōu)化脊髓損傷后肌痙攣治療提供新的思路和方向。

關(guān)鍵詞 脊髓損傷 肌痙攣 物理治療

中圖分類號：R454； R651.2 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1006-1533（2023）07-0003-05

引用本文 吳丹榕， 莫仙容， 朱玉連， 等. 脊髓損傷后肌痙攣的物理治療[J]. 上海醫(yī)藥， 2023， 44（7）： 3-7.

基金項目：廣西壯族自治區(qū)科技計劃項目（桂科AD20238075）

Physical therapy for muscle spasm after spinal cord injury

WU Danrong1， MO Xianrong1， ZHU Yulian2， TENG Minghui1

（1. Department of Physical Therapy， Jiangbin Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region， Nanning 530021， China； 2. Department of Rehabilitation Medicine， Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China）

ABSTRACT Muscle spasm after spinal cord injury is one of the most common and serious complications and can lead to motor dysfunction and affect the rehabilitation outcome and the quality of life. This article briefly describes the mechanism of muscle spasm after spinal cord injury and summarizes its physical therapy methods and clinical applications so as to provide new ideas and directions for the optimization of its treatment.

KEY WORDS spinal cord injury； muscle spasm； physical therapy

脊髓損傷是指由于外力或非外力因素造成的脊髓神經(jīng)損傷，其可導(dǎo)致患者損傷節(jié)段以下運(yùn)動、感覺和自主神經(jīng)功能受損[1]，其中損傷早期死亡風(fēng)險較高[2]。全球每年發(fā)生的脊髓損傷患者數(shù)約為25萬 ～ 50萬人。肌痙攣是脊髓損傷患者的較常見并發(fā)癥之一。在脊髓損傷后1年以上的患者中，約65% ～ 93%的患者存在肌痙攣狀態(tài)[3]。肌痙攣可使患者出現(xiàn)疼痛、關(guān)節(jié)活動受限、骨骼畸形、睡眠困難和排尿困難等癥狀，阻礙患者進(jìn)行體位轉(zhuǎn)移、站立和行走等正?；顒?，嚴(yán)重影響患者的日常生活和生活質(zhì)量[1， 4]。對于脊髓損傷后肌痙攣患者，采用物理治療方法治療能在改善肌痙攣狀態(tài)的同時，增強(qiáng)運(yùn)動功能，提高生活質(zhì)量。本文簡述脊髓損傷后肌痙攣的發(fā)生機(jī)制，介紹脊髓損傷后肌痙攣的物理治療方法及臨床應(yīng)用研究進(jìn)展，以期為優(yōu)化脊髓損傷后肌痙攣治療提供新的思路和方向。

1 脊髓損傷后肌痙攣的發(fā)生機(jī)制與臨床特點(diǎn)

1980年，Lance[5]首先提出，痙攣是一種上運(yùn)動神經(jīng)元病變引起的運(yùn)動功能障礙，臨床體征表現(xiàn)為張力反射過度興奮、肌腱痙攣和肌張力增高。脊髓損傷后肌痙攣的發(fā)生主要與脊髓上神經(jīng)元傳導(dǎo)通路抑制性和運(yùn)動神經(jīng)元、中間神經(jīng)元興奮性的改變有關(guān)[6]。脊髓損傷后，受損的脊髓神經(jīng)元軸突末端發(fā)生退變，而后剩余的局部傳入神經(jīng)軸突萌發(fā)新的突出末梢以增強(qiáng)脊髓連接，由此產(chǎn)生許多興奮性和抑制性神經(jīng)遞質(zhì)來調(diào)節(jié)神經(jīng)元突觸輸入的強(qiáng)度并影響脊髓神經(jīng)傳導(dǎo)通路[7]。在運(yùn)動神經(jīng)元的興奮性和抑制性平衡被打破后，神經(jīng)遞質(zhì)的釋放受到影響，進(jìn)而導(dǎo)致反射弧的過度興奮[8]。同時，因中樞神經(jīng)損傷，外周神經(jīng)運(yùn)動神經(jīng)元興奮性增加，引起骨骼肌長時間收縮，肌梭興奮性增強(qiáng)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)肌肉功能障礙，肌肉形態(tài)特性發(fā)生變化，最終造成肌痙攣狀態(tài)[9]。

另一種病理生理學(xué)假說認(rèn)為，脊髓損傷后肌痙攣是由于下行神經(jīng)束的傳導(dǎo)通路抑制因脊髓損傷而獲解除，致使脊髓強(qiáng)直伸展反射被放大所引起的[10-11]。盡管不同脊髓損傷部位所引起的肌痙攣狀態(tài)不一致，但錐體系和錐體外系的損傷或病變都會導(dǎo)致患者出現(xiàn)肌痙攣和肌強(qiáng)直。脊髓損傷后肌痙攣患者多表現(xiàn)為下肢伸肌痙攣，且痙攣的嚴(yán)重程度會隨病程延長而加劇[7， 12]。適度的伸肌痙攣有助于患者借助肌張力而維持站立和步行功能，同時能在沒有負(fù)重或廢用時起到預(yù)防骨質(zhì)疏松和深靜脈血栓形成的作用。然而，過度的肌痙攣會造成肢體肌群肌力不平衡，導(dǎo)致身體疼痛和關(guān)節(jié)攣縮、畸形，影響患者的體位轉(zhuǎn)移、站立和平衡能力，嚴(yán)重的還可誘發(fā)意外損傷甚至骨折，引起排尿障礙，損害患者的生活質(zhì)量[7， 11]。

2 脊髓損傷后肌痙攣的物理治療

對于脊髓損傷患者，早期給予物理治療和干預(yù)，全面評估肌痙攣狀態(tài)，規(guī)范抗痙攣體位和良肢擺放，在脊髓組織炎性反應(yīng)減輕后盡早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，有助于其運(yùn)動神經(jīng)元功能的恢復(fù)[13]。目前，脊髓損傷后肌痙攣物理治療方法主要包括運(yùn)動療法、手法治療和物理因子治療3大類。

2.1 運(yùn)動療法

運(yùn)動療法是指運(yùn)用器械或患者自身力量，通過某些運(yùn)動方式（主動或被動運(yùn)動等）使患者獲得局部和全身運(yùn)動功能、感覺功能的一種康復(fù)訓(xùn)練方法，其能幫助脊髓損傷患者重建脊髓運(yùn)動神經(jīng)元結(jié)構(gòu)，誘導(dǎo)腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（brain-derived neurotrophic factor， BDNF）代謝，增強(qiáng)大腦可塑性，從而更好地誘發(fā)脊髓損傷患者的殘存肌力，對患者運(yùn)動功能的恢復(fù)和肌痙攣的緩解產(chǎn)生積極影響[14-15]。此外，進(jìn)行高強(qiáng)度的運(yùn)動訓(xùn)練還可提高患者血清BDNF水平，這也有助于改善不完全性脊髓損傷患者下肢的肌痙攣狀態(tài)[16]。

多種運(yùn)動療法都可用于肌痙攣治療。早期研究顯示，四肢癱瘓的脊髓損傷患者運(yùn)用持續(xù)性被動活動器械輔助治療6個月后，踝關(guān)節(jié)跖屈肌和膝關(guān)節(jié)腘繩肌的痙攣程度降低，關(guān)節(jié)僵硬和水腫情況也有所改善[17]。運(yùn)用電動站立床、站立架或平行杠進(jìn)行站立訓(xùn)練，改變體位，能預(yù)防脊髓損傷患者出現(xiàn)體位性低血壓，降低其肌痙攣程度，促進(jìn)本體感覺的恢復(fù)。Bohannon[18]的研究證實，運(yùn)用站立床進(jìn)行連續(xù)1 d的站立訓(xùn)練后，脊髓損傷患者的伸肌痙攣狀態(tài)得到緩解，訓(xùn)練效果的即時性強(qiáng)并能維持到第2天早上。MOTOmed可誘發(fā)偏癱患者雙下肢殘存肌力并為其提供主動、被動或助力運(yùn)動，還能在運(yùn)動突發(fā)肌痙攣時通過反向運(yùn)動對痙攣的肌肉進(jìn)行重復(fù)性拉伸，抑制肌痙攣，增加關(guān)節(jié)活動度，增強(qiáng)肌肉力量[19]。研究顯示，常規(guī)治療結(jié)合MOTOmed訓(xùn)練對脊髓損傷患者下肢肌痙攣狀態(tài)有一定的改善作用[20]。康復(fù)機(jī)器人可用于脊髓損傷相關(guān)并發(fā)癥如肌痙攣、疼痛等的治療，提高患者的下肢耐力和步行速率，降低患者發(fā)生膀胱功能障礙的風(fēng)險[21-22]。Mirbagheri等[23]對23例不完全性脊髓損傷患者進(jìn)行的對照研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用機(jī)器人輔助步長訓(xùn)練可改善患者的運(yùn)動模式和髖、踝關(guān)節(jié)的功能狀況，在改善患者關(guān)節(jié)僵硬的同時減少與肌痙攣相關(guān)的神經(jīng)肌肉異常。與單純傳統(tǒng)物理治療相比，結(jié)合機(jī)器人輔助的運(yùn)動訓(xùn)練能更好地改善脊髓損傷患者下肢的肌肉特性，使之恢復(fù)步行能力[24]。

2.2 手法治療

2.2.1 徒手治療

臨床上常用徒手治療方法對脊髓損傷患者的痙攣肢體進(jìn)行放松按摩和持續(xù)的被動活動，以降低患者的肌肉反射興奮性和整體張力。對痙攣的肌肉關(guān)節(jié)進(jìn)行主動和被動關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練，可減弱肌肉關(guān)節(jié)的抵抗力，減輕或消除肌痙攣狀態(tài)。徒手治療還能通過牽伸軟組織或牽引痙攣引起的攣縮關(guān)節(jié)而改善患者的血液循環(huán)，緩解疼痛和肌痙攣癥狀。須指出的是，不要過度牽伸軟組織，否則會影響關(guān)節(jié)功能。應(yīng)嚴(yán)格把控牽伸時間。

2.2.2 神經(jīng)發(fā)育療法

2.2.2.1 本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)（proprioceptive neuromuscular facilitation， PNF）

PNF是一種通過運(yùn)用螺旋對角運(yùn)動模式，誘發(fā)患者殘存肌力，減輕患者運(yùn)動功能障礙的技術(shù)手法，對腦卒中患者患側(cè)肢體肌肉的異常狀態(tài)有一定的改善作用。不過，目前尚無PNF用于脊髓損傷后肌痙攣的研究報告，PNF是否具有肌痙攣緩解作用還不明確。

2.2.2.2 Rood技術(shù)

Rood技術(shù)是一種通過多種感覺刺激，誘發(fā)運(yùn)動產(chǎn)生或抑制肌肉興奮性的技術(shù)手法，常用于感覺障礙患者。運(yùn)用Rood技術(shù)，可使用軟毛刷輕刷痙攣肌群的拮抗肌來誘發(fā)關(guān)鍵肌肉的反應(yīng)，或通過輕微擠壓關(guān)節(jié)來抑制肌肉的興奮性，使肌肉放松。但有關(guān)Rood技術(shù)用于肌痙攣緩解的研究較少，其是否有效還待進(jìn)一步研究的確認(rèn)。

2.2.2.3 Bobath技術(shù)

Bobath技術(shù)是一種主張按照個體正常發(fā)育的順序，利用正常感覺反饋輸入如自發(fā)性姿勢反射和平衡反應(yīng)來調(diào)節(jié)肌張力，并誘發(fā)正常的運(yùn)動反應(yīng)輸出，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)重組運(yùn)動反應(yīng)輸出，從而改善患者運(yùn)動功能的技術(shù)手法[25]。Bobath技術(shù)在腦卒中患者康復(fù)治療中的應(yīng)用較多，用于脊髓損傷患者肌肉關(guān)節(jié)并發(fā)癥則因研究尚少，缺乏證據(jù)支持。

2.3 物理因子治療

對于脊髓損傷后肌痙攣，物理因子治療是主要的治療手段，其中絕大多數(shù)神經(jīng)電刺激療法都可通過調(diào)節(jié)神經(jīng)電生理學(xué)特性來促使神經(jīng)環(huán)路的暢通并促進(jìn)運(yùn)動控制和運(yùn)動再學(xué)習(xí)，降低神經(jīng)興奮性，使痙攣的組織和肌肉放松[9]。物理因子治療技術(shù)的發(fā)展較快，且國內(nèi)外都有相關(guān)研究。

2.3.1 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation， rTMS）

rTMS可通過特定的磁場來誘導(dǎo)大腦產(chǎn)生電流，由此刺激大腦皮質(zhì)并使之興奮，其中高頻rTMS可顯著緩解脊髓損傷患者下肢的肌痙攣，改善患者肢體功能[26-27]。短陣θ脈沖刺激（intermittent theta-burst stimulation， iTBS）是一種特殊的高頻rTMS模式，其能增加抑制性輸入，降低階段性脊髓神經(jīng)興奮性。有研究顯示，對不完全性脊髓損傷患者腿部區(qū)域?qū)?yīng)的大腦皮質(zhì)初級運(yùn)動區(qū)進(jìn)行iTBS治療至少持續(xù)1周，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者下行皮質(zhì)脊髓興奮性降低，肢體痙攣狀態(tài)改善[28]。Gharooni等[29]的研究還發(fā)現(xiàn)，iTBS可有效緩解不完全性頸椎脊髓損傷患者雙側(cè)肘關(guān)節(jié)、腕伸肌和屈肌的痙攣癥狀。不過，對于脊髓損傷后肌痙攣患者，不同頻率的rTMS治療的肌痙攣和運(yùn)動功能改善效果不同，故須進(jìn)一步研究其刺激參數(shù)的設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)。

2.3.2 功能性電刺激

功能性電刺激可改善癱瘓或存在運(yùn)動功能障礙肢體的肌肉質(zhì)量及其纖維類型構(gòu)成[30]。研究證實，在電刺激患部的同時進(jìn)行主動踩車訓(xùn)練能減輕脊髓損傷患者的肌痙攣狀態(tài)，提高患者的下肢肌肉力量和行走能力[31]。此外，有研究發(fā)現(xiàn)，給予盆底肌功能性電刺激可抑制脊髓損傷后引起肌痙攣的神經(jīng)興奮灶，結(jié)合蒙藥治療能有效改善頸椎脊髓損傷患者的肌痙攣癥狀，提高患者的日常生活活動能力[32]。

2.3.3 經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（transcutaneous electrical nerve stimulation， TENS）

TENS可緩解脊髓損傷患者下肢的肌痙攣癥狀，對患者痙攣的踝關(guān)節(jié)和足底屈肌有一定的改善作用，結(jié)合主動運(yùn)動訓(xùn)練時，肌痙攣減輕效果更顯著[33-34]。TENS現(xiàn)主要用于改善疼痛癥狀，用于肌痙攣治療有一定的即時效果，但相關(guān)研究較少，長期治療的效果也待研究。

2.3.4 直腸電刺激

Halstead等[35]的研究發(fā)現(xiàn)，直腸電刺激可改善脊髓損傷患者的肌痙攣癥狀。一項研究對男性脊髓損傷患者的直腸進(jìn)行強(qiáng)度為10 mA、頻率為50 Hz的15 min電刺激，結(jié)果觀察到在誘發(fā)患者射精后的數(shù)小時內(nèi)，患者的痙攣指數(shù)發(fā)生了顯著變化，肌痙攣狀態(tài)得到緩解[36]。直腸電刺激操作簡便，有一定的臨床應(yīng)用潛力。

2.3.5 溫度療法

冷敷可降低痙攣肌的興奮性，從而減少或消除陣攣。冷療結(jié)合運(yùn)動療法能較單純運(yùn)動療法更有效地緩解脊髓損傷后肌痙攣癥狀[37]。此外，熱敷也能通過改變細(xì)胞內(nèi)Ca2+、K+水平及其分布，降低神經(jīng)興奮性并刺激皮膚感受，從而降低痙攣肌肉的張力[10]。不過，溫度療法用于脊髓損傷后肌痙攣治療的研究較少，其確切的效果還待進(jìn)一步研究的揭示。

2.3.6 水療

脊髓損傷患者可用溫水浴來緩解疼痛和降低肌肉張力[38]。溫水浴結(jié)合運(yùn)動療法能降低脊髓損傷患者的肌張力，改善步態(tài)；若再服用巴氯芬治療，肌痙攣緩解效果更顯著[39]。Kesiktas等[40]的研究發(fā)現(xiàn)，每周3次的溫水浴治療可減輕脊髓損傷患者的肌痙攣癥狀，同時降低患者口服用藥的劑量，有效避免藥物不良反應(yīng)對患者的負(fù)面影響。但水療的應(yīng)用受到時間、費(fèi)用、場地等外部因素的限制。此外，長期應(yīng)用水療是否仍對脊髓損傷后肌痙攣有效，目前也不清楚，有待進(jìn)一步的研究。

2.3.7 體外沖擊波治療

有研究發(fā)現(xiàn)，體外沖擊波治療可在短期內(nèi)改善脊髓損傷患者的腓腸肌痙攣狀態(tài)，提高其下肢運(yùn)動功能[41]。不過，該研究的樣本量較小，存在一定的局限性。目前，盡管有一些研究顯示體外沖擊波治療對脊髓損傷后肌痙攣有一定的短期效果，但體外沖擊波治療的最佳劑量和長期效果并不明確。

2.3.8 振動療法

振動療法可根據(jù)其治療范圍分為全身和局部振動療法。研究發(fā)現(xiàn)，對于不完全性頸椎脊髓損傷患者，全身振動療法能顯著降低患者踝關(guān)節(jié)跖屈肌的痙攣評分，提高患者的平衡和步行能力[42]。Estes等[43]比較了不同頻率、持續(xù)時間和劑量條件下的單次全身振動療法對不完全性脊髓損傷患者肌痙攣和步行速率的影響，發(fā)現(xiàn)全身振動療法能通過改變肌肉活動振幅來調(diào)節(jié)肌肉反射，且振動頻率越高，肌痙攣緩解幅度越大。該研究還發(fā)現(xiàn)，全身振動療法緩解肌痙攣的效果也取決于肌痙攣程度，其機(jī)制可能與全身振動療法引起的神經(jīng)突觸抑制的變化有關(guān)。

3 小結(jié)與展望

盡管目前物理治療方法多種多樣，卻并不能完全解決脊髓損傷后肌痙攣問題。常規(guī)的被動和牽伸活動雖有短期內(nèi)可降低患者肌張力和預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮的效果，但欲維持這種效果，則須進(jìn)行長期的持續(xù)性治療。因此，對于脊髓損傷后肌痙攣治療，目前臨床上多再結(jié)合物理因子治療，以期利用不同物理因子的特性來改變患者神經(jīng)肌肉的興奮性，緩解患者的肌痙攣狀態(tài)，增強(qiáng)并維持治療效果。不過，由于大多數(shù)物理因子治療研究的樣本量較小，試驗參數(shù)也不統(tǒng)一，加之觀察的基本上是短期效果，故物理因子治療多用作輔助治療，其單獨(dú)或長期用于脊髓損傷后肌痙攣的效果和最優(yōu)治療方案仍待今后進(jìn)一步研究的揭示或確認(rèn)。此外，如何根據(jù)脊髓損傷患者不同的損傷類型、平面、程度，以及個人家庭經(jīng)濟(jì)狀況、心理因素來制訂最佳肌痙攣治療方案，緩解肌痙攣狀態(tài)，降低肌痙攣復(fù)發(fā)率，亦是脊髓損傷康復(fù)治療領(lǐng)域面臨的巨大挑戰(zhàn)。

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