不同臥位對扁桃體腺樣體切除術(shù)后患兒的影響

李艷紅,張衛(wèi)杰,王鳳娟,楊柳青

(河南省直第三人民醫(yī)院 河南鄭州 450001)

扁桃體和腺樣體均為淋巴組織,其中腺樣體主要附著于鼻咽部后壁,因小兒鼻咽部狹小,在兒童階段易寄生細(xì)菌而造成扁桃體或腺樣體感染、增生、肥大。腺樣體肥大是導(dǎo)致鼾癥的主要原因,可促使患兒張口呼吸,造成面骨發(fā)育障礙,上頜骨變長,硬腭高拱,牙列不整,上切牙外露形成腺樣體面容;同時也容易造成鼻竇排泄分泌不通暢,導(dǎo)致歐氏管堵塞,進而出現(xiàn)打鼾、鼻塞、聽力下降等癥狀甚至發(fā)生智力發(fā)育遲緩[1-2]。全麻氣管插管下行低溫等離子扁桃體及腺樣體切除術(shù)是治療該疾病的有效方案,在口腔或鼻腔內(nèi)操作,易對患兒咽喉部產(chǎn)生較大刺激,患兒蘇醒期間可發(fā)生口咽部滲血、喉頭水腫、分泌物增多等,誘發(fā)誤吸、嘔吐、低氧血癥、躁動等。目前,臨床上針對降低或預(yù)防術(shù)后患兒拔管相關(guān)并發(fā)癥的護理主要在于拔管體位的選擇,去枕平臥位可確保患兒呼吸道通暢,但難以避免嘔吐、舌后墜等并發(fā)癥;側(cè)臥頭后仰位便于口腔、呼吸道內(nèi)分泌物的引流,最大限度降低了氣道梗阻風(fēng)險,有效提高患兒術(shù)后蘇醒期舒適度[3-4]。本研究探討不同臥位對扁桃體腺樣體切除術(shù)后患兒的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年2月1日～2022年6月30日收治的113例行扁桃體/腺樣體等離子切除術(shù)后患兒作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):患兒具備扁桃體腺樣體等離子切除術(shù)手術(shù)指征;患兒實施氣管插管及全身麻醉;患兒ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級;患兒家長已簽署手術(shù)、麻醉知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):合并心、肝、腎功能不全者;麻醉藥物過敏者,術(shù)前2周出現(xiàn)呼吸道感染癥狀者。隨機分為對照組56例和觀察組57例。對照組男31例、女25例,年齡3～7(5.03±1.12)歲;手術(shù)時間30～90(45.05±15.47)min;體質(zhì)量12～30(18.13±2.48)kg。觀察組男34例、女23例,年齡3～7(5.51±0.87)歲;手術(shù)時間30～90(45.52±14.33)min,體質(zhì)量13～30(18.54±2.85)kg。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法 對照組給予去枕平臥位。觀察組給予側(cè)臥頭后仰位。指導(dǎo)患兒取側(cè)臥位,采用薄枕頭將肩背部墊高,頭部稍向后仰,使下頦向上抬高、下頜骨向前移,上腿屈曲,下腿伸直,雙腿之間放一軟枕。兩組患兒均連接呼吸機和多功能心電監(jiān)測儀,實時監(jiān)測生命體征,使用中心負(fù)壓吸引器吸痰,清除會咽部的分泌物,并給予40%氧濃度吸氧。均在呼吸頻率穩(wěn)定、生命體征平穩(wěn)、意識恢復(fù)后送至病房。

1.3 觀察指標(biāo) ①蘇醒期躁動:記錄患兒躁動發(fā)生率,采用Ricker鎮(zhèn)靜-躁動評分(見表1),包括躁動發(fā)生率和術(shù)后躁動評分。②呼吸道通暢度:觀察并記錄兩組患兒吸痰次數(shù)、舌后墜、呼吸異常、打鼾發(fā)生情況。舌后墜判斷標(biāo)準(zhǔn):患兒拔管后出現(xiàn)吸氣性喘鳴、反常呼吸甚至呼吸困難,并伴有心率加快、血氧飽和度(SpO2)下降、血壓升高。③SpO2水平:記錄SpO2水平異常率,在入室時、蘇醒時及出院時采用科曼STAR-8000E型心電監(jiān)測儀記錄。

表1 Ricker鎮(zhèn)靜-躁動評分

2 結(jié)果

2.1 兩組蘇醒期躁動情況比較 見表2。

表2 兩組蘇醒期躁動情況比較

2.2 兩組呼吸道通暢度比較 見表3。

表3 兩組呼吸道通暢度比較[例(%)]

2.3 兩組不同時間SpO2水平比較 見表4。

表4 兩組不同時間SpO2水平比較

3 討論

3.1 小兒扁桃體腺樣體切除術(shù)后現(xiàn)狀分析 全麻氣管插管下行低溫等離子扁桃體和腺樣體切除術(shù)是治療該疾病的有效手術(shù)方案。因小兒患病后出現(xiàn)上呼吸道狹窄、舌體肥大等癥狀,加上手術(shù)操作易對患兒咽喉部造成刺激,術(shù)后麻醉藥物的殘余等,導(dǎo)致蘇醒期患兒產(chǎn)生呼吸道梗阻、喉頭水腫、滲血、分泌物增多等并發(fā)癥[5-6]。且手術(shù)部位與患兒氣道鄰近,在術(shù)后蘇醒期間受麻醉藥物抑制作用,難以進行自主咳嗽,上呼吸道分泌多不斷增多,吸痰反應(yīng)也隨之增多,導(dǎo)致患兒發(fā)生呼吸異常、SpO2水平下降、躁動等嚴(yán)重并發(fā)癥。以上諸多因素使患兒在扁桃體腺樣體切除術(shù)后的蘇醒階段麻醉護理風(fēng)險增大,如不采取有效的體位管理,將會造成嚴(yán)重后果,甚至威脅生命安全[7-8]。因此,采取合理的術(shù)后體位對預(yù)防扁桃體腺樣體切除術(shù)后患兒蘇醒期躁動以及提高患兒呼吸道通暢度具有重要意義。

3.2 側(cè)臥頭后仰位對小兒扁桃體腺樣體切除術(shù)后呼吸道通暢度、SpO2水平的影響 患兒在全麻下行扁桃體腺樣體切除術(shù)后體位安置極為重要,合理的體位有助于觀察患兒病情及呼吸道管理,降低舌后墜、喉部痙攣等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。本研究結(jié)果顯示,兩組出院時SpO2水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),觀察組吸痰>3次發(fā)生率、舌后墜情況、呼吸異常率、打鼾發(fā)生率、SpO2水平異常率及SpO2水平均優(yōu)于對照組(P<0.05),提示經(jīng)側(cè)臥頭后仰位方式安置可有效改善SpO2水平異常,提高呼吸道通暢度。對扁桃體腺樣體切除術(shù)后患兒取去枕平臥位,有助于病情觀察,有效預(yù)防分泌物誤吸,減輕全身麻醉后口腔不適感,提高患兒舒適度[9-10]。但去枕平臥位屬于強迫性體位,不符合人體正常生理習(xí)慣,長時間頸部懸空,會造成口腔、咽部內(nèi)分泌物及時排出,增加呼吸道梗阻發(fā)生風(fēng)險;加上患兒在全麻蘇醒階段意識模糊、年齡小、認(rèn)知功能差等多種因素,去枕平臥位易造成患兒身體不適,導(dǎo)致患兒無理性呻吟、哭鬧、四肢亂動等,并伴有反復(fù)翻身、頭部不斷左右搖晃等行為,進而使蘇醒期躁動發(fā)生風(fēng)險增大[11-13]。而在麻醉復(fù)蘇期將患兒置于側(cè)臥頭后仰位時,支氣管開口方向朝下,隨著呼吸道內(nèi)纖毛運動和重力作用可將下呼吸道內(nèi)的分泌物排至大支氣管;患兒處于該體位時肩頸部的支撐作用可使頭部于低位狀態(tài),口腔內(nèi)分泌物在重力的作用下會沿著嘴角流出,當(dāng)患兒恢復(fù)自主咳嗽時,下氣道分泌物咳出至口腔后從嘴角溢出,進而減少了患兒吸痰次數(shù)[14]。呼吸時發(fā)生吸氣性喘鳴伴鼾聲是舌后墜所造成呼吸道梗阻的常見癥狀,患者在去枕平臥位時,由于下頜骨和舌肌松弛,在重力作用下,舌體墜向咽部而形成呼吸道阻塞。而患兒采取側(cè)臥頭后仰位可使肥厚舌體偏向于一側(cè),進而減少舌后墜不良事件。側(cè)臥頭后仰位將頭部向后方仰并抬高下頦,可促使舌根向上方舉起開通氣道,進而減少呼吸道閉塞癥狀,使肺內(nèi)氧含量和通氣/血流比值升高,降低SpO2水平異常率和呼吸異常率[15]。同時該體位可抬高肺部位置,使支氣管開口向下,有助于在口腔內(nèi)潴留的分泌物隨著向下重力作用流至氣管而排出。降低了呼吸異常、夜間打鼾等不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險,有效提高患兒呼吸道通暢度。兩組患兒在出院時SpO2水平較為接近,主要是由于患兒均完成扁桃體腺樣體等離子切除術(shù),手術(shù)操作方案一致,達到出院標(biāo)準(zhǔn)才可離開醫(yī)院,故出院時SpO2水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 側(cè)臥頭后仰位對小兒扁桃體腺樣體切除術(shù)后蘇醒期躁動發(fā)生頻率的影響 本研究結(jié)果顯示,觀察組躁動發(fā)生率低于對照組(P<0.05),術(shù)后躁動評分高于對照組(P<0.01)。提示采用側(cè)臥頭后仰位可有效預(yù)防患兒蘇醒期躁動不良事件。側(cè)臥頭后仰位可有效放松頸肩部肌肉群,減少手術(shù)切口張力,減輕切口疼痛感并緩解因氣管插管麻醉所造成的口腔不適;同時與患兒親密接觸可密切觀察患兒病情,發(fā)現(xiàn)問題及時處理?？上純簩膊〉目謶中睦?有效緩解蘇醒期躁動,減少醫(yī)護人員工作量,提高患兒術(shù)后蘇醒期舒適度和安全性[3,16]。

綜上所述,側(cè)臥頭后仰位通過提高肺內(nèi)氧含量和重力作用對扁桃體腺樣體切除術(shù)后患兒干預(yù),可有效預(yù)防蘇醒期躁動,提高SpO2水平,確保呼吸道通暢。