參附注射液在重癥肺炎并發(fā)感染性休克早期液體復(fù)蘇中的應(yīng)用研究

沈錦明

【摘要】 目的：探討參附注射液在重癥肺炎并發(fā)感染性休克早期液體復(fù)蘇中的應(yīng)用效果。方法：選取2020年6月-2022年6月新余市人民醫(yī)院收治的80例重癥肺炎并發(fā)感染性休克患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對照組，各40例。兩組均按早期復(fù)蘇目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT）方案復(fù)蘇，對照組采用0.9%氯化鈉注射液復(fù)蘇，在此基礎(chǔ)上研究組加用參附注射液復(fù)蘇。比較兩組血流動力學(xué)參數(shù)[心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）]、微循環(huán)指標(biāo)[乳酸清除率、混合靜脈氧飽和度（SvO2）、中心靜脈氧飽和度（ScvO2）]、慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評分及腦鈉肽（BNP）水平。結(jié)果：兩組復(fù)蘇6、24 h的HR均較復(fù)蘇前下降（P<0.05）。研究組復(fù)蘇6、24 h的MAP和CVP均較復(fù)蘇前上升（P<0.05）。研究組復(fù)蘇6、24 h的HR均低于對照組，MAP和CVP均高于對照組（P<0.05）。對照組復(fù)蘇24 h的MAP、CVP均高于復(fù)蘇前（P<0.05）。兩組復(fù)蘇6、24 h的乳酸清除率均較復(fù)蘇前上升（P<0.05）。研究組復(fù)蘇6、24 h的ScvO2及SvO2均高于復(fù)蘇前（P<0.05）。研究組6、24 h的乳酸清除率、ScvO2、SvO2均高于對照組（P<0.05）。對照組復(fù)蘇24 h的ScvO2、SvO2均高于復(fù)蘇前（P<0.05）。研究組復(fù)蘇6、24 h的APACHEⅡ評分均較復(fù)蘇前下降，對照組復(fù)蘇24 h的APACHEⅡ評分低于復(fù)蘇前（P<0.05）。研究組復(fù)蘇6、24 h的APACHEⅡ評分均低于對照組（P<0.05）。兩組復(fù)蘇6 h的血清BNP水平均高于復(fù)蘇前，兩組復(fù)蘇24 h的血清BNP水平均低于復(fù)蘇前，且研究組復(fù)蘇6、24 h的血清BNP水平均低于對照組（P<0.05）。結(jié)論：參附注射液能改善重癥肺炎合并感染性休克患者的血流動力學(xué)狀態(tài)及微循環(huán)，抑制BNP分泌，改善病情預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】 參附注射液 重癥肺炎 感染性休克 早期液體復(fù)蘇

Application Study of Shenfu Injection in Early Fluid Resuscitation of Severe Pneumonia Complicated with Septic Shock/SHEN Jinming. //Medical Innovation of China， 2023， 20（10）： 0-092

[Abstract] Objective： To explore the application effect of Shenfu Injection in early fluid resuscitation of severe pneumonia complicated with septic shock. Method： A total of 80 patients with severe pneumonia complicated with septic shock who were admitted to Xinyu People's Hospital from June 2020 to June 2022 were selected， they were divided into study group and control group according to random number table method， with 40 cases in each group. Both groups were resuscitated according to the early resuscitation goal-directed therapy （EGDT） scheme， the control group was resuscitated with 0.9% Sodium Chloride Injection， and the study group was additionally resuscitated with Shenfu Injection. The hemodynamic parameters [heart rate （HR）， mean arterial pressure （MAP）， central venous pressure （CVP）]， microcirculation indicators [lactic acid clearance， SvO2， ScvO2]， the scores of chronic health status scoring systemⅡ （APACHEⅡ） and brain natriuretic peptide （BNP） levels were compared between the two groups. Result： HR of both groups at 6 and 24 h of resuscitation were lower than those before resuscitation （P<0.05）. MAP and CVP of the study group at 6 and 24 h of resuscitation were higher than those before resuscitation （P<0.05）. HR of the study group were lower than those of the control group at 6 and 24 h of resuscitation， while MAP and CVP were higher than those of the control group （P<0.05）. MAP and CVP of control group at 24 h of resuscitation were higher than those before resuscitation （P<0.05）. The lactic acid clearance rate of both groups at 6 and 24 h of resuscitation were higher than those before resuscitation （P<0.05）. ScvO2 and SvO2 of the study group at 6 and 24 h of resuscitation were higher than those before resuscitation （P<0.05）. The lactic acid clearance rate， ScvO2 and SvO2 of the study group at 6 and 24 h of resuscitation were higher than those of the control group （P<0.05）. The ScvO2 and SvO2 levels of control group at 24 h of resuscitation were higher than those before resuscitation （P<0.05）. APACHEⅡ scores at 6 and 24 h of resuscitation of the study group were lower than those before resuscitation， and those at 24 h of resuscitation of the control group were lower than those before resuscitation （P<0.05）. APACHEⅡ scores of the study group at 6 and 24 h of resuscitation were lower than those of the control group （P<0.05）. Serum BNP levels at 6 h of resuscitation of both groups were higher than those before resuscitation， serum BNP levels at 24 h of resuscitation of both groups were lower than those before resuscitation， and serum BNP levels at 6 and 24 h of the study group were lower than those of the control group （P<0.05）. Conclusion： Shenfu Injection can improve the hemodynamic state and microcirculation of patients with severe pneumonia complicated with septic shock， inhibit the secretion of BNP， and improve the prognosis.

[Key words] Shenfu Injection Severe pneumonia Septic shock Early fluid resuscitation

First-author's address： Xinyu People's Hospital， Jiangxi Province， Xinyu 338000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.10.020

重癥肺炎是臨床呼吸系統(tǒng)的多發(fā)性疾病，以咳嗽、咳痰、持續(xù)高熱、呼吸衰竭為主要臨床表現(xiàn)，好發(fā)于老年人群[1]。由于老年患者普遍存在高血脂、高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，一旦出現(xiàn)重癥肺炎，容易累及循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)及消化系統(tǒng)等。由于重癥肺炎的病情發(fā)展迅速，若無法及時改善患者的肺通氣，糾正其低氧血癥，則易出現(xiàn)生命危險。因此臨床治療重癥肺炎的原則仍為改善肺通氣及控制感染，并予以維持電解質(zhì)平衡、吸氧等基礎(chǔ)治療[2]。感染性休克是重癥肺炎患者的常見合并癥，原因在于周圍循環(huán)衰竭，血流動力學(xué)變化異常，從而引起細(xì)胞組織灌注不足，進(jìn)而造成重要臟器損害引起休克[3]。目前研究調(diào)查顯示，重癥肺炎合并感染性休克具有極高的病死率，可達(dá)50%～70%，需及時救治才能降低病死率[4]。早期液體復(fù)蘇能為重癥肺炎合并感染性休克患者提供足夠的液體容量，改善器官和組織灌注，避免多器官功能衰竭，維持機(jī)體基本生存需求。但臨床仍存在液體復(fù)蘇過量、過快的問題，可能引起液體過度負(fù)荷，使臟器負(fù)擔(dān)加重。中醫(yī)學(xué)將重癥肺炎歸屬于“暴喘”范疇，感染性休克歸屬于“厥脫癥”范疇，參附注射液主治氣虛所致咳喘及厥脫癥[5]，本研究將其應(yīng)用于重癥肺炎并發(fā)感染性休克早期液體復(fù)蘇患者的治療中，旨在探討其對患者血流動力學(xué)、微循環(huán)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年6月-2022年6月新余市人民醫(yī)院收治的83例重癥肺炎并發(fā)感染性休克患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合重癥肺炎及感染性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6-7]；（2）年齡18～75歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并心肝腎嚴(yán)重功能不全；（2）存在置管、動脈穿刺禁忌證；（3）去甲腎上腺素抵抗；（4）治療24 h內(nèi)死亡；（5）月經(jīng)期或妊娠期女性。剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床資料收集不完整；（2）入組其他研究；（3）治療期間因嚴(yán)重不良反應(yīng)，終止試驗；（4）治療期間因死亡，退出試驗；（5）臨床治療出現(xiàn)偏差，難以評價藥物效應(yīng)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為研究組和對照組，各40例。本次試驗符合《赫爾基辛宣言》，患者家屬均在知情同意書上簽字。

1.2 方法 兩組均按早期復(fù)蘇目標(biāo)導(dǎo)向治療（early resuscitation goal-directed therapy，EGDT）方案復(fù)蘇，并給予積極規(guī)范治療，包括生命體征監(jiān)測、抗感染治療、機(jī)械通氣、血液凈化、維持電解質(zhì)平衡等。對照組采用0.9%氯化鈉注射液（生產(chǎn)廠家：廣東怡翔制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H14020785，規(guī)格：250 mL︰2.25 g）復(fù)蘇，500 mL靜脈滴注。在此基礎(chǔ)上研究組加用參附注射液（生產(chǎn)廠家：雅安三九藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20043117，規(guī)格：50 mL/支）復(fù)蘇，先予以50 mL參附注射液，10 min內(nèi)靜推結(jié)束，而后以4 mL/h的速度單獨泵入?yún)⒏阶⑸湟?4 h。嚴(yán)格遵循EGDT的原則進(jìn)行復(fù)蘇，將下述指標(biāo)控制在目標(biāo)范圍，即中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）8～12 mmHg，平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）≥65 mmHg，尿量（urine volume，UV）≥0.5 mL/（kg·h）及中心靜脈氧飽和度（central venous oxygen saturation，ScvO2）≥70%。輸液速度：膠體液為300～500 mL/30 min，晶體液為500～1 000 mL/30 min。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組復(fù)蘇前及復(fù)蘇6、24 h的血流動力學(xué)參數(shù)[心率（heart rate，HR）、MAP、CVP]，檢測儀器為無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測儀。（2）比較兩組復(fù)蘇前及復(fù)蘇6、24 h的微循環(huán)指標(biāo)[乳酸清除率、混合靜脈氧飽和度（SvO2）、ScvO2）]，置入肺動脈漂浮導(dǎo)管監(jiān)測SvO2，ScvO2，計算乳酸清除率，計算公式：復(fù)蘇前乳酸清除率=（入院時乳酸濃度-開始復(fù)蘇時乳酸濃度）/入院時乳酸濃度×100%；復(fù)蘇后乳酸清除率=（開始復(fù)蘇時乳酸濃度-目標(biāo)時間點乳酸濃度）/開始復(fù)蘇時乳酸濃度×100%。（3）比較兩組復(fù)蘇前及復(fù)蘇6、24 h的慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評分，共3項內(nèi)容，分別為急性生理評分（12個條目，每項0～4分，總分0～60分），慢性健康狀態(tài)評分2～5分，年齡評分0～6分，3項滿分0～71分，得分越低，則預(yù)后越好。（4）比較兩組復(fù)蘇前及復(fù)蘇6、24 h的腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）水平，采集肘靜脈血3 mL，離心處理血樣，離心半徑13.5 cm，速度3 500 r/min，時間10 min，收集上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血清BNP水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 26.0軟件包對本研究中數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組年齡30～68歲，平均（55.26±4.58）歲；男22例，女18例；肺炎病程3～5個月，平均（3.46±0.21）個月。研究組年齡31～70歲，平均（55.42±4.36）歲；男24例，女16例；肺炎病程3～5個月，平均（3.53±0.18）個月。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組血流動力學(xué)指標(biāo)比較 復(fù)蘇前，兩組HR、MAP、CVP比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組復(fù)蘇6、24 h的HR均較復(fù)蘇前下降（P<0.05）。研究組復(fù)蘇6、24 h的MAP和CVP均較復(fù)蘇前上升（P<0.05）。研究組復(fù)蘇6、24 h的HR均低于對照組，MAP和CVP均高于對照組（P<0.05）。對照組復(fù)蘇24 h的MAP、CVP均高于復(fù)蘇前（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組微循環(huán)指標(biāo)比較 復(fù)蘇前，兩組乳酸清除率、ScvO2、SvO2比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組復(fù)蘇6、24 h的乳酸清除率均較復(fù)蘇前上升（P<0.05）。研究組復(fù)蘇6、24 h的ScvO2及SvO2均高于復(fù)蘇前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。研究組6、24 h的乳酸清除率、ScvO2、SvO2均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。對照組復(fù)蘇24 h的ScvO2、SvO2均高于復(fù)蘇前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組APACHEⅡ評分及血清BNP水平比較 兩組復(fù)蘇前APACHEⅡ評分及血清BNP水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。研究組復(fù)蘇6、24 h的APACHEⅡ評分均較復(fù)蘇前下降，對照組復(fù)蘇24 h的APACHEⅡ評分低于復(fù)蘇前（P<0.05）。研究組復(fù)蘇6、24 h的APACHEⅡ評分均低于對照組（P<0.05）。兩組復(fù)蘇6 h的血清BNP水平均高于復(fù)蘇前，兩組復(fù)蘇24 h的血清BNP水平均低于復(fù)蘇前，且研究組復(fù)蘇6、24 h的血清BNP水平均低于對照組（P<0.05）。見表3。

3 討論

重癥肺炎合并感染性休克患者不僅因腹瀉、嘔吐及發(fā)熱等并發(fā)癥而丟失大量的體液，還會因炎癥反應(yīng)、感染而擴(kuò)張容量血管，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)毛細(xì)血管滲透，大大減少有效循環(huán)血量。因此早期液體復(fù)蘇仍是臨床治療重癥肺炎合并感染性休克的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。但臨床實踐表明，毛細(xì)血管通透性升高是感染性休克患者出現(xiàn)肺水腫及繼發(fā)性感染的主要原因[8]，不利于疾病轉(zhuǎn)歸。氯化鈉注射液晶體溶液是目前臨床常用的早期液體復(fù)蘇液體，但存在晶體溶液量需求過多的問題，可能誘發(fā)血管外肺積水，造成患者心肺功能負(fù)荷加重，進(jìn)而引起心力衰竭[9-10]。為解決這一問題，中醫(yī)藥治療也邁出了嶄新的一步。

中醫(yī)認(rèn)為重癥肺炎合并感染性休克的病因病機(jī)在于素體虧虛，正氣耗損，外邪侵犯，邪毒內(nèi)陷，臟腑功能失調(diào)所致，以大汗淋漓、煩躁不安、神志淡漠、脈微欲絕、四肢厥冷為主癥，應(yīng)當(dāng)以扶正固脫、養(yǎng)陰生津為治療原則[11]。參附注射液具有益氣固脫、回陽救逆之功，適用于治療氣虛所致咳喘及厥脫癥。參附注射液的基礎(chǔ)方為“參附湯”，具有益氣固脫、回陽救逆之功，方中紅參補(bǔ)脾益肺、益氣補(bǔ)血；黑附子回陽救逆、散寒止痛[12]。藥理研究表明，參附注射液能通過增強(qiáng)垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)功能的途徑，改善微循環(huán)及組織灌注不足[13]。動物實驗研究顯示，膿毒癥大鼠腹腔注射參附注射液，能降低其肺血管通透性，改善肺的換氣功能[14]。

在液體復(fù)蘇過程中，監(jiān)測重癥肺炎合并感染性休克患者的血流動力學(xué)，有助于晶體溶液的輸液量及輸液速度的調(diào)整，并避免錯誤操作所引起的各種不良事件[15]。應(yīng)用無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測，有助于早期識別重癥肺炎合并感染性休克患者的組織灌注不良及循環(huán)功能不足等問題，并及時糾正，維持基本生存需求[16]。本研究顯示，復(fù)蘇6、24 h研究組HR更低，MAP和CVP更高，說明參附注射液能改善重癥肺炎合并感染性休克患者的血流動力學(xué)狀態(tài)。原因在于參附注射液具有增加心輸出量，降低外周循環(huán)阻力的作用，從而升高M(jìn)AP和CVP，降低HR。重癥肺炎合并感染性休克患者普遍存在血氧交換功能受損，表現(xiàn)為乳酸升高，SvO2、ScvO2降低，本研究顯示，復(fù)蘇6、24 h研究組乳酸清除率、SvO2、ScvO2均更高，說明參附注射液能改善重癥肺炎合并感染性休克患者的微循環(huán)。原因在于該藥能增強(qiáng)細(xì)胞的攜氧能力，且能舒張組織微循環(huán)血管，使其氧供增加，從而加快微循環(huán)的血流，更快清除乳酸。

早期液體復(fù)蘇必然會造成重癥肺炎合并感染性休克患者的心臟容量負(fù)荷增加，作為神經(jīng)內(nèi)分泌激素，BNP的分泌會隨著容量負(fù)荷的加重而增加[17-19]。本研究顯示，研究組復(fù)蘇6、24 h的血清BNP水平與對照組比較更低，原因在于參附注射液具有養(yǎng)陰生津的功效，能減少補(bǔ)液量，從而降低液體負(fù)荷，進(jìn)而減輕心臟容量負(fù)荷，抑制BNP分泌。本研究顯示，復(fù)蘇6、24 h研究組的APACHEⅡ評分更低，與章柏平等[20]研究結(jié)果相似，說明參附注射液能改善重癥肺炎合并感染性休克患者的預(yù)后。

綜上所述，參附注射液能改善重癥肺炎合并感染性休克患者的血流動力學(xué)狀態(tài)及微循環(huán)，抑制BNP分泌，改善病情預(yù)后。但本研究尚存在不足，如樣本納入數(shù)量較少，觀察指標(biāo)的研究時間較短，仍需進(jìn)一步展開研究，為臨床重癥肺炎合并感染性休克的治療提供更科學(xué)的參考。

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（收稿日期：2022-10-17） （本文編輯：張明瀾）