胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉對(duì)肺癌根治術(shù)患者蘇醒質(zhì)量及疼痛程度的影響

萬(wàn)營(yíng)，曾晶磊，王志輝

許昌市中心醫(yī)院麻醉科，河南 許昌 461000

肺癌作為臨床常見(jiàn)的惡性腫瘤，早期、中期時(shí)病情較為穩(wěn)定，可采用腹腔鏡肺癌根治術(shù)進(jìn)行治療，該術(shù)式屬于微創(chuàng)手術(shù)，對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較小，但術(shù)后也易出現(xiàn)劇烈疼痛[1]。相關(guān)研究顯示，腹腔鏡肺癌根治術(shù)術(shù)中麻醉方法的選擇對(duì)其預(yù)后影響較大，常規(guī)全身麻醉主要采用阿片類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛，雖然可有效減輕患者的疼痛感，但對(duì)機(jī)體造成的刺激較大，極有可能增加患者的應(yīng)激反應(yīng)，最終延長(zhǎng)恢復(fù)時(shí)間[2]。因此，臨床還需在手術(shù)治療時(shí)選擇合適的麻醉方法，改善患者的應(yīng)激狀態(tài)，才能保障手術(shù)的安全性[3]。胸椎旁神經(jīng)阻滯主要是通過(guò)局部注射麻醉藥物的方式對(duì)患者的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和交感神經(jīng)功能進(jìn)行阻滯，進(jìn)一步增強(qiáng)全身麻醉的鎮(zhèn)痛效果[4]?；诖?，本研究探討胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉對(duì)肺癌根治術(shù)患者蘇醒質(zhì)量及疼痛程度的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2021年12月許昌市中心醫(yī)院收治的肺癌根治術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中華醫(yī)學(xué)會(huì)肺癌臨床診療指南（2018 版）》[5]中關(guān)于肺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)；③臨床分期為Ⅰ～Ⅲ期；④年齡18～80 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并免疫系統(tǒng)疾??；②合并肝腎功能障礙；③既往肺部手術(shù)治療史。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入100 例肺癌患者，根據(jù)麻醉方法的不同分為對(duì)照組和觀察組，每組50 例，對(duì)照組患者給予全身麻醉，觀察組患者給予胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉。對(duì)照組中，男28 例，女22 例；平均年齡（58.54±5.56）歲；ASA 分級(jí)：Ⅰ級(jí)25 例，Ⅱ級(jí)14例，Ⅲ級(jí)11 例；臨床分期：Ⅰ期12 例，Ⅱ期20 例，Ⅲ期18 例。觀察組中，男30 例，女20 例；平均年齡（58.64±5.84）歲；ASA 分級(jí)：Ⅰ級(jí)23 例，Ⅱ級(jí)15 例，Ⅲ級(jí)12 例；臨床分期：Ⅰ期10 例，Ⅱ期21 例，Ⅲ期19 例。兩組患者性別、年齡、ASA 分級(jí)、臨床分期比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，所有患者均知情同意。

1.2 麻醉方法

對(duì)照組患者給予全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)采用咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg、順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.25 mg/kg、依托咪酯0.30 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg，并采用雙腔氣管插管維持通氣。隨后持續(xù)靜脈泵注丙泊酚5.0 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.3 μg/（kg·min）維持麻醉，泵注速度根據(jù)患者術(shù)中情況實(shí)時(shí)調(diào)節(jié)，期間持續(xù)給予舒芬太尼和順苯磺酸阿曲庫(kù)銨。手術(shù)過(guò)程需不斷根據(jù)患者的腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）調(diào)整全身麻醉藥物用量，確保BIS 始終處于50～60，手術(shù)結(jié)束前30 min給予患者托烷司瓊5 mg。

觀察組患者給予胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉，全身麻醉方法同對(duì)照組，胸椎旁神經(jīng)阻滯從T4棘突下緣3 cm左右位置穿刺進(jìn)針，進(jìn)針?lè)绞竭x擇平面內(nèi)進(jìn)針?lè)?，超聲引?dǎo)下持續(xù)觀察進(jìn)針情況，直至穿刺針進(jìn)入椎旁間隙，于頭側(cè)將導(dǎo)管置入2～3 cm后固定，經(jīng)導(dǎo)管將0.25%羅哌卡因注入椎旁間隙，劑量為15 ml，手術(shù)過(guò)程中需保證BIS 為50～60，手術(shù)結(jié)束后還需為患者注入15 ml 0.25%羅哌卡因。

若麻醉患者的年齡偏大，兩組患者均需在麻醉過(guò)程中加強(qiáng)對(duì)患者的保暖干預(yù)，并在術(shù)中給予1～3 L/min 的氧氣吸入，維持氧供平衡及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；若患者術(shù)后呼吸功能恢復(fù)較差，可加大給氧量；同時(shí)還需在術(shù)后定期監(jiān)測(cè)血糖水平，并常規(guī)靜脈輸注葡萄糖溶液。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組患者的蘇醒質(zhì)量指標(biāo)，包括蘇醒時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間，記錄觀察組患者胸椎旁阻滯穿刺成功率。②采用蘇醒期躁動(dòng)評(píng)估法[6]評(píng)估兩組患者的蘇醒期躁動(dòng)情況，總分0～3 分：無(wú)躁動(dòng)為0 分；蘇醒期存在輕微躁動(dòng)，安撫后可緩解為1分；無(wú)外界刺激下出現(xiàn)明顯躁動(dòng)，且出現(xiàn)自行拔管傾向?yàn)? 分；蘇醒期強(qiáng)烈躁動(dòng)，難以制動(dòng)為3 分。躁動(dòng)發(fā)生率=（1 分+2 分+3 分）例數(shù)/總例數(shù)×100%。③術(shù)前和術(shù)后2、6、12、24 h，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）[7]評(píng)估兩組患者的疼痛程度，總分0～10 分，0 分為無(wú)痛，1～3 分為輕度疼痛，4～6 分為中度疼痛，7～9 分為重度疼痛，10分為劇烈疼痛，評(píng)分越高表示疼痛程度越嚴(yán)重。④麻醉誘導(dǎo)前（T0）、氣管插管時(shí)（T1）、氣管插管5 min 后（T2）、拔管時(shí)（T3）、拔管10 min 后（T4），檢測(cè)兩組患者的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)，包括去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）、腎上腺素。⑤比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括譫妄、惡心嘔吐、低血壓。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 穿刺成功率和蘇醒質(zhì)量的比較

觀察組患者的穿刺成功率為100%（50/50）。觀察組患者的蘇醒時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者蘇醒質(zhì)量指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組患者蘇醒質(zhì)量指標(biāo)的比較（±s）

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2.2 蘇醒期躁動(dòng)情況的比較

對(duì)照組患者的躁動(dòng)發(fā)生率為16.00%（8/50），其中1 分4 例，2 分3 例，3 分1 例；觀察組患者躁動(dòng)發(fā)生率為4.00%（2/50），其中1 分1 例，2 分1 例；觀察組患者的蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.000，P=0.046）。

2.3 疼痛程度的比較

術(shù)前，兩組患者的VAS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后2、6、12、24 h，兩組患者的VAS 評(píng)分均低于本組術(shù)前，且觀察組患者的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 手術(shù)前后兩組患者VAS 評(píng)分的比較

2.4 應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的比較

T0～T3時(shí)，兩組患者NE、腎上腺素水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；T4時(shí)，觀察組患者NE、腎上腺素水平均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表3）

表3 不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的比較

2.5 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

對(duì)照組發(fā)生譫妄2 例，惡心嘔吐3 例，低血壓2例，并發(fā)癥總發(fā)生率為14.00%（7/50）；觀察組發(fā)生譫妄1 例，惡心嘔吐2 例，低血壓1 例，并發(fā)癥總發(fā)生率為8.00%（4/50）；兩組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

肺癌的發(fā)生主要與長(zhǎng)期吸煙、空氣污染或遺傳等因素有關(guān)，中國(guó)肺癌的發(fā)病率、病死率均呈逐年上升趨勢(shì)，發(fā)病后患者多表現(xiàn)為呼吸困難、胸痛、咳血等癥狀，早期確診可通過(guò)手術(shù)治愈[8]。胸腔鏡肺癌根治術(shù)是肺癌的主要治療方法，創(chuàng)傷較小、治療效果較好，但受麻醉藥物的影響患者術(shù)后極易出現(xiàn)劇烈疼痛和并發(fā)癥，對(duì)預(yù)后的影響較大[9]。既往臨床在手術(shù)過(guò)程中多采用全身麻醉，但單純?nèi)砺樽硭幬镉昧枯^大，術(shù)后殘余藥物極有可能導(dǎo)致大腦皮層信息處理異常，引發(fā)蘇醒期躁動(dòng)或應(yīng)激反應(yīng)[10]。

胸椎旁神經(jīng)阻滯主要通過(guò)局部注射麻醉藥物，對(duì)肋間多節(jié)段神經(jīng)、背支和交感鏈進(jìn)行阻滯，安全性較高，廣泛應(yīng)用于外科手術(shù)中[11-12]。受麻醉藥物刺激，肺癌患者術(shù)后蘇醒期極易出現(xiàn)強(qiáng)烈掙扎、企圖拔管等躁動(dòng)情況，若不及時(shí)制動(dòng)，極有可能影響患者的心率和血壓，導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)，嚴(yán)重者甚至?xí)p傷心腦血管，影響術(shù)后恢復(fù)[13-14]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者穿刺成功率高達(dá)100%，提示胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉的穿刺難度較小。分析原因?yàn)?，人體胸椎旁組織結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，既往穿刺時(shí)多以人體形態(tài)學(xué)測(cè)量與間接方式對(duì)椎旁間隙進(jìn)行確認(rèn)，可能會(huì)影響穿刺成功率，但隨著超聲技術(shù)的不斷完善，利用超聲引導(dǎo)進(jìn)行穿刺，可精準(zhǔn)預(yù)測(cè)進(jìn)針深度，確定穿刺部位，有助于進(jìn)一步提高穿刺成功率。通過(guò)胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉，術(shù)中可根據(jù)患者的BIS 調(diào)整全身麻醉藥物劑量，避免大量用藥影響患者的大腦神經(jīng)功能，同時(shí)還能在一定程度上降低交感神經(jīng)的興奮性，有助于抑制應(yīng)激反應(yīng)，達(dá)到降低患者蘇醒期躁動(dòng)和并發(fā)癥發(fā)生率的目的[15-16]。

本研究結(jié)果顯示，相較于對(duì)照組，觀察組患者蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率更低；T4時(shí)，觀察組患者NE、腎上腺素水平均明顯低于對(duì)照組；雖然兩組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但觀察組略低于對(duì)照組。提示胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉可有效預(yù)防患者蘇醒期出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)。胸椎旁神經(jīng)阻滯主要在胸椎旁間隙對(duì)應(yīng)節(jié)段為患者注入麻醉藥物，麻醉藥物進(jìn)行人體后只會(huì)在注射區(qū)域發(fā)揮阻滯交感、背支神經(jīng)等作用，不會(huì)對(duì)機(jī)體循環(huán)造成過(guò)大的影響，有利于患者的術(shù)后恢復(fù)[17-18]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的蘇醒時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。提示胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉可有效提高蘇醒質(zhì)量。胸椎旁神經(jīng)阻滯通過(guò)在胸椎旁間隙注射局部麻醉藥物，可確保同側(cè)周邊多節(jié)段軀體及其交感神經(jīng)功能達(dá)到良好的阻滯效果，且羅哌卡因的阻滯時(shí)間長(zhǎng)達(dá)11 h，與全身麻醉聯(lián)合應(yīng)用不僅能夠增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，還能在一定程度上延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間[19-20]。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后2、6、12、24 h，兩組患者的VAS 評(píng)分均低于本組術(shù)前，且觀察組患者的VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組，可見(jiàn)胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉能夠緩解患者的疼痛程度。

綜上所述，胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉能夠迅速緩解肺癌根治術(shù)患者的疼痛程度，降低應(yīng)激反應(yīng)和躁動(dòng)發(fā)生率，有助于患者術(shù)后快速蘇醒，并提高蘇醒質(zhì)量。