美國孤獨(dú)癥兒童共同注意、象征性游戲、參與和調(diào)整干預(yù)模式及啟示

張帆 李予希 王和平 劉春玲

【摘 要】 共同注意和游戲能力是社交溝通能力發(fā)展的重要基礎(chǔ)，是兒童發(fā)展過程中形成的重要能力。而孤獨(dú)癥兒童的發(fā)展在這些方面幾乎普遍延遲，難以參與到社會互動中。共同注意、象征性游戲、參與和調(diào)整干預(yù)作為有針對性的干預(yù)方法，對提升孤獨(dú)癥兒童的語言、共同注意和游戲能力有著重要的、不可忽視的意義。通過分析美國共同注意、象征性游戲、參與和調(diào)整干預(yù)模式的實(shí)施過程，以及干預(yù)特點(diǎn)與成效等，提出要建立以家長為導(dǎo)向的干預(yù)模式，重視游戲過程中兒童的核心能力發(fā)展，充分發(fā)揮兒童主體地位，設(shè)置自然情境化環(huán)境，與其他干預(yù)方法結(jié)合等建議。

【關(guān)鍵詞】 孤獨(dú)癥兒童；共同注意；象征性游戲

【中圖分類號】 G769

一、引言

共同注意、象征性游戲、參與和調(diào)整（Joint Attention， Sybolic Play， Engagement， and Regulation，簡稱JASPER）干預(yù)是2006年由美國加州大學(xué)洛杉磯分校的康妮·凱瑟薇博士創(chuàng)立的，是一種將兒童發(fā)展階段與行為管理原理結(jié)合所得的自然情境干預(yù)方式［1］。在2020年出版的孤獨(dú)癥干預(yù)循證實(shí)踐報(bào)告中，它與關(guān)鍵反應(yīng)訓(xùn)練和情景教學(xué)一起組成自然情景干預(yù)體系（Naturalistic Intervention），這一體系被列為確鑿的循證實(shí)踐。這種干預(yù)方式在干預(yù)過程中關(guān)注到普通兒童在出生后的前兩年會發(fā)展出的兩種重要能力：共同注意（Joint Attention）和象征性游戲（Symbolic Play）。共同注意需要兒童具備與另一個(gè)人一同凝視、指向以及注視另一個(gè)人、指向一個(gè)物體并將視線返回給對方的能力。而兒童游戲發(fā)展水平依次為簡單游戲（一種具有因果關(guān)系的動作型游戲），聯(lián)合游戲（將不同的物品相結(jié)合），前象征游戲（將物品與自身聯(lián)系起來或者將相似行為拓展到玩偶和動物），象征游戲（將一個(gè)物體想象為其他物體并運(yùn)用）。雖然這兩種能力看似簡單平常，但卻能代表兒童在心智表征上對他人理解的開端，而理解他人會提升其社交、認(rèn)知和言語能力［2］。

20世紀(jì)90年代中后期，研究人員普遍認(rèn)識到，根據(jù)幼兒園時(shí)期的語言水平可以預(yù)測孤獨(dú)癥兒童在學(xué)校生活中取得成功的可能性。共同注意、象征性游戲、參與和調(diào)整干預(yù)是這項(xiàng)工作的自然延伸，它關(guān)注孤獨(dú)癥兒童共同注意的早期特征，從而更好地促進(jìn)其以后的語言和認(rèn)知能力發(fā)展。之后有研究表明，共同注意和象征性游戲都是其他重要發(fā)展結(jié)果的前兆，如表達(dá)性語言［3］。此外，共同注意、象征性游戲、參與和調(diào)整干預(yù)模式可以添加到現(xiàn)有的包括回合式教學(xué)、關(guān)鍵反應(yīng)訓(xùn)練等應(yīng)用行為分析方法項(xiàng)目中。本文就共同注意、象征性游戲、參與和調(diào)整干預(yù)模式進(jìn)行介紹，以期對我國孤獨(dú)癥兒童干預(yù)有所啟示。

二、共同注意、象征性游戲、參與和調(diào)整干預(yù)模式的操作流程

（一）評估并確立教學(xué)目標(biāo)

對孤獨(dú)癥兒童進(jìn)行系統(tǒng)評估，使用的工具為Short Play and Communication Evaluation（簡稱SPACE），它是一種針對社交溝通和游戲技能的半結(jié)構(gòu)化游戲評估工具，操作時(shí)長大約15分鐘。其中社交溝通包括共同注意力（應(yīng)答性共同注意和主動性共同注意）和提要求（使用眼神、手勢和語言）兩項(xiàng)。游戲技能評估旨在判斷孤獨(dú)癥兒童處在16個(gè)層級中的哪一級，大類分為4個(gè)層級，從低到高依次為簡單游戲（細(xì)分為未分化動作、分化動作），結(jié)合游戲（細(xì)分為把結(jié)合體分開、把分散體結(jié)合、廣泛性結(jié)合、指向自我的假想、物理屬性探索和組合），前象征游戲（細(xì)分為兒童成為代理人、人造物品社會屬性的探索和組合、單一圖式序列），象征游戲（細(xì)分為想象替代、不假外物的想象替代、玩偶成為代理人、多圖式序列、社會戲劇游戲、主題虛構(gòu)游戲）。評估過程中的結(jié)構(gòu)化體現(xiàn)在專門設(shè)計(jì)的、相對固定的游戲材料。自然化體現(xiàn)在評估過程中，成人只提供玩具和材料，不給予輔助，觀察孤獨(dú)癥兒童在自然情況下使用玩具的情況。

通過評估，以發(fā)現(xiàn)孤獨(dú)癥兒童目前的共同參與狀態(tài)和游戲?qū)蛹?，從而選取級別最低的目標(biāo)開始干預(yù)。實(shí)際工作中強(qiáng)調(diào)教學(xué)目標(biāo)的個(gè)性化和靈活性，需要根據(jù)孤獨(dú)癥兒童自身特點(diǎn)及水平而確立。例如孤獨(dú)癥兒童的言語語言停留在單字水平，而社交溝通水平停留在提要求而非應(yīng)答性或主動性共同注意，那么社交溝通方面的目標(biāo)應(yīng)該設(shè)為孤獨(dú)癥兒童能夠使用單字回應(yīng)或發(fā)起共同注意。

（二）選擇干預(yù)材料

共同注意、象征性游戲、參與和調(diào)整干預(yù)的材料符合人體工學(xué)特征，并具備多種嵌入式玩法，對孤獨(dú)癥兒童精細(xì)動作的發(fā)展程度依賴度更低，使教師的輔助程度降到最低。例如磁鐵，孤獨(dú)癥兒童只要具有玩耍的意圖，就能夠借助玩具本身的特點(diǎn)完成目標(biāo)。并且玩具材料與普通兒童在其他環(huán)境中可能遇到的相似，這一基本原理是促進(jìn)對孤獨(dú)癥兒童日?；顒雍蛯W(xué)習(xí)的刺激而非追求高度結(jié)構(gòu)化［4］。同時(shí)要依據(jù)孤獨(dú)癥兒童特點(diǎn)和教學(xué)目標(biāo)選擇玩具，考慮孤獨(dú)癥兒童可能感興趣的玩具，要注重同級水平玩具的多樣化，并含有更高級別的玩具，以便在活動中進(jìn)行拓展。

（三）正式實(shí)施干預(yù)

干預(yù)療程為每次30—60分鐘，每周數(shù)次，共持續(xù)3—6個(gè)月［5］。應(yīng)用前面所論及的干預(yù)策略，根據(jù)教學(xué)目標(biāo)、孤獨(dú)癥兒童水平進(jìn)行靈活調(diào)整。具體實(shí)施通常是治療師和父母一起干預(yù)，過程主要分為3個(gè)階段。（1）建立孤獨(dú)癥兒童參與的基礎(chǔ)。通過分析孤獨(dú)癥兒童的參與狀態(tài)，設(shè)置環(huán)境并理解孤獨(dú)癥兒童相應(yīng)的行為，例如孤獨(dú)癥兒童處于未參與狀態(tài)，可以把玩具移動至距離孤獨(dú)癥兒童更近的位置。游戲過程中要跟隨孤獨(dú)癥兒童的“引導(dǎo)”，對孤獨(dú)癥兒童適當(dāng)?shù)膭幼鬟M(jìn)行模仿，建立游戲例程并進(jìn)行相應(yīng)的拓展。第一階段往往持續(xù)多周。（2）嘗試建立環(huán)境控制。利用玩具建立一些符合孤獨(dú)癥兒童興趣和利益的例程，關(guān)注孤獨(dú)癥兒童參與水平的同時(shí)，通過建模適當(dāng)拓展例程，建立更多有意義的、與日常生活相關(guān)的例程，但要時(shí)刻保持模仿和建模之間的平衡關(guān)系，過程中為共同注意發(fā)展提供機(jī)會。（3）提升孤獨(dú)癥兒童語言能力。嘗試快速啟動口語表達(dá)，鼓勵孤獨(dú)癥兒童進(jìn)行更多的交流，過程中要考慮使用簡潔的語言，讓孤獨(dú)癥兒童能夠理解并參與進(jìn)來。

整個(gè)過程中需要關(guān)注孤獨(dú)癥兒童參與狀態(tài)。例如，孤獨(dú)癥兒童能夠進(jìn)行物品參與，但并未與成人互動，也需要改變這種狀態(tài)，保證大部分時(shí)間花在有支持的互動上，即與成人進(jìn)行玩具上的互動，能夠互相協(xié)調(diào)聯(lián)合參與。所以想要改變孤獨(dú)癥兒童當(dāng)前狀態(tài)，干預(yù)者在支持性環(huán)節(jié)上需要花費(fèi)更多的時(shí)間。

三、共同注意、象征性游戲、參與和調(diào)整干預(yù)模式的特點(diǎn)與成效

共同注意、象征性游戲、參與和調(diào)整干預(yù)具有針對性、靈活性、生態(tài)化等特點(diǎn)。首先，強(qiáng)調(diào)家長參與的重要性，無論是干預(yù)方案的制訂還是實(shí)施都離不開家長的參與和配合。對家長進(jìn)行相關(guān)技術(shù)的培訓(xùn)，由家長在家中對孤獨(dú)癥兒童進(jìn)行訓(xùn)練，使得家長逐漸轉(zhuǎn)變成孤獨(dú)癥兒童訓(xùn)練的主要人員，是目前國際上流行的趨勢［6］。其次，環(huán)境設(shè)置上強(qiáng)調(diào)自然情景化。最后，干預(yù)過程中注重反復(fù)向孤獨(dú)癥兒童呈現(xiàn)社交互動環(huán)境，旨在增加孤獨(dú)癥兒童發(fā)現(xiàn)和享受成為他人關(guān)注對象的可能性［7］。

相關(guān)研究結(jié)果顯示，在6個(gè)月的干預(yù)中，學(xué)齡、語言能力最低的孤獨(dú)癥兒童的游戲技能可以得到顯著提高；在盲法評估以及與治療師的干預(yù)會議中，孤獨(dú)癥兒童游戲水平提高明顯；共同注意、象征性游戲治療對孤獨(dú)癥兒童主動性共同注意的影響達(dá)69%；接受共同注意、象征性游戲干預(yù)的孤獨(dú)癥兒童在與其他兒童聯(lián)合注意力、聯(lián)合參與、游戲技能和語言技能相關(guān)的結(jié)果方面有更大的改善；家長和教育工作者的實(shí)施結(jié)果一般都是積極的［8］?？傮w表明干預(yù)是有效的。

四、共同注意、象征性游戲、參與和調(diào)整干預(yù)模式的啟示

（一）建立以家長介導(dǎo)為導(dǎo)向的干預(yù)模式

共同注意、象征性游戲、參與和調(diào)整干預(yù)是基于家長參與進(jìn)行的自然情境干預(yù)方式，它既不完全依賴于家長，也不獨(dú)立于家長而進(jìn)行。在干預(yù)過程中將具體干預(yù)策略教授給在場的家長，能為其家長在家庭環(huán)境中干預(yù)提供幫助。而目前我國家庭介入干預(yù)仍存在較大困難，主要體現(xiàn)在：作用范圍有限，即干預(yù)對專業(yè)性要求較高，沒有治療師輔助往往難以達(dá)到最佳效果；穩(wěn)定性、持續(xù)性不足；等等［9］。因此，我們后續(xù)可以借鑒共同注意、象征性游戲、參與和調(diào)整干預(yù)模式中對家長培訓(xùn)的經(jīng)驗(yàn)，幫助家長在家庭中更有效地開展干預(yù)，從而更好地促進(jìn)孤獨(dú)癥兒童發(fā)展。

（二）重視游戲過程中兒童的核心能力發(fā)展

該干預(yù)聚焦于孤獨(dú)癥兒童不同參與狀態(tài)下的共同注意和象征性游戲兩大領(lǐng)域，它作為社交溝通中的重要干預(yù)策略，不僅僅能發(fā)展兒童自身的眼神注意、語言和游戲水平，也能為孤獨(dú)癥兒童提供相應(yīng)支持，讓他們在未來能夠適當(dāng)?shù)貐⑴c人際互動［10］。游戲作為兒童社交的方式，符合其自身發(fā)展特點(diǎn)，能促進(jìn)兒童身體器官和神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育。

（三）充分發(fā)揮兒童主體地位

共同注意、象征性游戲、參與和調(diào)整干預(yù)作為一種兒童中心式的新型干預(yù)模式，干預(yù)活動的邏輯起點(diǎn)是以兒童的興趣為中心，尊重兒童的原發(fā)性動機(jī)，重視兒童內(nèi)部需求，過程中會依據(jù)例程并根據(jù)兒童反應(yīng)進(jìn)行適時(shí)的拓展，而非嚴(yán)格按照程序化流程對兒童進(jìn)行訓(xùn)練。

（四）設(shè)置自然情境化的環(huán)境

作為自然主義干預(yù)的一種，共同注意、象征性游戲、參與和調(diào)整干預(yù)模式還強(qiáng)調(diào)環(huán)境的多樣化、自然化，讓干預(yù)既可以在學(xué)校中進(jìn)行，也可以在家庭中進(jìn)行。不優(yōu)先根據(jù)成人定義的任務(wù)設(shè)置環(huán)境，例如消除所有干擾，只提供與任務(wù)相關(guān)的對象，或使用“不言自明的”材料和任務(wù)，整體活動與普通兒童在環(huán)境中可能遇到的一致［11］。

（五）結(jié)合使用其他干預(yù)方法

雖然該干預(yù)方法被認(rèn)為是一種有針對性、集中的干預(yù)方法［12］，產(chǎn)生之初以彌補(bǔ)回合式教學(xué)等方法的不足為目標(biāo)，但多數(shù)實(shí)證研究中將共同注意、象征性游戲、參與和調(diào)整干預(yù)模式與其他干預(yù)方法，如關(guān)鍵反應(yīng)訓(xùn)練等相結(jié)合，主要目的是促進(jìn)孤獨(dú)癥兒童特定領(lǐng)域的學(xué)習(xí)，這些困難的領(lǐng)域被認(rèn)為是兒童早期社會學(xué)習(xí)的主要基礎(chǔ)［13］。國內(nèi)目前的孤獨(dú)癥干預(yù)方法發(fā)展也逐漸趨向于多種訓(xùn)練方法相結(jié)合的綜合干預(yù)模式，以綜合發(fā)揮不同方法的作用［14］。

參考文獻(xiàn)：

［1］付旸.一種新的實(shí)證有效自閉癥干預(yù)方法：JASPER［EB/OL］.（2021-01-25）［2023-02-02］. https：/ /www.asd-home.cn/Artic leDlist/id/10600.html.

［2］ROMO S. The JASPER Method： Play therapy for children with autism ［EB/OL］.（2018-09-19）［2023-02-02］. https：//letsembraceautism.com/2018/09/19/the-jasper-method-play-therapy-for-children-with-autism/.

［3］CHANG Y C， SHIH W， LANDA R，et al. Symbolic play in school-aged minimally verbal children with autism spectrum disorder［J］. Journal of autism and developmental disorders， 2018，48（5）：1436-1445.

［4］［11］ VIVANTI G， ZHONG HN. Naturalistic developmental behavioral interventions for children with autism［M］//VIVANTI G， BOTTEMA-BEUTEL K， TURNER-BROWN L. Clinical guide to early interventions for children with autism .Cham：Springer，2020：93-130.

［5］SHIRE S Y， SHIH W， CHANG Y C， et al. Sustained community implementation of JASPER intervention with toddlers with autism［J］. Journal of autism and developmental disorders， 2019，49（5）：1863-1875.

［6］呂夢，楊廣學(xué).自閉癥PRT干預(yù)模式評析［J］.中國特殊教育， 2012， 148（10）：38-42.

［7］［13］ MUNDY P C. Autism and joint attention： development， neuroscience， and clinical fundamentals［M］. New York：Guilford Publications，2016.

［8］［12］? WADDINGTON H， REYNOLDS J E， MACASKILL E，et al. The effects of JASPER intervention for children with autism spectrum disorder： a systematic review［J］. Autism， 2021，25（8）：2370-2385.

［9］趙楠，潘威.自閉癥兒童早期干預(yù)中家長介入的優(yōu)勢、困境及應(yīng)對策略［J］.中國特殊教育，2020，244（10）：22-26+57.

［10］楊廣學(xué).自閉癥干預(yù)的SCERTS模式［J］.中國特殊教育，2007，83（5）：51-55.

［14］譚成慧，宋博海，馬姍姍，等.自閉癥患兒行為干預(yù)研究方法的發(fā)展與趨勢［J］.中國臨床心理學(xué)雜志，2021，29（2）：436-442.

（作者單位：華東師范大學(xué)教育學(xué)部特殊教育學(xué)系，200062）