骶骨翼髂骨螺釘和髂骨螺釘三角固定治療Denis Ⅱ、Ⅲ型骶骨骨折的療效對(duì)比

潘曉輝 羅楊興 尹恩志 許喆 谷美琪 易成臘

骨盆后環(huán)的骶骨垂直移位性骨折多由高能量損傷所致，導(dǎo)致骨盆環(huán)不穩(wěn)定，早期復(fù)位和固定是治療這類骨折的金標(biāo)準(zhǔn)［1-2］。目前，隨著骨盆復(fù)位架閉合復(fù)位技術(shù)的推廣和應(yīng)用，大部分不穩(wěn)定骨盆骨折可成功閉合復(fù)位、微創(chuàng)固定［3-4］，但在骨盆復(fù)位架技術(shù)出現(xiàn)之前，開(kāi)放復(fù)位內(nèi)固定為主要手術(shù)治療方式。骶骨縱向骨折、L5/S1小關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的骶骨骨折（Isler B、C型）、骶骨U型骨折、陳舊性骶骨骨折等均采用腰椎骨盆固定和三角固定［5-7］。腰椎骨盆固定和三角固定不僅術(shù)中能通過(guò)腰椎、骨盆撐開(kāi)復(fù)位，還能術(shù)后提供足夠的縱向穩(wěn)定性和橫向穩(wěn)定性，使病人提前功能鍛煉，加速術(shù)后康復(fù)，是治療不穩(wěn)定骨盆后環(huán)骨折的有效方法［8-9］。

然而，傳統(tǒng)的腰椎骨盆固定和三角固定采用的是髂骨螺釘技術(shù)，存在縱向撐開(kāi)力線偏倚、髂骨螺釘突出激惹、手術(shù)部位感染、傷口裂開(kāi)等缺點(diǎn)［10-11］。廣泛用于脊柱矯形外科中腰髂固定的骶骨翼髂骨（SAI）螺釘技術(shù)，因?yàn)榫哂休^強(qiáng)的三層皮質(zhì)固定強(qiáng)度，螺釘突出相關(guān)并發(fā)癥少，逐漸替代傳統(tǒng)的髂骨螺釘技術(shù)被用于腰椎骨盆固定［12-13］。鑒于此，本研究中我們將其引入創(chuàng)傷外科治療骨盆后環(huán)不穩(wěn)定的骶骨骨折。

本研究回顧性分析2015年9月至2021年8月華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院采用髂骨螺釘或SAI螺釘進(jìn)行三角固定的骶骨骨折病人的臨床資料，比較這兩種技術(shù)治療骶骨骨折導(dǎo)致的不穩(wěn)定骨盆后環(huán)損傷的臨床療效，并探討SAI 螺釘技術(shù)優(yōu)缺點(diǎn)及操作技巧。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①單側(cè)骶骨骨折（Denis Ⅱ型，DenisⅢ型）；②采用SAI螺釘技術(shù)或髂骨螺釘技術(shù)行單側(cè)三角固定。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性骨折、骨質(zhì)疏松性骨折；②使用髂骨螺釘或SAI 螺釘進(jìn)行骨盆骨折翻修；③臨床、影像學(xué)資料不完整，隨訪時(shí)間不足12個(gè)月。

二、一般資料

2015 年9 月至2021 年8 月，根據(jù)以上納入排除標(biāo)準(zhǔn)，共48 例病人納入研究，按內(nèi)固定不同分為兩組，其中22例病人采用SAI螺釘三角固定（SAI螺釘組），26 例病人采用髂骨螺釘三角固定（髂骨螺釘組）。

SAI 螺 釘 組22 例，男14 例，女8 例；年 齡 為（32.55±15.06）歲（13～72 歲）；受傷至手術(shù)時(shí)間為（9.10±7.89）天（3～30 天）；高處墜落傷16例，道路交通傷6 例；Denis Ⅱ21 例，Denis Ⅲ1 例。髂骨螺釘組26 例，男14 例，女12 例；年齡為（37.35±12.08）歲（13～51 歲）；受傷至手術(shù)時(shí)間為（9.19±8.56）天（3～34 天）；高處墜落傷13例，道路交通傷11例，其他損傷2例；Denis Ⅱ型24例，Denis Ⅲ型2例。本研究獲得了華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2020S161）。病人均同意并簽署知情同意書(shū)。

兩組病人的性別、年齡、受傷至手術(shù)時(shí)間、損傷嚴(yán)重程度（ISS）評(píng)分、骶骨骨折分型、受傷機(jī)制比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1），具有可比性。

表1 SAI螺釘組與髂骨螺釘組術(shù)前基線數(shù)據(jù)比較

三、手術(shù)方法

入院后根據(jù)病人全身狀況進(jìn)行對(duì)應(yīng)治療，在病人生理狀況及血流動(dòng)力學(xué)均穩(wěn)定后，對(duì)骨盆環(huán)進(jìn)行確定性手術(shù)。

（一）SAI螺釘組

病人全身麻醉，俯臥位，取L4或L5棘突至尾骨近端的正中切口，沿棘突向患側(cè)解剖椎旁肌。顯露L4/5椎板、橫突和小關(guān)節(jié)，以及骶骨椎板、骨折部位和S1、S2骶后孔。選取患側(cè)骶骨翼S1、S2背側(cè)孔外側(cè)緣連線中點(diǎn)為SAI螺釘進(jìn)釘點(diǎn)。先用導(dǎo)針從進(jìn)釘點(diǎn)插入，插入方向指向髂前下棘，在橫斷面上螺釘外傾約40°，在矢狀面上尾傾約40°。實(shí)際進(jìn)針角度根據(jù)術(shù)中透視調(diào)整確定，以保證釘?shù)涝谧乔雄E之上，髂骨內(nèi)外側(cè)皮質(zhì)板之間。在導(dǎo)針插入進(jìn)釘點(diǎn)前，先采用開(kāi)口錐破開(kāi)骶骨皮質(zhì)，以防止導(dǎo)針入針時(shí)發(fā)生滑動(dòng)移位；然后將導(dǎo)針插入骶骨，經(jīng)骶髂關(guān)節(jié)，穿行于坐骨大切跡上方，指向髂前下棘方向。沿導(dǎo)針擴(kuò)長(zhǎng)80～100 mm 的釘?shù)篮螅褂们蝾^探針確認(rèn)釘?shù)涝邝墓莾?nèi)、外皮質(zhì)板之間，且四壁完整，底部為骨性結(jié)構(gòu)。采用髂骨斜位透視，證實(shí)導(dǎo)針在坐骨大切跡上方；改良閉孔入口位（“C”型臂X 線機(jī)20°～30°患側(cè)傾斜結(jié)合30°入口傾斜）透視，驗(yàn)證導(dǎo)針在髂骨內(nèi)外板之間（圖1）。透視確認(rèn)定位滿意后，沿導(dǎo)針置入直徑7.0 mm、長(zhǎng)度80～100 mm規(guī)格的SAI螺釘（廈門(mén)大博醫(yī)療器械有限公司，中國(guó)）。在L4/5植入椎弓根螺釘。對(duì)于新鮮的骶骨垂直移位，可通過(guò)L4/5椎弓根螺釘與SAI螺釘間的縱向連接桿直接縱向撐開(kāi)復(fù)位骶骨。如合并L5/S1小關(guān)節(jié)交鎖，先通過(guò)外側(cè)牽拉解鎖，再經(jīng)縱向撐開(kāi)復(fù)位。復(fù)位時(shí)通過(guò)Schanz 針（經(jīng)皮植入髂后上棘，連接T 型手柄用作杠桿）、球頭頂棒或復(fù)位鉗輔助協(xié)作進(jìn)行復(fù)位。復(fù)位完成后鎖緊釘-棒固定系統(tǒng)，采用骶髂螺釘或髂骨張力帶鋼板橫向固定。在透視復(fù)位固定滿意后，修剪、沖洗創(chuàng)面，放置引流后關(guān)閉切口。

圖1 術(shù)中透視方法 a：在髂斜位上確認(rèn)螺釘?shù)能壽E經(jīng)坐骨大切跡指向髂前下棘；b：在改良的閉孔入口位（球管20°～30°患側(cè)傾，30°入口位傾）上確認(rèn)螺釘軌跡未穿透髂骨內(nèi)外板（紅線，髂骨外板；綠線，髂骨內(nèi)側(cè)板）；c：確定進(jìn)釘方向正確后，用開(kāi)路椎鉆取長(zhǎng)80～100 mm的釘?shù)?；d：用球頭探針確認(rèn)四壁完整后，沿螺釘釘?shù)乐踩隨AI螺釘

（二）髂骨螺釘組

病人全身麻醉后，取俯臥位。與SAI 螺釘組不同的是，該組病人手術(shù)入路取旁正中切口，且需要?jiǎng)冸x軟組織直至髂后上棘處。詳細(xì)操作技術(shù)既往已有大量文獻(xiàn)［14-16］詳細(xì)報(bào)道。與SAI螺釘不同，該組髂骨螺釘直接固定在髂骨上。此外，需在髂骨上的入釘處鑿取一小塊矩形髂骨塊，以容納髂骨螺釘膨大的釘尾，防止皮膚表面釘尾突出。其透視方式及切口處理與SAI螺釘相同。

（三）骨盆前環(huán)處理

在骶骨骨折復(fù)位、腰椎骨盆固定后，大多數(shù)骨盆前環(huán)損傷（恥骨支骨折、恥骨聯(lián)合脫位）可自行復(fù)位，無(wú)需再處理。如仍存在前環(huán)復(fù)位不良或嚴(yán)重不穩(wěn)定，則需前環(huán)切開(kāi)復(fù)位、固定。

四、術(shù)后處理

術(shù)后1～2 d，在病人能耐受疼痛前提下，鼓勵(lì)病人行下肢肌群等長(zhǎng)收縮。術(shù)后1 周，非負(fù)重鍛煉。術(shù)后4 周，扶拐部分負(fù)重鍛煉。如病人合并下肢其他部位骨折，根據(jù)X 線片提示的骨折愈合情況指導(dǎo)病人進(jìn)行下地負(fù)重訓(xùn)練。在術(shù)后第1、2和3個(gè)月，以及此后每3個(gè)月進(jìn)行一次門(mén)診復(fù)查。通常在術(shù)后6～8個(gè)月，骨折愈合后取出植入物，除非病人因年齡或偏好拒絕再手術(shù)。

五、觀察指標(biāo)及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

（一）置釘準(zhǔn)確性評(píng)估

根據(jù)術(shù)后CT 掃描數(shù)據(jù)評(píng)估髂骨螺釘或SAI 螺釘穿出髂骨皮質(zhì)情況。并根據(jù)螺釘穿出皮質(zhì)程度進(jìn)行分級(jí)：0 級(jí)，螺釘未穿出髂骨皮質(zhì)；1 級(jí)，螺釘穿破骨皮質(zhì)＜3 mm；2級(jí)，螺釘穿破骨皮質(zhì)3～6 mm；3級(jí)，螺釘穿破皮質(zhì)＞6 mm。根據(jù)螺釘穿破方向分為四種情況：未穿破，穿破髂骨外板，穿破髂骨內(nèi)板，穿破坐骨大切跡。

（二）骨盆復(fù)位質(zhì)量

采用Matta 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估復(fù)位質(zhì)量。測(cè)量前后位、入口位和出口位X 線片上骨折殘余移位程度。根據(jù)骨盆3個(gè)透視位上測(cè)量的最大位移對(duì)復(fù)位進(jìn)行分級(jí)：優(yōu)（≤4 mm）、良（5～10 mm）、可（11～20 mm）和差（＞20 mm）。

（三）骨盆功能

末次隨訪時(shí)采用Majeed 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估骨盆術(shù)后功能恢復(fù)程度。該評(píng)分從疼痛（30 分）、工作（20分）、坐位（10分）、性生活（4分）、站立（36分）等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分100分。85～100分為優(yōu)，70～84分為良，55～69分為可，＜55分為差。復(fù)位質(zhì)量及功能結(jié)果滿意定義為優(yōu)或良。

（四）術(shù)中情況及術(shù)后并發(fā)癥

記錄術(shù)中數(shù)據(jù)，包括手術(shù)時(shí)間、失血量。記錄病人手術(shù)后并發(fā)癥、再手術(shù)和總住院時(shí)間、復(fù)位質(zhì)量、功能結(jié)果。手術(shù)時(shí)間定義為三角固定所用時(shí)間，不包括前環(huán)固定或其他部位同期固定的時(shí)間。失血量定義為術(shù)中腰椎骨盆固定的失血量，不包括前環(huán)固定或其他部位于同期手術(shù)的出血。再手術(shù)是指以下三種情況：手術(shù)部位感染需要手術(shù)清除感染組織、傷口裂開(kāi)需要手術(shù)切除壞死組織、螺釘突出癥狀難以忍受需要調(diào)整螺釘。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件（IBM公司，美國(guó)）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料（年齡、受傷至手術(shù)時(shí)間、ISS評(píng)分、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、隨訪時(shí)間）經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料（性別、骨折類型、受傷機(jī)制、臀部疼痛）以頻數(shù)（%）的形式表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。非正態(tài)分布的計(jì)數(shù)資料（復(fù)位質(zhì)量、功能結(jié)果）采用Mann-Whitney U秩和檢驗(yàn)。四格表中出現(xiàn)頻數(shù)＜1 的計(jì)數(shù)資料（再手術(shù)、螺釘穿出）采用Fisher精確概率法檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組病人均順利完成手術(shù)，術(shù)中未發(fā)生醫(yī)源性神經(jīng)、血管損傷。髂骨螺釘組中有6 例前環(huán)采用鋼板內(nèi)固定，3例采用恥骨上支空心螺釘固定。SAI螺釘組中，有5 例前環(huán)采用鋼板螺釘固定，2 例采用恥骨上支空心螺釘固定，2例采用INFIX固定。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、總住院時(shí)間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）。

表2 SAI螺釘組與髂骨螺釘組術(shù)中、術(shù)后數(shù)據(jù)比較

本研究中兩組大多數(shù)病人獲得滿意的復(fù)位結(jié)果。按Matta 復(fù)位質(zhì)量評(píng)分，髂骨螺釘組優(yōu)/良/可為20/3/3，SAI螺釘組為20/1/1，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）。兩組所有病人均獲得滿意的功能結(jié)果，髂骨螺釘組優(yōu)/良為24/2，SAI 螺釘組優(yōu)/良為20/2，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）。

髂骨螺釘組的再手術(shù)率顯著高于SAI 螺釘組（6/26與0/22，P=0.025，表3）。其中因手術(shù)部位感染3 例（占髂骨螺釘組11.54%），傷口裂開(kāi)1 例（3.85%），螺釘突出癥狀難以忍受2例（7.69%），均經(jīng)手術(shù)治療后癥狀消失。髂骨螺釘組出現(xiàn)3例臀部疼痛，均在術(shù)后半年出現(xiàn)。SAI螺釘組出現(xiàn)1例螺釘穿出髂骨皮質(zhì)外板，程度為1級(jí)。因病人無(wú)臀部疼痛、臀部肌肉下積血，未給予干預(yù)處理。骨折愈合后，術(shù)后8 個(gè)月內(nèi)固定取出。隨訪期間，兩組病人均未出現(xiàn)骨折不愈合、螺釘斷裂、松動(dòng)并發(fā)癥。典型病例見(jiàn)圖2、3。

圖2 病人，男，37歲，車(chē)禍致骨盆Tile C1.3型骨折，后環(huán)采用SAI螺釘三角固定 a、b：術(shù)前平片及三維CT示左側(cè)骶骨Denis Ⅱ型骨折伴左半骨盆后上移位，前環(huán)左側(cè)恥骨上下支骨折、右側(cè)恥骨上支骨折；c：術(shù)后平片提示骨盆骨折復(fù)位及固定位置良好

圖3 病人，男，32歲，車(chē)禍致骨盆Tile C1.3型骨折，后環(huán)采用髂骨螺釘三角固定 a、b：術(shù)前骨盆平片及三維CT提示后環(huán)右側(cè)骶骨Denis Ⅱ型骨折伴右半骨盆后上移位，前環(huán)雙側(cè)恥骨上下支骨折、恥骨聯(lián)合分離；c、d：術(shù)后平片及三維CT提示骨盆骨折復(fù)位及固定位置良好

表3 SAI螺釘組與髂骨螺釘組并發(fā)癥對(duì)比（例）

討 論

一、SAI螺釘技術(shù)的優(yōu)勢(shì)及臨床效果

Tile C1.3 型骨盆骨折存在骨盆后環(huán)嚴(yán)重不穩(wěn)。在無(wú)經(jīng)皮復(fù)位微創(chuàng)固定的外部條件下，開(kāi)放復(fù)位三角固定是重建骨盆后環(huán)穩(wěn)定性的常用方式［1-2，7］。然而，采用髂骨螺釘三角固定的方式存在螺釘突出、傷口易感染的缺點(diǎn)［6，8］。盡管創(chuàng)建容納髂骨螺釘?shù)墓遣劭蓽p輕螺釘突出風(fēng)險(xiǎn)，但無(wú)法消除存在置釘部位表淺的根本原因。而應(yīng)用于脊柱畸形矯正的SAI螺釘技術(shù)，因其置釘點(diǎn)在骶骨后表面，置釘點(diǎn)更深，且具有螺釘突出癥狀輕、切口并發(fā)癥少的優(yōu)勢(shì)［13，17-19］，因此，我們將該技術(shù)應(yīng)用于骨盆創(chuàng)傷的治療，并取得較滿意臨床療效。

本研究采用SAI螺釘技術(shù)治療的22例不穩(wěn)定的骨盆后環(huán)損傷病例中，無(wú)一例出現(xiàn)螺釘突出，而采用髂骨螺釘技術(shù)治療的26例骨盆骨折病人中，出現(xiàn)難以忍受的螺釘突出癥狀有2 例。SAI 螺釘與位于皮下髂嵴上的髂骨螺釘比較，其入釘點(diǎn)位于后方高聳髂嵴內(nèi)側(cè)凹陷的骶骨上，并以一定傾斜角度植入骶骨翼背側(cè)骨面，減輕了骨面突起。并且，釘尾被多層肌肉組織覆蓋，匿藏軟組織部位深，在體表不易觸及。Chang 等［20］和Tavares 等［18］在CT 下對(duì)SAI 螺釘及髂骨螺釘釘尾的深度進(jìn)行測(cè)量，得出SAI 螺釘?shù)娜脶旤c(diǎn)比髂骨螺釘深15～20.5 mm（SAI 螺釘52～52.87 mm，髂骨螺釘32.46～37 mm）。SAI 螺釘尾部比髂骨螺釘隱藏在體內(nèi)更深，深厚的軟組織覆蓋減少了釘尾對(duì)皮膚激惹，降低了內(nèi)植物突出感。

同時(shí)，SAI 螺釘相對(duì)髂骨螺釘?shù)能浗M織覆蓋更厚。SAI 螺釘被深部肌肉和軟組織覆蓋，可緩解仰臥位時(shí)壓迫帶來(lái)的缺血，且表面肌肉組織豐富的血供可促進(jìn)手術(shù)切口的愈合，減少感染風(fēng)險(xiǎn)。在我們的髂骨螺釘組中3 例出現(xiàn)切口感染，1 例切口裂開(kāi)，而SAI 螺釘組無(wú)一例出現(xiàn)切口相關(guān)并發(fā)癥。Elder等［17］報(bào)道采用髂骨螺釘或SAI 螺釘治療的161 例病人（包括成人脊柱畸形、高度滑脫、腫瘤、骨髓炎/椎間盤(pán)炎病人和腰盆部創(chuàng)傷）中，髂骨螺釘固定手術(shù)部位感染率為44.0%，而SAI螺釘固定手術(shù)部位感染率僅為1.5%；髂骨螺釘固定的癥狀性螺釘突出率為12.0%，而SAI 螺釘固定的癥狀性螺釘突出率為0。SAI螺釘釘尾的厚肌瓣覆蓋可減少螺釘突出及切口相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)。有部分學(xué)者［21-22］為降低螺釘突出癥狀及切口感染風(fēng)險(xiǎn)，將髂骨螺釘入釘部位改為從髂后上棘內(nèi)下側(cè)的髂骨嵴內(nèi)側(cè)壁入釘，也取得了和SAI螺釘固定相似的臨床療效。

二、SAI螺釘技術(shù)的器械特點(diǎn)及固定強(qiáng)度

與髂骨螺釘技術(shù)相比，SAI 螺釘技術(shù)的另一優(yōu)勢(shì)是在復(fù)位固定時(shí)，可共軸撐開(kāi)，無(wú)需橫向連接模塊，簡(jiǎn)化手術(shù)操作，降低內(nèi)固定失效風(fēng)險(xiǎn)。SAI螺釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)與腰椎椎弓根螺釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)在冠狀面上的投影位于同一直線上，縱向撐開(kāi)不會(huì)造成骨折橫向分離，并且無(wú)橫向連接模塊的簡(jiǎn)單連接方式能減少固定失效風(fēng)險(xiǎn)。而傳統(tǒng)的髂骨螺釘進(jìn)釘點(diǎn)與椎弓根螺釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)在冠狀面上的投影不在同一直線上，需要一個(gè)橫向連接模塊來(lái)實(shí)現(xiàn)與縱向連接棒的連接，或連接棒的多平面折彎來(lái)實(shí)現(xiàn)髂骨螺釘與椎弓根螺釘?shù)倪B接，不共軸的縱向撐開(kāi)復(fù)位易導(dǎo)致骶骨骨折橫向分離。

SAI 螺釘技術(shù)還可提供堅(jiān)強(qiáng)的穩(wěn)定性，促進(jìn)骨折愈合。從力學(xué)理論上分析，SAI 螺釘穿過(guò)骶骨后表面皮質(zhì)和骶髂關(guān)節(jié)的骶骨、髂骨皮質(zhì)共3層皮質(zhì)，在固定強(qiáng)度方面應(yīng)優(yōu)于髂骨螺釘單層皮質(zhì)的把持強(qiáng)度。然而，O'Brien 等［23］和Hoernschemeyer 等［19］通過(guò)生物力學(xué)研究表明SAI螺釘固定和髂骨螺釘固定在剛度或強(qiáng)度方面無(wú)顯著差異，65 mm 長(zhǎng)的SAI 螺釘在生物力學(xué)上與90 mm長(zhǎng)的髂骨螺釘和80 mm長(zhǎng)的SAI螺釘無(wú)差別。盡管SAI螺釘比髂骨螺釘短，但其3層皮質(zhì)的把持使其與在髂骨松質(zhì)骨床中的髂骨螺釘一樣穩(wěn)定［23-24］。正如本研究中所證實(shí)，兩組病人均未出現(xiàn)螺釘松動(dòng)或拔出。

三、SAI螺釘技術(shù)的注意事項(xiàng)

雖然SAI 螺釘技術(shù)優(yōu)勢(shì)突出，但與髂骨螺釘技術(shù)一樣，仍有導(dǎo)致臀部疼痛并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)存在。SAI螺釘技術(shù)本質(zhì)上是一種橋接固定（越過(guò)骨折線，連接近端腰椎和遠(yuǎn)端部分骶骨及髂骨），該技術(shù)與髂骨螺釘技術(shù)類似，以犧牲腰背部部分活動(dòng)為代價(jià)達(dá)到腰椎骨盆的穩(wěn)定性。Ha 等［25］認(rèn)為長(zhǎng)節(jié)段脊柱骨盆固定使部分腰椎、腰骶活動(dòng)性喪失，剛性內(nèi)固定導(dǎo)致懸臂力傳遞到骶髂關(guān)節(jié)，引起骶髂關(guān)節(jié)代償性過(guò)度活動(dòng)，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎和內(nèi)固定器械失效。長(zhǎng)期固定可能導(dǎo)致骶髂關(guān)節(jié)疼痛和螺釘松動(dòng)、斷裂［26］。然而，與SAI螺釘和髂骨螺釘在脊柱畸形矯正中的應(yīng)用不同，在創(chuàng)傷中多采用短節(jié)段固定，對(duì)腰骶部活動(dòng)影響小，降低了骶髂關(guān)節(jié)的代償強(qiáng)度，從而減少了骶髂關(guān)節(jié)疼痛的發(fā)生。盡管如此，仍有一小部分病人出現(xiàn)臀部不適。在我們的研究中，髂骨螺釘組3 例病人（11.54%）出現(xiàn)臀部疼痛。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道［26］，這種骶髂關(guān)節(jié)疼痛多發(fā)生在脊柱骨盆固定術(shù)后8 個(gè)月左右。因此，我們建議在6～8個(gè)月骨性愈合后取出植入物，有利于腰背部關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。此外，一些學(xué)者嘗試了更短的節(jié)段固定以降低對(duì)腰骶部活動(dòng)的影響。例如，Lee 等［27］和向杰等［28］選擇采用S1椎弓根螺釘聯(lián)合SAI 螺釘固定。該技術(shù)不會(huì)破壞下腰椎活動(dòng)度，然而，它不能通過(guò)撐開(kāi)來(lái)復(fù)位垂直移位，而且無(wú)法對(duì)腰骶不穩(wěn)骨折進(jìn)行堅(jiān)強(qiáng)固定，因此只適用于L5/S1小關(guān)節(jié)及小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)無(wú)骨折和S1椎弓根完整的病人。也有人認(rèn)為骶髂關(guān)節(jié)疼痛可能是SAI螺釘破壞關(guān)節(jié)軟骨所致。Xu 等［29］的解剖學(xué)研究顯示骶骨翼在髂骨上的投影大于骶髂關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)軟骨，骶骨翼投影的后部對(duì)應(yīng)非關(guān)節(jié)區(qū)。因此，借助術(shù)中影像輔助設(shè)備，例如“O”型臂X 線機(jī)，SAI 螺釘釘?shù)酪?guī)劃合理時(shí)可以盡量避免侵犯關(guān)節(jié)軟骨，保留骶髂關(guān)節(jié)面的完整性［30-31］。然而，另一項(xiàng)O'Brien 等［23］的解剖學(xué)研究顯示60%的SAI螺釘都侵犯骶髂關(guān)節(jié)。但Hyun等［26］分析了312 例采用SAI 螺釘治療的病人，發(fā)現(xiàn)僅3.2%的病人出現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)疼痛。骶髂關(guān)節(jié)軟骨的破壞是否是引起骶髂關(guān)節(jié)疼痛的原因，目前尚無(wú)文獻(xiàn)報(bào)道。無(wú)論骶髂關(guān)節(jié)疼痛是由骶髂關(guān)節(jié)退變引起還是骶髂關(guān)節(jié)軟骨破壞引起，因其發(fā)病率較低，因此在臨床上可以接受。

值得注意的是，SAI螺釘釘?shù)琅徶匾Y(jié)構(gòu)，置釘手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，對(duì)技術(shù)要求較高，因此透視對(duì)置釘方向的指導(dǎo)極為重要。在臨床操作中，由于骨盆閉孔入口位透視上能清晰判斷SAI 螺釘釘?shù)纼?nèi)壁，在側(cè)位上或髂骨斜位上能清晰判斷坐骨大切跡處的下壁，但由于螺釘釘?shù)赖倪h(yuǎn)端在真假骨盆交接處，下方是皮質(zhì)逐漸寬厚的髖臼上，外側(cè)是髂骨翼皮質(zhì)外板，因此閉孔入口位外側(cè)壁的判斷受髖臼上及髂骨翼皮質(zhì)影的干涉，難以準(zhǔn)確判斷，導(dǎo)致SAI螺釘釘尖常穿出髂骨外板。雖理論上的標(biāo)準(zhǔn)閉孔出口位上（淚滴位片）可更好的確定螺釘?shù)淖罱K位置（若螺釘突出到淚滴之外，則螺釘突破骨質(zhì)），但要做到理論上螺釘通道與透視方向完全共軸線，臨床實(shí)際難度大。

四、SAI螺釘技術(shù)的局限性

SAI 螺釘技術(shù)適應(yīng)證有限。SAI 螺釘技術(shù)主要適用于Denis Ⅱ/Ⅲ型骶骨骨折。對(duì)于Denis Ⅰ型，需在復(fù)位后再植入橫穿骨折線的SAI 螺釘，術(shù)中無(wú)法通過(guò)釘棒間的撐開(kāi)協(xié)助對(duì)縱向移位的骶骨復(fù)位，因此不主張SAI 技術(shù)作為Denis Ⅰ型骶骨骨折常規(guī)治療方式。

本研究存在一定局限性，由于樣本量較小，隨訪期相對(duì)較短，可能發(fā)生其他并發(fā)癥或一些長(zhǎng)期并發(fā)癥未能記錄。未來(lái)多中心、長(zhǎng)隨訪期的前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，將有助于進(jìn)一步探討SAI 螺釘技術(shù)的治療特點(diǎn)。

綜上所述，SAI 螺釘技術(shù)和髂骨螺釘技術(shù)治療Denis Ⅱ/Ⅲ型骶骨骨折均可獲得滿意療效，但SAI螺釘技術(shù)相對(duì)于髂骨螺釘技術(shù)在避免螺釘突出癥狀及切口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生上更有優(yōu)勢(shì)。