改良后路張力帶鋼板治療不穩(wěn)定性骶骨骨折

黃創(chuàng) 徐飛 劉陽 劉彬彬 羅政強(qiáng) 王體沛

骶骨骨折是骨盆后環(huán)骨折的一種類型，常導(dǎo)致骨盆后環(huán)的中斷，引起骨盆環(huán)的不穩(wěn)定。骨盆環(huán)的不穩(wěn)定可能會(huì)引發(fā)一系列的并發(fā)癥，如神經(jīng)血管損傷。手術(shù)復(fù)位及固定骨盆后環(huán)是治療骶骨骨折的有效方法。固定骨盆后環(huán)的術(shù)式較多，最常用的有骶髂關(guān)節(jié)螺釘與髂骨張力帶鋼板［1］。由于骶髂部的解剖復(fù)雜，存在較多的解剖學(xué)變異，采用骶髂關(guān)節(jié)通道螺釘來治療骶骨骨折，其術(shù)中神經(jīng)血管損傷風(fēng)險(xiǎn)較高，且學(xué)習(xí)曲線較長［2］。常規(guī)的經(jīng)皮髂骨張力帶鋼板術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)低，但由于鋼板放置位置的特殊性，術(shù)后存在一定的軟組織并發(fā)癥，比如病人可能出現(xiàn)體表可以觸及鋼板，仰臥位時(shí)鋼板與體表摩擦出現(xiàn)疼痛，甚至出現(xiàn)皮膚壓瘡破潰等［3］。

為了減少常規(guī)后環(huán)張力帶鋼板的軟組織并發(fā)癥，我們課題組改良了后路張力帶鋼板的放置方法，采用改良的張力帶鋼板進(jìn)行骨盆后路鋼板的固定，本研究回顧性分析2015年6月至2018年6月我院采用該方法治療的因骶骨骨折導(dǎo)致骨盆后環(huán)不穩(wěn)定病人的臨床資料，探討其臨床療效。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前可以閉合復(fù)位；②新鮮骶骨骨折導(dǎo)致骨盆后環(huán)不穩(wěn)定；③無骶神經(jīng)損傷癥狀；④受傷至手術(shù)時(shí)間≤15 d；⑤閉合性骨折，無后方開放性傷口。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；②合并有嚴(yán)重腰椎退行性病變；③腫瘤、骨囊腫等疾病所引起的病理性骨折；④陳舊性骨折。

二、一般資料

納入2015年6月至2018年6月我院采用改良后路張力帶鋼板治療因骶骨骨折導(dǎo)致骨盆后環(huán)不穩(wěn)定的病人7 例（表1），術(shù)前經(jīng)牽引骨折基本復(fù)位，均采用改良的張力帶鋼板固定后環(huán)。其中男4 例，女3例，年齡為23～63 歲，術(shù)前等待時(shí)間為7～15 d。Tile分型B1 1 例，B2 1 例，B3 1 例，C1 3 例，C2 1 例。骶骨骨折Denis分區(qū)1區(qū)4例，2區(qū)3例。高處墜落傷3例，車禍傷4例。

表1 7例病人一般資料

三、手術(shù)過程

病人取俯臥位，通過牽引與頂壓實(shí)現(xiàn)閉合復(fù)位。在髂后上棘內(nèi)側(cè)面作縱向雙切口，長約3～4 cm，使用骨鑿或骨刀建立在筋膜下通向?qū)?cè)的通道，以供鋼板的放置。為減少鋼板向后方的突出，可將鋼板通道建立在腰5棘突與骶1棘突之間。對(duì)將要使用的鎖定結(jié)合孔接骨板或普通非鎖定接骨板進(jìn)行預(yù)彎。通過皮下通道放置鋼板于髂骨翼的內(nèi)側(cè)面，每側(cè)使用至少兩枚螺釘進(jìn)行固定。

傳統(tǒng)的張力帶鋼板放置于雙側(cè)髂骨的外側(cè)［4］，我們的改良后路張力帶鋼板放置方法則是將鋼板放置于雙側(cè)髂骨翼內(nèi)側(cè)，以減少鋼板向后方突出，如圖1所示。

圖1 改良后路張力帶鋼板放置示意圖 a：預(yù)彎的鋼板放置于骨盆標(biāo)本的髂骨翼內(nèi)側(cè)面；b：預(yù)彎的鋼板放置于骨盆模型的髂骨翼內(nèi)側(cè)面（后面觀）；c：上面觀

四、術(shù)后康復(fù)與隨訪

所有病人術(shù)后都安全轉(zhuǎn)入骨科普通病房。術(shù)后允許病人在床上進(jìn)行骨盆的無負(fù)重活動(dòng)，并鼓勵(lì)病人進(jìn)行主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)下肢。術(shù)后4 周時(shí)復(fù)查，允許病人在助行器的輔助下進(jìn)行部分負(fù)重活動(dòng)，負(fù)重量應(yīng)漸進(jìn)性加大，每日控制下地負(fù)重時(shí)間。完全負(fù)重的時(shí)間，需評(píng)估復(fù)查時(shí)的X線片表現(xiàn)，骨折斷端有明顯骨痂。在完全負(fù)重前需每月復(fù)查X 線片，完全負(fù)重后，每3～6月復(fù)查一次X線片。術(shù)后12個(gè)月，使用Majeed 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［5］評(píng)估骨盆功能，優(yōu)，85～100分；良，70～84分；可，55～69分；差，＜55分。對(duì)于退休人員：優(yōu)，70～80 分；良，55～69 分；可，45～54 分；差，＜45分。記錄病人軟組織激惹等并發(fā)癥發(fā)生情況。

結(jié) 果

病人手術(shù)時(shí)間平均為32 min，術(shù)中失血量平均為58 mL。所有病人均獲得骨性愈合，愈合時(shí)間平均為19周。所有病人平均隨訪16個(gè)月（12月～20月）。未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定致軟組織激惹癥狀。一例病人出現(xiàn)傷口愈合不良，經(jīng)換藥后傷口愈合。一例病人傷后出現(xiàn)右下肢股四頭肌肌力減弱，術(shù)后1個(gè)月恢復(fù)正常，見表2。根據(jù)Majeed 評(píng)分，優(yōu)7 例，優(yōu)良率為100%，平均為88分，見表3。典型病例見圖2。

圖2 病人，男，48歲，因車禍致全身多處損傷，骨盆B2型骨折，合并右脛腓骨開放性骨折，多發(fā)肋骨骨折并血?dú)庑?，無下肢神經(jīng)癥狀及會(huì)陰區(qū)神經(jīng)癥狀 a：術(shù)前骨盆正位片示骨盆骨折Tile分型B2型；b、c：術(shù)前骨盆CT三維重建示骨盆后環(huán)不穩(wěn)，骶骨2區(qū)骨折；d～f：術(shù)后第二天骨盆正側(cè)位X線片、三維CT示骨折基本復(fù)位，內(nèi)固定位置良好，無移位

表2 7例病人圍手術(shù)期數(shù)據(jù)、骨折愈合時(shí)間與術(shù)后并發(fā)癥

表3 術(shù)后12個(gè)月病人骨盆Majeed評(píng)分（分）

討 論

不穩(wěn)定的骨盆后環(huán)骨折通常需行手術(shù)治療。穩(wěn)定骨盆后環(huán)的內(nèi)固定方式較多，臨床上常用的有骶髂關(guān)節(jié)螺釘與張力帶鋼板。近年來骶髂關(guān)節(jié)螺釘應(yīng)用越來越多，通過微創(chuàng)的方式置入，雙枚螺釘?shù)姆€(wěn)定性較好，失血量少，對(duì)骶髂部損傷較小［6-8］，但此技術(shù)學(xué)習(xí)曲線較長，在螺釘?shù)闹萌脒^程中，為保證螺釘在安全通道內(nèi)，醫(yī)生與病人均接收較多透視射線，骨盆內(nèi)的神經(jīng)血管損傷風(fēng)險(xiǎn)較大［9-10］。由于不同病人骨盆結(jié)構(gòu)的差異，在術(shù)前要充分評(píng)估安全區(qū)，且要求術(shù)中透視機(jī)清晰度高［11-12］。對(duì)于肥胖病人，由于病人存在較多的軟組織使得術(shù)中的透視不清，為骶髂關(guān)節(jié)螺釘?shù)南鄬?duì)禁忌。雖然導(dǎo)航技術(shù)的應(yīng)用使得骶髂關(guān)節(jié)螺釘?shù)闹萌腚y度下降，但仍存在一定的誤差率［13］，且導(dǎo)航設(shè)備較為昂貴，并不是每家醫(yī)院都能配置。因此，此技術(shù)在推廣上有一定的難度。

傳統(tǒng)的后路張力帶鋼板在治療骨盆后環(huán)骨折中，也能取得比較好的療效［1，14］。相對(duì)于骶髂螺釘，傳統(tǒng)的后路張力帶鋼板固定方式使用范圍更廣，手術(shù)難度更低，在直視下操作更能有效的避免損傷血管神經(jīng)［4］。但由于傳統(tǒng)張力帶鋼板放置的位置，部分病人存在仰臥位時(shí)軟組織激惹表現(xiàn)［15］，身體質(zhì)量指數(shù)較低的病人能在體表觸及到鋼板，在平臥位時(shí)，可能會(huì)使病人有不適感；同時(shí)，與骶髂釘相比，存在需二次手術(shù)取出內(nèi)固定物等缺點(diǎn)。

譚國慶等［16］通過改良張力帶鋼板將其折彎成“M”形以更貼合骨盆后環(huán)，增強(qiáng)其穩(wěn)定性，但該研究目前只局限于標(biāo)本。同時(shí)較于傳統(tǒng)的張力帶鋼板，“M”形鋼板對(duì)軟組織的損傷更大，放置更加困難，并沒有解決傳統(tǒng)張力帶鋼板所引起的并發(fā)癥問題。

為了減少對(duì)軟組織的激惹與髂骨骨質(zhì)的破壞，我們改良了張力帶鋼板放置的方法。將鋼板放置于雙側(cè)髂骨翼的內(nèi)側(cè)。通常情況下，我們能在一側(cè)髂骨翼上置入至少2 枚螺釘，以保證張力帶鋼板的強(qiáng)度。術(shù)后病人仰臥位時(shí)，無病人存在鋼板刺激。所有病人髂骨骨折均達(dá)到骨性愈合，無病人出現(xiàn)鋼板的松動(dòng)、內(nèi)固定失效。

傳統(tǒng)的經(jīng)皮髂骨張力帶鋼板術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)低，但是術(shù)后存在一定的軟組織并發(fā)癥，比如病人可能出現(xiàn)體表可以觸及鋼板，仰臥位時(shí)鋼板與體表摩擦出現(xiàn)疼痛，甚至出現(xiàn)皮膚壓瘡破潰等［3］。與傳統(tǒng)的后路張力帶鋼板比較，我們改良的后路張力帶鋼板的軟組織并發(fā)癥更少。我們介紹的方法，對(duì)所使用的鋼板有可塑性要求，在鋼板塑形后，還能維持較好的強(qiáng)度；且對(duì)手術(shù)醫(yī)生有較高的要求。術(shù)前3D打印病人骨盆，對(duì)鋼板進(jìn)行預(yù)塑形處理，可有效降低術(shù)中的塑形難度［17-18］。盡管我們的方法在有限的病例中取得了良好的療效，但是病例的數(shù)量還是較少，同時(shí)對(duì)于這種改良張力帶鋼板的放置方法，還需要進(jìn)行生物力學(xué)對(duì)比研究來確定其穩(wěn)定強(qiáng)度，對(duì)比傳統(tǒng)的張力帶鋼板放置方法其穩(wěn)定效果。同時(shí)還需進(jìn)行更大范圍的適應(yīng)證的探索，擴(kuò)大手術(shù)適用范圍。

綜上所述，我們采用的改良后路張力帶鋼板具有軟組織損傷小，后期并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。因此，對(duì)于可以閉合復(fù)位的骶骨骨折，改良的后路張力帶鋼板可作為治療的選擇之一。