椎體成形術(shù)聯(lián)合骨水泥明膠海綿復(fù)合體椎內(nèi)填充治療伴有上終板損傷的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折

王云清 李華 王斌 唐雪彬 廖一峰 周呈強(qiáng) 孟宵

隨著社會(huì)老齡化的加重，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨 折（osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF）的發(fā)病率逐年上升，椎體成形術(shù)已被廣泛應(yīng)用于OVCF 的治療并取得了滿意的療效［1］。由于壓縮的椎體常為楔形改變，易形成上終板損傷，椎體成形術(shù)治療這類病人時(shí)易出現(xiàn)骨水泥向椎間隙滲漏。越來(lái)越多的研究證明骨水泥椎間隙滲漏可增加相鄰椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)［2］。

筆者自2017年1月至2020年12月，采用經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）聯(lián)合骨水泥明膠海綿（PMMA-GS）復(fù)合體椎內(nèi)填充術(shù)式，治療伴有上終板損傷的OVCF 病人，并與同期單獨(dú)行PVP 治療的病人進(jìn)行比較，評(píng)估PMMA-GS復(fù)合體椎內(nèi)填充對(duì)于降低PVP術(shù)中骨水泥滲漏的發(fā)生率的影響。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①2017年1月至2020年12月于我科行PVP 治療的病人；②骨質(zhì)疏松，骨密度T 值≤-2.5 SD；③年齡≥65歲，無(wú)明顯外傷或輕微外傷后出現(xiàn)胸腰背部頑固性疼痛；④MRI檢查傷椎T1加權(quán)像顯示為低信號(hào)，T2加權(quán)像或脂肪抑制序列成像為高信號(hào)，并可見(jiàn)上終板存在水腫、成角或連續(xù)性中繼改變；⑤CT檢查可見(jiàn)傷椎壓縮變形，上終板軟骨和皮質(zhì)骨連續(xù)性中繼、成角下陷改變；⑥單一椎體發(fā)病。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①脊柱惡性腫瘤；②脊柱感染；③高過(guò)敏體質(zhì)者；④凝血功能障礙者；⑤有精神功能疾病者；⑥無(wú)脊髓神經(jīng)受壓損害、無(wú)椎體后壁破裂損傷。

二、一般資料

77 例納入本研究，其中男33 例，女44 例。PVP術(shù)中使用PMMA-GS復(fù)合體椎內(nèi)填充的39例納入觀察組，常規(guī)PVP手術(shù)的38例納入對(duì)照組，兩組間一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05，表1）。

表1 兩組病人術(shù)前一般資料比較

三、影像學(xué)資料

兩組病人的X 線片顯示傷椎呈不同程度壓縮征，壓縮程度為20%～60%；CT可見(jiàn)傷椎上終板存在清晰的皮質(zhì)斷裂征，其中15例椎體內(nèi)存在裂隙征改變；MRI 檢查傷椎T1 加權(quán)像顯示為低信號(hào)，T2 加權(quán)像或脂肪抑制序列成像為高信號(hào)，均可見(jiàn)上終板存在水腫、連續(xù)性中繼改變，15例病人T1及T2加權(quán)像均呈低信號(hào)“真空”裂隙征改變。

四、手術(shù)方法

術(shù)前評(píng)估病人一般情況，包括血常規(guī)、凝血功能、生化分析、心電圖、腦部及肺部CT等。術(shù)中給予心電和血壓監(jiān)測(cè)等。

病人俯臥手術(shù)臺(tái)上，雙手上舉，肩和骨盆墊枕，傷椎位于手術(shù)床腰橋處，根據(jù)傷椎壓縮程度設(shè)置腰橋反向凹下呈“V”型的角度，使病人脊柱過(guò)伸呈10°～30°不等，以利于傷椎復(fù)位。“G”型臂X線機(jī)透視定位并觀察壓縮椎體復(fù)位情況，達(dá)要求后常規(guī)消毒鋪巾，局麻下手術(shù)。根據(jù)穿刺胸腰椎部位選用配套直徑的穿刺及手術(shù)器械，腰椎和下胸椎可選用直徑3.0 mm穿刺針，當(dāng)穿刺針到達(dá)椎弓根1/2～2/3 處后不再進(jìn)入，在傷椎側(cè)位中上1/3處平行上終板進(jìn)行穿刺，透視下用1.5 mm圓頭細(xì)導(dǎo)引針緩慢進(jìn)入傷椎，如需要調(diào)整只需要將導(dǎo)引針退出，通過(guò)應(yīng)力改變穿刺針向頭、尾、內(nèi)、外傾斜方向即可。穿刺成功后更換4.2 mm工作套筒，插入椎體鉆至椎體前部。

對(duì)照組穿刺完成后直接進(jìn)行骨水泥注入強(qiáng)化，術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)操作流程，預(yù)防骨水泥滲漏。

觀察組穿刺完成后先行PMMA-GS 復(fù)合體椎內(nèi)填充后再行骨水泥注入強(qiáng)化。復(fù)合體配制采用吸收性明膠海綿，每塊體積6 cm3，按長(zhǎng)度剪成大小相等的6份。抽取調(diào)制稀薄階段的骨水泥與明膠海綿條混合浸潤(rùn)形成PMMA-GS 復(fù)合體。通過(guò)工作套筒將復(fù)合體從椎體前側(cè)到中后部依次填充到終板下方，可根據(jù)透視結(jié)果調(diào)整復(fù)合體填充的位置，重點(diǎn)填充部位為上終板、椎體骨皮質(zhì)斷裂處和裂隙腔內(nèi)，填充物用量以上終板下方及骨皮質(zhì)損傷處被復(fù)合體完全充填覆蓋為準(zhǔn)。復(fù)合體充填完畢后，透視監(jiān)控下進(jìn)行骨水泥注入強(qiáng)化，如發(fā)現(xiàn)有骨水泥滲漏跡象需要調(diào)整骨水泥注入位置，以減少滲漏的出現(xiàn)。

術(shù)后使用抗生素1 d，臥床1～3 d 后可輔助腰圍下床活動(dòng)，出院后規(guī)范進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療。

五、觀察指標(biāo)

收集并比較兩組病人術(shù)前、術(shù)后1 年疼痛視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分、Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）、傷椎高度比、手術(shù)時(shí)間以及骨水泥滲漏率。ODI指數(shù)以疼痛、生活自理、提物、行走、坐、站立、睡眠7 項(xiàng)實(shí)際得分總值/35×100%為準(zhǔn)；傷椎高度比以椎體壓縮最顯著處測(cè)量值/相鄰上下椎體同部位測(cè)量平均值×100%為準(zhǔn)；手術(shù)時(shí)間以局麻開(kāi)始后計(jì)算至骨水泥強(qiáng)化后拔出工作套筒為準(zhǔn)。骨水泥用量以實(shí)際進(jìn)入椎體內(nèi)用量為準(zhǔn)，包括復(fù)合體內(nèi)的骨水泥用量。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 16.0軟件（IBM公司，美國(guó)）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)行組間比較，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

77 例病人均順利完成手術(shù)，術(shù)中未出現(xiàn)肺栓塞、血?dú)庑?、肋骨骨折、脊髓神?jīng)、重要臟器損傷等并發(fā)癥。觀察組出現(xiàn)上終板骨水泥滲漏3例，1例合并椎體前緣骨水泥滲漏；對(duì)照組出現(xiàn)上終板骨水泥滲漏11 例，3 例合并椎體前緣骨水泥滲漏。隨訪6 個(gè)月～3年，平均1.7年（圖1）。

圖1 病人，女，76 歲，因腰部扭傷疼痛難忍6 天，診斷L1 椎 體OVCF 入 院，術(shù) 前VAS 評(píng)分9 分，行PVP 聯(lián)合PMMA-GS 復(fù)合體椎內(nèi)充填手 術(shù) 治 療，術(shù) 后3 d、1 年VAS 評(píng) 分 均 為2 分 a、b：MRI 和CT 示L1 椎 體OVCF伴有上下終板損傷破裂；c：PMMA-GS復(fù)合體備制；d：通過(guò)工作套筒將復(fù)合體填充于椎內(nèi)；e：復(fù)合體填充下終板破裂處；f：復(fù)合體填充上終板破裂處；g、h：復(fù)合體填充后PVP 骨水泥強(qiáng)化；i、j：術(shù)畢傷椎無(wú)骨水泥滲漏；k、l：術(shù)后1 年隨訪腰椎正側(cè)位X線片示傷椎無(wú)壓縮

觀察組與對(duì)照組的手術(shù)時(shí)間［（48.46±5.40）minvs.（47.11±6.23）min］、骨水泥用量［（3.94±0.34）mLvs.（4.03±0.36）mL］比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組的骨水泥滲漏率（3/39，7.69%）明顯低于對(duì)照組（11/38，28.95%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.845，P=0.019）。

兩組術(shù)后1年的VAS評(píng)分、ODI指數(shù)、傷椎高度比與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但兩組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）。

表2 兩組術(shù)前和術(shù)后1年VAS評(píng)分、ODI、傷椎高度比比較（±s）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05

組別觀察組對(duì)照組t（χ2）值P值例數(shù)39 38術(shù)后1年82.97±6.10*83.00±5.47*0.026 0.979--VAS評(píng)分（分）術(shù)前7.47±1.16 7.67±1.06 0.764 0.475術(shù)后1年1.38±0.85*1.29±0.73*-0.527 0.600 ODI指數(shù)（%）術(shù)前75.60±11.15 74.93±10.88-0.267 0.790術(shù)后1年17.95±6.97*18.36±7.14*0.254 0.800傷椎高度比（%）術(shù)前59.79±10.64 60.53±10.49 0.307 0.760

討 論

一、上終板損傷與骨水泥椎間隙滲漏的相關(guān)性

PVP 是治療OVCF 公認(rèn)有效的微創(chuàng)技術(shù)，而其最主要的手術(shù)并發(fā)癥是骨水泥滲漏，多數(shù)研究者認(rèn)同椎體存在累及皮質(zhì)骨折線及終板損傷是影響骨水泥滲漏的主要因素［3］。據(jù)Ortiz 等［4］通過(guò)一項(xiàng)OVCF病人MRI 影像學(xué)分析的研究表明，約68%病人伴有不同程度的上終板損傷，出現(xiàn)這一特征的主要原因是隨著椎體壓縮變扁，上終板出現(xiàn)下陷移位，終板下方骨小梁受到破壞而失去有效支撐作用，從而導(dǎo)致上終板軟骨及皮質(zhì)骨斷裂、缺損。Zhu等［5］研究證實(shí)OVCF 病人行PVP 治療椎間隙骨水泥滲漏率為28.2%，多因素回歸分析表明上終板損傷是椎間隙骨水泥滲漏的危險(xiǎn)因素。Kong 等［6］報(bào)道部分OVCF病人椎體存在真空裂隙征，因?qū)ι辖K板的支撐力有效性下降易出現(xiàn)應(yīng)力性損傷，此類型病人椎體成形后骨水泥滲漏率高達(dá)66.7%，并以椎間隙滲漏為主。然而，由于骨水泥椎間隙滲漏術(shù)后病人并沒(méi)有急性臨床癥狀出現(xiàn)，臨床醫(yī)師對(duì)這種類型骨水泥滲漏并不重視。據(jù)Lin 等［7］報(bào)道PVP 術(shù)后骨水泥椎間隙滲漏會(huì)顯著增加相鄰節(jié)段椎體出現(xiàn)再骨折風(fēng)險(xiǎn)，58%相鄰椎體會(huì)出現(xiàn)骨折，而無(wú)滲漏的相鄰椎體發(fā)生骨折的概率為12%。

二、預(yù)防骨水泥滲漏的對(duì)策

目前，椎體成形術(shù)以使用高黏度骨水泥、提高穿刺技術(shù)、分次推注骨水泥等為主要措施預(yù)防骨水泥滲漏［8］，可部分降低因技術(shù)因素導(dǎo)致的骨水泥滲漏。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外興起骨填充網(wǎng)袋椎體成形術(shù)治療OVCF 以及伴有上終板損傷的OVCF 病人［9-11］，預(yù)防骨水泥滲漏效果較好。但是，據(jù)國(guó)內(nèi)學(xué)者井萬(wàn)里等［12］研究報(bào)道，骨填充網(wǎng)袋椎體成形術(shù)治療周壁破損型胸腰椎壓縮性骨折，預(yù)后不良率為37%，骨水泥滲漏率為26%，持續(xù)中度以上的疼痛發(fā)生率為21%等，建議此項(xiàng)技術(shù)需要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，并重視可能出現(xiàn)的不良并發(fā)癥。骨填充網(wǎng)袋椎體成形術(shù)存在技術(shù)使用復(fù)雜、耗材成本過(guò)高的缺陷，難以在臨床上常規(guī)開(kāi)展。近幾年，國(guó)內(nèi)外均有研究報(bào)道明膠海綿顆粒可通過(guò)提高骨水泥黏稠度、減少流動(dòng)性、縮短凝固時(shí)間來(lái)降低滲漏的發(fā)生［13-14］。但是，明膠海綿填充到傷椎內(nèi)的位置無(wú)法通過(guò)X 線透視追蹤，影響了預(yù)防滲漏的精準(zhǔn)性和效果。

三、骨水泥明膠海綿復(fù)合體在PVP中的應(yīng)用

PVP 術(shù)中應(yīng)用明膠海綿可有效降低骨水泥滲漏，將骨水泥和明膠海綿相結(jié)合，制備成PMMA-GS復(fù)合體，解決了單純使用明膠海綿術(shù)中無(wú)法透視追蹤的問(wèn)題。筆者在對(duì)伴有上終板損傷OVCF病人進(jìn)行PVP 治療時(shí)，聯(lián)合PMMA-GS 復(fù)合體椎內(nèi)填充應(yīng)用，并與傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)PVP 治療方式進(jìn)行對(duì)比，兩種術(shù)式在止痛效果、ODI指數(shù)、傷椎高度比、手術(shù)時(shí)間、骨水泥用量方面的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但骨水泥滲漏率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖然椎內(nèi)PMMA-GS 復(fù)合體充填后仍有3 例出現(xiàn)上終板骨水泥滲漏，但較沒(méi)有用復(fù)合體病人滲漏的程度輕，出現(xiàn)骨水泥滲漏的原因分析與上終板骨折裂隙長(zhǎng)度和走向不一，導(dǎo)致復(fù)合體難以完全充填封堵骨折裂隙有關(guān)。

為提高靶向穿刺成功率，筆者通過(guò)改良的導(dǎo)引穿刺方法，當(dāng)穿刺針到達(dá)椎弓根1/2至2/3處后不再進(jìn)入，根據(jù)術(shù)中導(dǎo)引針與靶點(diǎn)位置的偏離，只需要將導(dǎo)引針退出，通過(guò)應(yīng)力改變穿刺針向頭、尾、內(nèi)、外傾斜方向即準(zhǔn)確完成穿刺；觀察組病人靶向穿刺是在椎體側(cè)位中上1/3 處并平行上終板進(jìn)行，與傳統(tǒng)技術(shù)相比，使用導(dǎo)引穿刺并未增加手術(shù)時(shí)間。PMMAGS復(fù)合體椎內(nèi)填充是在骨水泥稀薄期進(jìn)行，填充的時(shí)間與傳統(tǒng)方法等待骨水泥黏稠時(shí)間基本相等。因此，新技術(shù)的手術(shù)時(shí)間并未較傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)PVP 延長(zhǎng)，也不增加病人的痛苦。

此外，PMMA-GS復(fù)合體椎內(nèi)充填是否影響骨水泥強(qiáng)化后傷椎的機(jī)械強(qiáng)度，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)告較少?？琢恋龋?5］研究分析認(rèn)為，復(fù)合體椎內(nèi)充填不影響術(shù)中骨水泥的彌散，并能在一定程度上增加骨水泥的用量，認(rèn)為對(duì)強(qiáng)化后傷椎的機(jī)械強(qiáng)度不會(huì)造成影響。筆者認(rèn)為PMMA-GS 復(fù)合體椎內(nèi)填充降低PVP 術(shù)中骨水泥滲漏的作用：①術(shù)中透視可追蹤復(fù)合體的位置，能提高封堵骨缺損的精準(zhǔn)性；②可通過(guò)復(fù)合體中的骨水泥的彌散預(yù)判骨水泥滲漏，并起到骨水泥預(yù)先封堵骨缺損作用；③因椎體內(nèi)溫度的變化可加速?gòu)?fù)合體內(nèi)骨水泥的凝固，更有利于PVP術(shù)中限制骨水泥的流動(dòng)。

PMMA-GS 復(fù)合體在PVP 中應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①傷椎復(fù)位應(yīng)視術(shù)中復(fù)位效果具體情況而定，不要求完全恢復(fù)傷椎高度；②穿刺位置和角度應(yīng)在椎體側(cè)位中上1/3 處并平行上終板，避免與上終板成角和過(guò)于靠近上終板；③明膠海綿條備制時(shí)寬度要適宜；④PMMA-GS復(fù)合體填充時(shí)應(yīng)在骨水泥稀薄期進(jìn)行，通過(guò)工作套筒從椎體前到中后部依次填充到終板下方，確保骨皮質(zhì)損傷處被復(fù)合體完全填充；⑤合并裂隙征的病人應(yīng)通過(guò)靶向穿刺將復(fù)合體填充在裂隙腔及骨缺損處；⑥PVP 時(shí)如果發(fā)現(xiàn)骨水泥過(guò)于局限于椎體上部，應(yīng)改變穿刺針角度在椎體中下部注入少量骨水泥，起到“頂天立地”作用。

四、復(fù)位及術(shù)式選擇

如何解決OVCF傷椎復(fù)位問(wèn)題，筆者曾提出“V”型腰橋傷椎體位復(fù)位技術(shù)方法［16］，通過(guò)手術(shù)床腰橋反向凹下呈“V”字型，使病人脊柱成過(guò)伸體位，促進(jìn)傷椎高度的恢復(fù)，臨床應(yīng)用效果比較滿意。此外，雖然椎體后凸成形術(shù)（PKP）在椎體前緣高度恢復(fù)和減少骨水泥滲漏上較PVP術(shù)式有諸多優(yōu)點(diǎn)［17］，但筆者主張以PVP 術(shù)式為首選，可縮短手術(shù)時(shí)間，降低病人醫(yī)療費(fèi)用，也可減少PKP球囊擴(kuò)張時(shí)上終板出現(xiàn)過(guò)度撐開(kāi)造成原有的缺損增大或形成新的裂隙，反而更易出現(xiàn)骨水泥滲漏并發(fā)癥，同時(shí)也有利于降低相鄰椎體骨折發(fā)生率。