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      折彎反向?qū)п樇夹g(shù)在經(jīng)皮逆行恥骨上支螺釘治療骨盆前環(huán)損傷中的應(yīng)用研究

      2023-06-17 07:46:28李尚志鮑飛龍亢世杰黃東生江濤趙廣會(huì)呂夫新胡義明劉濤
      骨科 2023年3期
      關(guān)鍵詞:導(dǎo)針恥骨骨盆

      李尚志 鮑飛龍 亢世杰 黃東生 江濤 趙廣會(huì) 呂夫新 胡義明 劉濤

      隨著人口老齡化,老年骨盆損傷發(fā)病率持續(xù)上升。越來越多的研究認(rèn)為,老年骨盆損傷應(yīng)該早期手術(shù),特別是對(duì)于那些無移位或輕微移位的病人,手術(shù)指征有所放寬,從而減少長(zhǎng)期臥床引起的高并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率[1-4]。

      恥骨上支是骨盆前環(huán)重要組成部分,骨折后影響骨盆的穩(wěn)定性,疼痛也會(huì)導(dǎo)致活動(dòng)能力下降或臥床。切開復(fù)位可以獲得滿意的復(fù)位和固定,但創(chuàng)傷大、出血多、并發(fā)癥多,限制了其在老年人群中的應(yīng)用。自從1995 年Routt 等[5]介紹了經(jīng)皮微創(chuàng)逆行恥骨上支螺釘內(nèi)固定治療恥骨上支/髖臼前柱骨折以來,因其良好的力學(xué)穩(wěn)定性、創(chuàng)傷小、出血少、失效率低、恢復(fù)快等特點(diǎn),得到了迅速地普及應(yīng)用[6-9]。

      經(jīng)皮微創(chuàng)逆行恥骨支螺釘內(nèi)固定技術(shù)含量高,需要一定的學(xué)習(xí)曲線。在某些情況下,比如肥胖病人、髓腔狹窄、骨折移位、入點(diǎn)選擇不當(dāng)?shù)龋瑢?dǎo)針和螺釘置入困難,尤其是在接近外側(cè)髖臼區(qū)域,導(dǎo)針很容易進(jìn)入關(guān)節(jié),需要反復(fù)調(diào)整,增加了創(chuàng)傷和并發(fā)癥發(fā)生率[10-11]。為了克服這些困難,學(xué)者們作了各種嘗試,借用特制的工具,取得了一定的成功[12-13]。我們提供一種新型簡(jiǎn)易的方法,無需使用特殊工具,單純折彎導(dǎo)針鈍頭,逆行通過髓腔狹窄或關(guān)節(jié)處,臨床應(yīng)用得到了驗(yàn)證。本研究回顧性分析2020 年6 月至2022 年6 月我院收治的骨盆損傷的病人資料,以探討折彎反向?qū)п樇夹g(shù)在經(jīng)皮逆行恥骨上支螺釘置入的操作可行性、安全精準(zhǔn)性,供臨床參考。

      資料與方法

      一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

      納入標(biāo)準(zhǔn):①累及恥骨上支的新鮮骨折;②閉合性骨折;③骨發(fā)育正常且成熟;④隨訪資料完整。

      排除標(biāo)準(zhǔn):①先天或后天因素導(dǎo)致恥骨支結(jié)構(gòu)異常;②病理性骨折;③開放性骨折或軟組織條件差;④陳舊性骨折;⑤年齡小于18歲者。

      二、一般資料

      本研究共納入13 例病人,男9 例,女4 例;年齡為31~76 歲,平均50.7 歲;單純恥骨上支骨折2 例,合并同側(cè)髖臼骨折3例,合并同側(cè)髂骨骨折2例,合并同側(cè)骶骨骨折3例,合并同側(cè)骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位1例,合并雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位1例,合并有同側(cè)股骨大粗隆骨折1 例,14 處恥骨上支骨折中NakataniⅠ區(qū)3 例、Ⅱ區(qū)9 例、Ⅲ區(qū)2 例。術(shù)前體格檢查均未見神經(jīng)、血管損傷。所有病人恥骨上支骨折均采用此改良技術(shù)置入髓內(nèi)螺釘固定,11例合并其他部位骨折脫位的固定方式包括骶髂螺釘、空心螺釘。

      本研究獲山東大學(xué)齊魯醫(yī)院(青島)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有病人均簽署知情同意書。

      三、治療方法

      術(shù)前均行骨盆正位、入口位、出口位X 線檢查,CT平掃加三維重建,明確診斷及骨折類型。

      全身麻醉后,病人仰臥于可透視的骨科手術(shù)床,腰臀部墊高,預(yù)透視入口位、出口位和出口閉孔位[5,12],標(biāo)記透視機(jī)擺放位置。消毒鋪單后,通過牽引、經(jīng)皮克氏針或骨膜剝離子撬撥等操作對(duì)恥骨上支骨折進(jìn)行復(fù)位。

      手術(shù)醫(yī)師在對(duì)側(cè)恥骨結(jié)節(jié)尾側(cè)的陰莖根部或陰阜的稍偏外側(cè)作一個(gè)長(zhǎng)約1 cm的縱行切口,止血鉗鈍性分離至骨皮質(zhì),置入克氏針套筒,用1枚2.4 mm導(dǎo)針輕刺入骨皮質(zhì),骨盆入口位上確認(rèn)前環(huán)解剖和入點(diǎn)位于恥骨體內(nèi)側(cè)緣骨皮質(zhì)的前端(圖1 a),骨盆出口位上針尖位于恥骨結(jié)節(jié)下方、恥骨聯(lián)合外側(cè),正對(duì)恥骨上支髓腔(圖1 b)。輕輕錘擊,導(dǎo)針沿髓腔進(jìn)入到骨折斷端處或者髖關(guān)節(jié)處停下,判斷導(dǎo)針是否在正確位置以及能否順利通過髓腔(圖1 c、d),在出口閉孔位上可以預(yù)判導(dǎo)針方向會(huì)緊貼或進(jìn)入關(guān)節(jié),需要調(diào)整,繼續(xù)錘擊導(dǎo)針進(jìn)入會(huì)出現(xiàn)圖1 e(另外一位病人)的情況??招你@開口后,撤出導(dǎo)針,在距離鈍頭末端約1.5 cm處折彎約15°~20°,鈍頭在前重新沿開口置入導(dǎo)針至斷端或關(guān)節(jié)處(圖1 f),旋轉(zhuǎn)導(dǎo)針至其尖部遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)或指向?qū)?cè)髓腔合適的位置(圖1 g),然后輕輕錘擊導(dǎo)針進(jìn)入近骨折端,“C”型臂X線機(jī)透視證實(shí)位置良好后(圖1 h),繼續(xù)錘擊至髂骨外板(圖1 i),沿導(dǎo)針測(cè)深、鉆孔后置入合適長(zhǎng)度的6.5 mm 空心釘(圖1 j)。再次透視確認(rèn)骨折復(fù)位及螺釘位置滿意后沖洗縫合切口,手術(shù)結(jié)束。

      四、術(shù)后處理

      術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素24 h,術(shù)后第12小時(shí)開始口服利伐沙班預(yù)防深靜脈血栓。術(shù)后第1天適當(dāng)坐起,后根據(jù)復(fù)查情況逐漸增加下肢負(fù)重,至術(shù)后3個(gè)月左右復(fù)查根據(jù)骨折愈合情況可完全負(fù)重。

      術(shù)后對(duì)患側(cè)下肢行體格檢查以排除神經(jīng)血管損傷,常規(guī)拍攝骨盆正位、入口位、出口位X 線片和骨盆CT加三維重建,根據(jù)Matta評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)確評(píng)估骨折位置及螺釘髓內(nèi)位置。出院后定期門診(術(shù)后1 個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年)復(fù)查內(nèi)固定位置、骨折愈合及功能恢復(fù)情況。末次隨訪時(shí)采用Majeed 評(píng)分[14]評(píng)價(jià)骨盆骨折術(shù)后功能恢復(fù)情況,包括行走、疼痛、工作、坐立及性生活5 方面,共100 分,優(yōu):85~100 分,良:70~84分,可:55~69分,差:<55分。

      結(jié) 果

      使用折彎反向?qū)п樇夹g(shù)共為13 例病人置入14枚恥骨上支髓內(nèi)螺釘,從透視定位開始至最終螺釘位置滿意,“C”型臂X 線機(jī)透視次數(shù)為28~49 次,平均37 次。術(shù)后無血管、神經(jīng)或泌尿生殖系統(tǒng)損傷。術(shù)后影像學(xué)檢查顯示14枚螺釘完全位于骨內(nèi)。14處骨折術(shù)后復(fù)位質(zhì)量根據(jù)Matta評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定:優(yōu)11例,良3例,優(yōu)良率100%。兩周后切口均愈合良好拆線。13例病人均獲6~20個(gè)月隨訪,平均10個(gè)月,均于術(shù)后3個(gè)月左右復(fù)查時(shí)骨折愈合。13例病人末次隨訪時(shí)Majeed評(píng)分:優(yōu)10例,良3例。

      典型病例見圖2。

      圖2 病人,女,53歲,車禍傷,左側(cè)恥骨上支合并后環(huán)骶骨Ⅰ區(qū)骨折,疼痛明顯 a~c:X線片可見恥骨上支髓腔較窄;d:冠狀位CT顯示左側(cè)恥骨上支骨折,無移位,髓腔狹窄;e:CT顯示骨盆前后環(huán)均有骨折,前環(huán)骨折位于Ⅱ區(qū);f~h:X線片顯示螺釘位置良好;i、j:冠狀位及三維CT證實(shí)螺釘在恥骨上支髓腔內(nèi)位置良好;k、l:術(shù)后10個(gè)月復(fù)查見骨折愈合,螺釘位置良好;m:術(shù)后10個(gè)月復(fù)查無疼痛,功能良好

      討 論

      骨盆骨折可由高能量和低能量創(chuàng)傷引起,總死亡率為8%~14%,嚴(yán)重骨盆骨折的死亡率為17%~28%[15]。骨盆前環(huán)對(duì)骨盆穩(wěn)定性很重要,當(dāng)骨盆前環(huán)斷裂時(shí),穩(wěn)定性至少會(huì)降低30%。如果骨盆后環(huán)也斷裂,穩(wěn)定性可能會(huì)降低70%~100%。通過臥床非手術(shù)治療出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥高[16],進(jìn)而一年死亡率為21%~25%[17]。因此傷后早日接受手術(shù)治療,減少臥床時(shí)間,降低死亡率尤其重要。微創(chuàng)的經(jīng)皮逆行恥骨上支髓內(nèi)螺釘置入技術(shù)因與傳統(tǒng)的切開復(fù)位鋼板固定有相似的生物學(xué)性能[18],且術(shù)中出血少,損傷周圍血管神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)更低[19],得到廣泛的應(yīng)用。

      自從Routt 教授在1995 年首次報(bào)道此技術(shù)以來[5],后逐漸被骨科醫(yī)師進(jìn)行應(yīng)用和改良。然而由于恥骨上支變異的尺寸和曲率,髓內(nèi)螺釘?shù)倪M(jìn)釘通道是內(nèi)緣前端的一個(gè)狹長(zhǎng)地帶,加之恥骨聯(lián)合和對(duì)側(cè)恥骨體的阻擋,導(dǎo)針容易滑移,逆行恥骨上支髓內(nèi)螺釘?shù)闹萌胗幸欢y度。在將導(dǎo)針打入前就需要提前預(yù)估恥骨體的傾斜度,邊觸診邊透視下插入,避免方向不當(dāng)損傷膀胱或者尿道。蔡鴻敏等[20]介紹了一種行恥骨上支或髖臼前柱髓內(nèi)螺釘置入技術(shù),通過術(shù)中調(diào)整“C”型臂X線機(jī)獲取標(biāo)準(zhǔn)恥骨體入口位像后,對(duì)其整體形態(tài)特征進(jìn)行觀察了解,從而使髓內(nèi)置釘更加安全精準(zhǔn),減少了手術(shù)用時(shí)。Wang等[13]發(fā)明了一種空心開路器,不僅可用于復(fù)位明顯移位的骨折,而且其為鈍頭的特點(diǎn)可減少穿出骨皮質(zhì)風(fēng)險(xiǎn),損傷周圍血管神經(jīng)風(fēng)險(xiǎn)更低。而隨著計(jì)算機(jī)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用,雖然有大量的3D打印技術(shù)及計(jì)算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)[21-22]應(yīng)用在恥骨上支髓內(nèi)螺釘?shù)闹萌腩I(lǐng)域,提高了置釘?shù)陌踩?,但因?yàn)橘M(fèi)用昂貴無法普及。

      臨床中碰到髓腔狹窄、解剖變異、病人肥胖時(shí),難以正確置入導(dǎo)針,不得不選擇創(chuàng)傷更大的切開復(fù)位內(nèi)固定。為此,很多學(xué)者做了探索和改良。Mosheiff 等[12]應(yīng)用空心釘和改錐來調(diào)整方向,比細(xì)軟的導(dǎo)針更易成功,Weatherby等[23]采用逆行-順行-再逆行的辦法在困難髓腔中取得了很好的結(jié)果。Wang 等[13]應(yīng)用脊柱外科常用的空心開路器在恥骨上支復(fù)位和導(dǎo)針置入過程中,提高了成功率。我們采用了一種價(jià)格低廉、操作簡(jiǎn)單可重復(fù)性好的手術(shù)技術(shù):①導(dǎo)針本身折彎,不需要特殊工具;②空心鉆先開口,導(dǎo)針在入點(diǎn)處有更大調(diào)整方向的空間;③鈍頭導(dǎo)針在前,沿髓腔輕輕錘擊通過,與彎曲尖頭導(dǎo)針技術(shù)[24]相比不容易穿出皮質(zhì)或進(jìn)入關(guān)節(jié),此技術(shù)理念與Tosounidis等[25]的類似;④15°~20°的角度調(diào)整,既避免進(jìn)入關(guān)節(jié),也能找到對(duì)側(cè)合適位置的髓腔。我們初步應(yīng)用14枚螺釘均獲得了成功,透視時(shí)間和手術(shù)時(shí)間同其他學(xué)者[5,8,20]相仿,若是考慮到這些病例是困難髓腔或病人的情況下,本技術(shù)優(yōu)點(diǎn)明確。

      本研究具有一些局限性。一是回顧性研究設(shè)計(jì),數(shù)據(jù)不完整,隨訪時(shí)間不穩(wěn)定。特別是在老年人中,由于行動(dòng)不便,定期隨訪很困難。二是本研究?jī)H關(guān)注骨盆損傷病人逆行恥骨上支通道螺釘?shù)目尚行浴⒉l(fā)癥及結(jié)局,而進(jìn)一步的回顧性研究將側(cè)重于避免并發(fā)癥的研究。三是我們隨訪的病例數(shù)少,且病例大多合并骨盆其他部位的損傷,低能量的單純恥骨上支骨折病例較少,在某些觀察指標(biāo)方面缺乏足夠的可信度,仍需要進(jìn)一步的隨機(jī)對(duì)照研究。

      綜上所述,我們采用的折彎鈍頭導(dǎo)針經(jīng)皮逆行恥骨上支通道螺釘置入技術(shù)是治療骨盆前環(huán)損傷的安全方法,且置釘精準(zhǔn),可減少術(shù)中透視次數(shù),進(jìn)而減少手術(shù)時(shí)間,值得臨床借鑒和推廣。

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