超聲引導(dǎo)下橈動脈穿刺置管術(shù)臨床應(yīng)用研究進展

鐘玉婷，梁偉東，陳麗

（1.贛南醫(yī)學(xué)院第一臨床醫(yī)學(xué)院；2.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉手術(shù)中心，江西 贛州 341000）

隨著臨床麻醉的迅速發(fā)展，通過動脈穿刺進行術(shù)中有創(chuàng)血壓監(jiān)測在臨床實際工作中發(fā)揮了巨大作用。傳統(tǒng)的盲探法橈動脈穿刺置管主要依賴解剖標志和觸診橈動脈搏動，反復(fù)穿刺可引起動脈痙攣、穿刺部位血腫，從而導(dǎo)致重復(fù)穿刺置管困難［1-2］。且傳統(tǒng)的盲探法橈動脈穿刺置管對麻醉醫(yī)師的操作熟練程度和臨床經(jīng)驗都有很高要求。近年來隨著超聲技術(shù)在臨床上的推廣和應(yīng)用，使動脈穿刺實現(xiàn)了可視化［3］。在臨床工作中，超聲引導(dǎo)下的動脈穿刺對于大部分麻醉醫(yī)師來說可能存在困難，原因可能是由于穿刺者的熟練程度不足或穿刺方法不對。本文圍繞超聲引導(dǎo)下橈動脈穿刺的不同方式、穿刺置管時間、成功率、并發(fā)癥發(fā)生情況的進展進行綜述。

1 橈動脈穿刺置管術(shù)的臨床意義

首先，直接的有創(chuàng)血壓監(jiān)測能準確、快速、連續(xù)地反映危重患者的血壓變化。其次，采用有創(chuàng)動脈波形計算的每搏量變異率（Stroke volume variation，SVV）和脈搏壓變異度（Pulse pressure variation，PPV）為液體容量的主要檢測目標［4-5］。SVV、PPV有助于評價患者的液體容量狀況，同時也有助于反映液體處理方式是否合理，常成為目標導(dǎo)向液體治療計劃（Goal directed fluid therapy，GDFT）的主要參考目標［6］。最后，對橈動脈穿刺置管行有創(chuàng)血壓監(jiān)測，對具有嚴重四肢水腫、病態(tài)肥胖、全身大面積灼傷、休克患者，以及不能進行無創(chuàng)袖帶監(jiān)測血壓的患者顯得尤為重要。ICU患者常需頻繁進行血氣分析［7］，而重復(fù)的皮膚穿刺血液采樣不但會對患者的身體產(chǎn)生嚴重影響，同時還會增加患者的心理恐懼，而橈動脈穿刺置管可以很好地克服上述困難。

2 傳統(tǒng)橈動脈穿刺置管術(shù)的優(yōu)點和缺點

臨床常采用的動脈置管部位包括橈動脈、尺動脈、肱動脈、股動脈和足背動脈等［8］。橈動脈是最常用的動脈穿刺置管部位，由于它位置較表淺，且橈動脈有側(cè)支循環(huán)，缺血并發(fā)癥發(fā)生率低［9-10］。在進行反復(fù)穿刺置管前，應(yīng)當首先按照常規(guī)通過Allen實驗或改良Allen實驗評估尺動脈側(cè)支循環(huán)情況。傳統(tǒng)上，橈動脈穿刺時的置管方式是依靠解剖學(xué)知識和脈搏的觸診，該方法簡單易行，不需要其他設(shè)備。不過，在超過30%的病例中，用解剖標記可能無法定位橈動脈［11］。尤其是對于小兒及伴有低血壓、水腫和肥胖癥的患者［12-13］，傳統(tǒng)的觸診技術(shù)常需反復(fù)穿刺。隨著穿刺置管失敗次數(shù)的增多，血管痙攣或皮下血腫導(dǎo)致脈搏逐漸變?nèi)跎踔料?，進而增加下一次穿刺置管難度。同時多次穿刺也會耗費巨大的穿刺耗材，增加了醫(yī)院成本和患者的經(jīng)濟負擔。

3 超聲引導(dǎo)下橈動脈穿刺置管術(shù)的優(yōu)點和缺點

NAGABHUSHAN S等［14］1976年首次報道超聲引導(dǎo)在動脈置管中的應(yīng)用以來，超聲引導(dǎo)越來越多地用于動脈穿刺置管。超聲引導(dǎo)對于血管穿刺是有利的，它比傳統(tǒng)方法更安全有效［15］。SHIVER S等［16］對超聲引導(dǎo)與傳統(tǒng)觸診橈動脈穿刺置管的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)觸診組比較，超聲引導(dǎo)組穿刺置管時間更短，嘗試放置的次數(shù)更少。使用超聲引導(dǎo)可降低血栓形成風險，可減少穿刺置管次數(shù)，從而提高穿刺置管成功率［17］。超聲檢查可從兩種位置觀察血管成像：⑴在短軸平面外；⑵在長軸平面內(nèi)。在短軸平面外視圖中，圖像平面垂直于血管和針的軌跡，而在長軸平面內(nèi)視圖中，圖像平面則和血管的軌跡平行，顯示出前進針的軸和尖端［18］。短軸平面外視圖的優(yōu)點是更好地可視化周圍的結(jié)構(gòu)，且更容易成像。長軸平面內(nèi)切面能更好地顯示整個針的置入過程和深度，從而避免將針置入血管之外［19］。超聲的可視化可減少血管損傷和并發(fā)癥發(fā)生率，同時因其實時引導(dǎo)也可減少對穿刺潛在結(jié)構(gòu)（如神經(jīng)、韌帶和肌腱）損壞的可能性。表1概括了超聲的優(yōu)點和缺點。

表1 超聲引導(dǎo)下橈動脈穿刺置管術(shù)的優(yōu)點和缺點

4 超聲引導(dǎo)下橈動脈穿刺置管術(shù)的幾種方式

超聲引導(dǎo)下橈動脈穿刺置管方法主要有短軸平面外法和長軸平面內(nèi)法，另外還有由此兩種方式延伸出的其他方式。

4.1 短軸平面外法 先由超聲定位橈動脈短軸，然后根據(jù)超聲圖像以30°～45°進針并引導(dǎo)穿刺針（圖1）。超聲探頭橫向定位于血管，血管呈圓形無回聲結(jié)構(gòu)。當針垂直于超聲探頭置入時，針圖像在屏幕上顯示為血管管腔內(nèi)的一個點。在橫斷面區(qū)，靜脈、神經(jīng)、骨骼等鄰近結(jié)構(gòu)容易顯示。

圖1 短軸平面外法

4.2 長軸平面內(nèi)法 先由超聲定位橈動脈短軸，獲取動脈的橫截面圖像，移動到顯示屏中央，再將探頭旋轉(zhuǎn)90°便可找到它的縱向圖像，圖像平面與血管的軌跡平行，顯示出前進針的軸和尖端。利用彩色多普勒可看到通暢的血流信號。當操作者經(jīng)驗不足時，從顯示屏上可以看見穿刺針已經(jīng)進入了血管，但并沒有回血。這時需先撤回穿刺針至皮下，然后再重新進行定位探頭和進針點，使探頭所放置的部位和進針點都在血管直徑徑線的正上方，之后再進行重新穿刺置管（圖2）。

圖2 長軸平面內(nèi)法

BERK D等［17］評估了長軸平面內(nèi)入路和短軸平面外入路的不同，認為長軸平面內(nèi)入路首次置管成功率高于短軸平面外入路，長軸平面內(nèi)組置管時間短于短軸平面外組。長軸平面入路有助于提高動脈置管的安全性和有效性，并降低合并癥的發(fā)生率。QUAN Z F等［20］在對全身麻醉的成年患者研究中，使用改進的超聲探頭比較平面內(nèi)和平面外橈動脈穿刺置管，結(jié)果顯示，平面外超聲引導(dǎo)組首次穿刺置管成功率高于平面內(nèi)組。對于橈動脈置管，短軸平面外置管技術(shù)和長軸平面內(nèi)置管技術(shù)哪個更好仍存在爭議［17］。從技術(shù)上講，操作者的經(jīng)驗在使用超聲引導(dǎo)進行橈動脈置管時起重要作用。當受訓(xùn)者具備一般經(jīng)驗、技能和靈巧性時，超聲引導(dǎo)的穿刺置管率更高［19］。短軸法和長軸法各有優(yōu)勢，操作者應(yīng)當選擇自己最熟悉的方式進行穿刺。

4.3 斜向法 ABDALLA U E等［21］在一次隨機對比研究中，定義了一種新的平面外方法——“斜向法”，這個方法就是在橫向放置超聲探針的基礎(chǔ)上將探頭順時針旋轉(zhuǎn)大約30°～60°，從而使動脈視野面積最大化。長軸平面內(nèi)引導(dǎo)可實時指示穿刺針與血管縱軸的交叉關(guān)系，同時也能明確指示針尖走行方向及減少對血管破壞［22］。不過亦有學(xué)者認為，平面外引導(dǎo)可得到血管的橫切面圖，更能直觀判斷反復(fù)穿刺后進針方向及與血管腔內(nèi)的距離［23-24］。斜向法意在將傳統(tǒng)短軸平面外法的血管鄰近結(jié)構(gòu)可視化范圍進行拓展，并與傳統(tǒng)長軸平面內(nèi)法針尖可視化方面的優(yōu)點結(jié)合起來。

ZENG C K等［25］采用超聲引導(dǎo)橈動脈插管的傾斜法（OA-IP）與長軸平面內(nèi)方法（LA-IP）進行比較。OA-IP首次嘗試成功率高于LA-IP，OA-IP插管時間短于LA-IP，OA-IP總手術(shù)時間短于LA-IP。與LA-IP相比，OA-IP嘗試次數(shù)和穿刺數(shù)較低。該研究5例LA-IP患者中發(fā)現(xiàn)血管痙攣或血腫，而在OA-IP患者中未發(fā)現(xiàn)血管痙攣或血腫。

4.4 動態(tài)針尖定位法 GOH G等［26］采用動態(tài)針尖定位法（Dynamic needle tip positioning，DNTP）進行了橈血管皮下穿刺置管，這是一個經(jīng)過改良的平面外法。當選擇DNTP方法時，首先找到橈動脈的短軸圖像，接著將穿刺針頭以30°～40°的角度穿透皮下入針，直至再次在超聲圖像上發(fā)現(xiàn)高亮度回聲的針尖。將超聲探針沿著患者手腕向近端移動，并遠離針尖的進針點，直至針尖在超聲圖像中全部消失。再繼續(xù)穿刺進針，直至在超聲屏幕圖像上再次看到針尖為止。重復(fù)此步驟多次，直到再次在橈動脈管腔中看到針尖為止。這時降低進針夾角，并以同樣的步驟繼續(xù)進針，使針尖一直保持在動脈管腔的正中央。直至針尖和導(dǎo)管都逐步進入血管腔內(nèi)至少1 cm，再進行置管。BAI B等［27］在超聲引導(dǎo)下成人橈動脈插管針尖動態(tài)定位（DNTP）與角度-距離技術(shù)（AD）的比較中指出DNTP組動脈穿刺置管時間顯著長于AD組，但DNTP組后壁穿刺率低于AD組。表明DNTP法減少了靶動脈后壁穿刺的發(fā)生率，但所需時間較長。NAM K等［28］一項在心臟手術(shù)患者中使用動態(tài)針尖定位（DNTP）與傳統(tǒng)長軸平面內(nèi)技術(shù)（LAX-IP）的超聲引導(dǎo)橈動脈插管的隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)，DNTP組首次插管成功率高于LAXIP組；DNTP組總手術(shù)時間短于LAX-IP組；在插管期間，DNTP組發(fā)生血管痙攣的概率低于LAX-IP組。表明與傳統(tǒng)的LAX-IP技術(shù)相比，DNTP技術(shù)的橈動脈穿刺置管首次嘗試成功率更高，DNTP需要的置管時間明顯減少，并發(fā)癥更少。

4.5 顯影線法 QUAN Z F等［29］在平面外法的基礎(chǔ)上通過給探頭固定顯影線進行改良，即“顯影線”（Developingline，DL）法。在超聲探頭長軸方向中點垂直于長軸方向系上一根顯影線，并垂直于長軸作為引導(dǎo)，這條線在超聲視圖上形成了一個可見的標記，并提高了針頭放置的準確性。穿刺開始時，通過調(diào)整超聲探頭，使顯影線對準搏動的橈動脈。將動脈插管針放置在顯影線的接觸點上，操作者左手將超聲探頭沿橈動脈向心方向移動3～4 mm，確定顯影線與皮膚的第二接觸點。根據(jù)超聲圖像，針從第一接觸點到第二接觸點下方以30°～45°的角度向下刺入皮膚。通過血液回流確認進入動脈，然后將針的角度降低到15°，將針再向近端推2～3 mm。拔掉針芯，將導(dǎo)管置入橈動脈。與傳統(tǒng)的平面外技術(shù)相比，顯影線法能更好地定位橈動脈，從而提高一次置管成功率。

4.6 生理鹽水法 NAKAYAMA Y等［30］引進了超聲引導(dǎo)下小兒橈動脈置管的新方法。研究顯示，血管深度＜2 mm時一次置管成功率明顯低于血管深度為2～4 mm時。皮下注射生理鹽水，能使血管深度由＜2 mm增加至2～4 mm，從而提高一次置管成功率。結(jié)果表明，在超聲引導(dǎo)下的小兒橈動脈置管于皮下2～4 mm時最快、最可靠。對皮下＜2 mm的動脈血管，通過皮下注射生理鹽水將深度增加至2～4 mm，可提高置管成功率。

4.7 靜態(tài)技術(shù) 先用超聲識別血管，再通過無菌標簽在血管路徑的皮膚上作一個標記，移開超聲設(shè)備，根據(jù)標記進行穿刺（圖3）。這項技術(shù)或許合理，但忽略了超聲實時引導(dǎo)的優(yōu)勢。這種技術(shù)在頸內(nèi)靜脈穿刺置管中的有效性，已被證明不如實時二維超聲引導(dǎo)［12］。

圖3 靜態(tài)技術(shù)

4.8 改良平面內(nèi)法 WANG J等［31］通過改良長軸平面內(nèi)超聲技術(shù)（Modified long-axis in-plane ultrasound technique，M-LAINUT）進行研究。超聲探頭在獲得橈動脈的橫斷面圖像之后，再將超聲探頭旋轉(zhuǎn)大約90°得到長軸動脈圖像，且超聲平面需與血管長軸平行。由傳統(tǒng)超聲成像模式逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)椴噬嗥绽漳Ｊ?，可以得到動脈血流信號。當探頭平行于血管長軸并慢慢滑動時，動脈信號更加豐富。將針尖置于探頭中心線與皮下的相接觸處點上，以15°～40°的角度穿刺至皮下。在置管過程中，針頭方向應(yīng)始終與探頭中心線對準。超聲信號束的厚度一般為1～2 mm，因此得到長軸視圖信息的過程可能具有挑戰(zhàn)性。在獲得動脈的短軸圖像信息后，超聲信號探針旋轉(zhuǎn)大約90°，使動脈圖像始終維持在超聲波屏幕的正中心，這樣有助于判斷并得到橈動脈的長軸方向信息圖像［20］。彩色多普勒模式能夠更高效地捕捉到橈動脈的血流信息，因此臨床醫(yī)師能夠利用分析血液信號強度以及動脈管徑大小調(diào)節(jié)超聲平面，使之與血管長軸充分對齊。與傳統(tǒng)觸診術(shù)比較，該方式可提高動脈穿刺置管成功率，降低嘗試次數(shù)，減少總成功穿刺置管時間，對于缺乏超聲經(jīng)驗的年輕麻醉醫(yī)師，M-LAINUT可顯著提高總成功率，對有經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師來說，使用M-LAINUT可提高首次嘗試成功率［31］。

5 小結(jié)與展望

超聲作為一種可視化工具，能提高橈動脈穿刺置管的成功率，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。對于超聲引導(dǎo)橈動脈穿刺技術(shù)的初學(xué)者，需定期進行培訓(xùn)，強化超聲理論知識，提高實際操作能力，掌握各種穿刺方法，綜合各種方法的優(yōu)點，最大限度發(fā)揮超聲引導(dǎo)動脈穿刺的優(yōu)勢，為臨床帶來益處。